Resumen

En la guía paso a paso de la blefaroplastía con láser, la primera pregunta que se plantea es, ¿por qué usar el láser?

El láser entrega una oportunidad singular de hacer una cirugía elegante y precisa. Da una oportunidad incomparable de apreciar muy claramente la anatomía. Las disecciones son hermosas, además de proporcionar una excelente hemostasia. El tiempo operatorio es bastante corto y la recuperación del paciente, muy rápida. Es, también, una excelente herramienta de marketing. En los Estados Unidos, los pacientes exigen la tecnología de punta en procedimientos quirúrgicos, por lo que, si se desea ser un médico de avanzada y satisfacer las expectativas de los pacientes, es necesario considerar la incorporación de estas tecnologías en el arsenal terapéutico.

El láser CO2 se puede usar de dos maneras: como herramienta de corte o como instrumento de vaporización. Cuando se usa en onda continua, como herramienta de corte, da una excelente hemostasia. Produce un intenso daño térmico, por lo que se puede usar tanto para corte como para coagulación.

El láser fue desarrollado en 1964 por Patel. La longitud de la onda luminosa es de 10.600 nm. El agua es el objetivo cromóforo, es decir, el agua absorbe la energía de la luz. Tanto el agua intra como extracelular se vaporiza. Sin embargo, hay una dispersión de la energía térmica hacia el tejido circundante, el cual se quema, creando una zona de tejido desvitalizado. Los vasos hasta de medio milímetro de diámetro se cauterizan al cortarlos. Esto significa que aquellos de más de medio milímetro van a sangrar, al no ser cauterizados con el corte del láser.

También se puede utilizar el láser para resurfacing. En este caso, el agua se vaporiza en la piel, que es la capa objetivo. Esto exige una “fluencia” (energía liberada por área de tejido) de 4,5 a 5 joules por centímetro cuadrado. La vaporización debe producirse en un tiempo menor que el tiempo de relajación térmica del tejido, para evitar la liberación excesiva de calor y la necrosis térmica. El tiempo de relajación térmica de la piel es de 800 microsegundos. Cuando el láser se usa en modalidad de superpulsos la energía térmica liberada es más baja. Por eso, esta modalidad se usa para la incisión cosmética y para la ablación luminosa, ya que el área de necrosis térmica es muy pequeña.

La blefaroplastía con láser CO2 fue descrita por Sterling Baker en 1984. La blefaroplastía es una intervención muy antigua. Hay grabados en madera del siglo XVI que muestran cómo, en aquella época, simplemente se apretaba la piel con pinzas para necrosarla y se esperaba que cayera.

Las ventajas del láser son varias: el sangrado intraoperatorio es escaso; las incisiones son muy limpias: se puede realizar prácticamente cualquier cirugía sobre tejidos blandos con gran precisión. Potencialmente, en el postoperatorio hay menos inflamación y menos equimosis, por lo que es una forma espléndida de marketing.

La verdad es que el cirujano, y no el instrumento, es el responsable de la cirugía. Se puede realizar una blefaroplastía perfecta con bisturí, con tijeras o con láser. Hay muchas técnicas para disminuir el sangrado que se pueden incorporar en el arsenal quirúrgico, tanto con láser como con el instrumental convencional. Lo que permite el láser es realizar con rapidez una cirugía muy precisa y sin sangramiento. Es un elemento de marketing, porque la comunidad está muy interesada y entusiasmada con esta técnica, que constituye una novedad.

El inconveniente del láser es el costo de la máquina. Los valores oscilan entre US $37.000, los más baratos, hasta US $150.000. Es demasiado dinero para hacer mejor una operación que se puede realizar muy bien con una tijera, aunque el operar con láser sea una maravilla.
Sin embargo, el resurfacing no se puede hacer sin el láser. Es en el resurfacing donde el láser es único y sus ventajas sobre las modalidades tradicionales no tienen paralelo.

Existe claramente una curva de aprendizaje para el uso correcto del láser y hay algunos riesgos que se pueden evitar, los que se analizarán más adelante.

Definitivamente, hay un retardo en el cierre de la herida. La herida demora de tres a seis semanas en tener la misma resistencia a la tensión que una herida de cirugía tradicional tiene al cumplir una semana de postoperatorio. Si con una blefaroplastía tradicional los puntos se sacan alrededor de los cinco días, en la cirugía con láser se debe esperar un tiempo más prolongado, por la mayor incidencia de dehiscencia de la herida.

Selección de pacientes
Lo primero es definir qué paciente es un buen candidato para una blefaroplastía con láser. Una de las cosas más importantes es conocer muy bien las expectativas del paciente, y asegurarse de que ellas sean equivalentes a los resultados que se pueden ofrecer. La mayoría de mis pacientes tiene expectativas muy pobres, lo que, creo, vale con muchas personas que no siempre lo confiesan. Es extremadamente importante que el cirujano esté seguro de “estar sintonizado” con el paciente.

Se debe evitar el uso de láser para resurfacing o para incisión de blefaroplastía en pacientes con antecedentes de queloides o cicatrices hipertróficas. Los queloides o cicatrices hipertróficas alrededor de los párpados son muy deletéreos. El motivo para evitar el láser en estos casos es que libera mucho calor hacia la herida, lo que no ocurre al usar el escalpelo. El láser produce una herida térmica que puede tener mas de 150 micrones de ancho, lo que estimula la aparición de cicatrices hipertróficas.

Como en cualquier cirugía, es necesario considerar el estado hematológico del paciente y la historia de enfermedad ocular tiroídea. El estado hematológico es importante porque se debe tener la seguridad de una excelente hemostasia. Si el paciente está recibiendo AINES, como Motrin®, ibuprofeno u otros, se debe indicar su suspensión a lo menos una semana antes de la operación. Se debe advertir también al paciente que, en caso de estar tomando aspirina en forma regular, debe suspenderla dos semanas antes. Los efectos inhibidores que todos estos fármacos tienen sobre las plaquetas producen efectos negativos en la hemostasia postcirugía.

Si el paciente tiene antecedentes de oftalmopatía tiroídea, se le debe informar que la inflamación postoperatoria durará casi el doble del tiempo normal. Lo habitual es que se resuelva entre una semana a diez días, por lo que se le debe advertir que la inflamación, en su caso, durará dos semanas o un poco más.

El equipamiento varía según el láser que se vaya a usar. Cada equipo tiene programas que le son exclusivos. Si se está considerando la realización de blefaroplastía o un resurfacing con láser, es conveniente familiarizarse muy bien con el instrumento que se usará, ya que los programas no son transferibles de un equipo a otro, ni de un tipo de láser a otro. Por ejemplo, con el láser Luxor Novapulse, se trabaja con 6 W en modo continuo o C2, con una punta de metal de 0,4 mm. Este láser tiene un haz no coherente, es decir, la energía de la luz incide en paralelo y, en realidad, se difunde. Esto significa que debo mantenerme dentro de tres milímetros del sitio de incisión para liberar la energía. Con el láser coherente, al ser coherente la energía de la luz, es como un puntero con láser. La energía que sale desde la punta es la misma que llega al punto de destino, aunque el rayo se apunte al otro extremo de la habitación. La energía realmente se puede disparar. Esto crea algunos problemas de seguridad en la sala de operaciones, mientras que el láser no coherente es más seguro, ya que la energía se disipa algunos milímetros mas allá de la punta.

Un láser coherente típico trabaja con 8 W, 10 milijoules, 0,2 mm de foco y 100 mm de distancia focal. Es, obviamente, un equipo muy diferente y no es intercambiable con otro láser.

Son de extrema importancia las medidas de seguridad para el láser, incluso no usar ropa inflamable. A menudo colocamos compresas o toallas húmedas alrededor de la cabeza del paciente. No debe haber presencia de oxígeno, por lo que, si se está administrando oxígeno con cánula nasal en el curso de la cirugía, se apaga el oxígeno al encender el láser. Estos procedimientos se pueden realizar con anestesia local; sin embargo, si se usa anestesia general, el tubo endotraqueal o la mascarilla se envuelven en una compresa húmeda. Se deben usar protectores oculares de metal, no de plástico. El cirujano y todo el personal deben usar gafas para láser y el pabellón debe tener la señalización respectiva en la puerta.

Revisaré una blefaroplastía láser en detalle, con los pasos que realizo desde el comienzo hasta el final.

1. Sedación y anestesia
Lo primero es sedar al paciente. Si el paciente lo desea, se puede hacer solamente con anestesia local, sin sedación, o bien se puede usar sedación endovenosa. Los fármacos que prefiero son el Fentanyl, un narcótico de acción corta, y el Versed, un medicamento tipo Vallium®. Después inyecto los párpados con anestésico local, preparo y cubro al paciente, marco los párpados, coloco los escudos oculares y la tracción palpebral y comienzo el procedimiento.

Como anestésico local uso una mezcla en partes iguales de xilocaína al 2% con epinefrina 1:100.000, o de bupivacaína al 0,5% con epinefrina al 1:200.000 y Wydase. Esta es una hialuronidasa, un agente bastante familiar para los oftalmólogos, ya que se usa en la cirugía de cataratas. Es diferente al ácido hialurónico, que es un agente viscoelástico. Este es, en realidad, la enzima. Su uso se justifica porque la mezcla se inyecta en un punto en el párpado, donde se produce una ampolla. Luego se distribuye a través del párpado con el dedo, lo que llamo “difusión digital”. La ventaja de esto es evitar las abrasiones y equimosis. Si se inyecta en múltiples sitios, se atraviesa muchas veces el orbicular, el que es muy vascularizado, por lo que, cada uno de los pinchazos inevitablemente destruirá pequeños vasos que van a sangrar y producir equimosis. Al colocar la aguja en un solo lugar, creando una ampolla, disminuye el número de pinchazos en el orbicular y disminuye la incidencia de equimosis. Esta técnica se puede usar en cualquier intervención sobre párpados, blefaroplastía, ectropion, entropion, ptosis, etc.

La otra ventaja de usar esta técnica de anestesia local es que se inyecta y el cirujano se va a lavar. El anestésico local y la epinefrina demoran alrededor de diez minutos en hacer su efecto. Así, mientras el cirujano se lava, el personal prepara al paciente y hay tiempo para que los fármacos actúen.

Siempre es muy importante mantener la aguja lejos del globo ocular. A veces el paciente mueve la cabeza sorpresivamente, en reacción al dolor del pinchazo, por lo que siempre la aguja debe apuntar lejos del globo, para evitar una perforación accidental, que ha sido comunicado en la literatura.

2. Marcación
El paso siguiente es marcar al paciente. Otra ventaja de esta técnica anestésica es que no distorsiona el tejido después de la inyección. En algunos casos es necesario marcar antes de inyectar porque se produce algo de distorsión, a pesar de la técnica. Para marcar utilizo un calibrador, para dar la máxima simetría. Un aspecto importante es que, para asegurar la simetría, mido el tejido que voy a dejar y no el que voy a remover. Aunque se me enseñó a medir el tejido que se va a extirpar, considero que lo realmente crítico para la simetría es el tejido que va a quedar y no el que se saca.

Después coloco un punto de tracción. Es el que llamamos “asistente HMO”. Es un chiste americano, ya que, en la era de las HMO casi no tenemos ayudantes en pabellón, por lo que mi ayudante es el punto de tracción. Antes de amarrarlo, traccionando el párpado hacia abajo, coloco el escudo ocular metálico.

3. Uso del láser
Ahora comienzo a usar el láser. Coloco una compresa húmeda hacia la nariz para evitar que la piel se lesione con la energía. Se diseca en un plano preorbicular y preseptal, levantando la piel del orbicular. El rayo va paralelo al septum, protegiendo el área nasal con la compresa húmeda o la placa palpebral. Si se necesita hacer hemostasia porque hay sangrado, se debe desenfocar el haz de luz para dar función de cauterio, o usar un cauterio monopolar separado. En general, esta disección de la piel orbicular sangra muy poco y se puede visualizar bastante bien la red vascular indemne.

A continuación se abre el septum orbitario, retirando la grasa. Se puede abrir el septum, ya sea a través de todo el eje horizontal del párpado o a través del área que contiene las almohadillas de grasa media y central. En el párpado superior hay dos almohadillas grasas: la media, de grasa más blanca, y la central, más amarilla. Se puede llegar a estos bolsillos de grasa a través de incisiones muy pequeñas, sin abrir el párpado.

El láser se puede usar también para la blefaroplastía transconjuntival inferior. Es una vía muy directa para llegar a las dos o tres almohadillas de grasa. Para el abordaje transconjuntival, se realiza una incisión con láser a través de la conjuntiva y de los retractores del párpado inferior, con lo que se entra inmediatamente en el área de la órbita donde residen las tres almohadillas grasas del párpado inferior. Para hacer esto usamos un separador Demó para retraer el párpado inferior y sujetar la placa protectora del ojo, lo que además proporciona un poco de presión posterior. Esto permite empujar la grasa hacia el campo quirúrgico, lo que literalmente sucede, ya que la grasa se prolapsa y permite extirparla según lo planeado previamente. Habitualmente, cierro la incisión con una sutura simple reabsorbible.

Guardo hasta el final del procedimiento los tejidos que he removido, para asegurar mayor precisión en la simetría, para estar segura de que la cantidad de tejido removido es igual, o no igual, dependiendo de la situación del paciente. Siempre tengo en pabellón una fotografía del paciente en posición erecta, para comparar con la posición supina en la mesa de operaciones. Esto permite una mejor evaluación, ya que el prolapso de grasa puede desaparecer con la posición supina y variar la simetría palpebral.

4. Cuidado postoperatorio
Es muy importante. Enviamos a la mayoría de los pacientes a su casa premunidos de un tubito de pomada de corticoesteroides y antibióticos, para aplicarla en las noches alrededor de la herida. También indico usar bolsas de hielo o compresas heladas de gel, las que son muy buenas por ser livianas y porque se adaptan a la forma del tejido periorbitario. Se indica dormir con la cabecera de la cama levantada y evitar actividades extenuantes durante una semana. Se citan en una semana para sacar los puntos. A todos los pacientes se les autoriza para manejar automóvil y realizar sus actividades normales al día siguiente, excepto algunos casos de liftings muy difíciles o de pacientes atléticos que gustan de hacer mucho ejercicio físico, a quienes se les indica esperar una semana antes de retomar su actividad.

resurfacing con laser
En el mismo tiempo quirúrgico de la blefaroplastía con láser se puede, de acuerdo con el paciente, realizar un resurfacing periocular. El momento ideal para hacerlo es la blefaroplastía inferior, especialmente si es transconjuntival. La blefaroplastía es de espesor completo, mientras que el resurfacing es para la superficie cutánea o lamelar anterior. Es una cirugía para las arrugas. Sabemos que es imposible corregir las arrugas con la blefaroplastía. Si se intenta eliminar las arrugas durante la blefaroplastía, retirando un exceso de piel, se producirá una retracción palpebral.

El resurfacing con láser no es para todos los pacientes. El paciente ideal, en cuanto al tipo de piel, corresponde a los tres primeros tipos, aquellos de iris claro, piel clara y pelo claro, cuya piel nunca se broncea con el sol o se broncea lenta y moderadamente. En los individuos del Medio Oriente y los afroamericanos, de piel más oscura, el láser no es una buena indicación, ya que tienen un riesgo elevado de hiperpigmentación. En general, los tipos de piel mediterránea, tipos cuatro, cinco y seis son una piel muy gruesa y no responden muy bien al láser. La buena noticia es que estos tipos de piel casi no desarrollan arrugas, por lo que no necesitan mucho el procedimiento.

Lo fundamental para el éxito del procedimiento es la buena selección del paciente.

Complicaciones
El resurfacing, como toda técnica, además de exigir la experiencia necesaria con el uso de la tecnología, se debe usar no sólo con sabiduría sino también con cautela. He visto algunas complicaciones por resurfacing excesivamente agresivo practicado sin ninguna precaución por médicos no especialistas. Las complicaciones son raras, pero existen.

Las complicaciones de la blefaroplastía con láser son, en general, las mismas de cualquier tipo de blefaroplastía. La incidencia de complicaciones es baja, menos de uno por ciento. La hemorragia orbitaria, poco frecuente, es la más grave. Parece que los cirujanos tendemos a pensar que en la órbita no hay vasos grandes, lo cual no es cierto. Es sorprendente el calibre de los vasos con los que me he encontrado a veces.

Puede haber edema, inflamación, equimosis, ectropion y ptosis. Hay publicaciones sobre perforación corneal por cirugía con láser.

Es importante la mayor frecuencia de dehiscencia de suturas. Es necesario recordar que, en la cirugía con láser, la herida demora tres a seis semanas en alcanzar la misma resistencia tensil que una herida por escalpelo consigue a la semana.

Conductas negativas
Para tener éxito cuando se realiza este tipo de cirugía, nunca se debe olvidar la lista de conductas negativas en la blefaroplastía.

Lo que nunca se debe hacer es:

• No explicar adecuadamente los riesgos de la cirugía al paciente. La comunicación antes de la cirugía es fundamental. No sólo se debe estar seguro de que se ha explicado en forma muy clara todos los potenciales riesgos, sino que, también, es preciso analizar si las expectativas del paciente están dentro de lo que razonablemente se puede lograr. Algunas personas traen fotos de Claudia Schiffer, Elizabeth Taylor y Gloria Estefan y exigen verse así después de la operación, cuando, en realidad, no tienen ni el más remoto parecido. Es necesario estar seguro que la paciente tiene muy claras las posibilidades reales de la cirugía.
• No suspender con la debida anticipación la aspirina y los AINES, ya que prolongan el tiempo de sangría y aumentan las equimosis.
• Violar las normas de seguridad en el uso del láser en pabellón. No asegurarse de usar ropa no inflamable, no cerrar el suministro el oxígeno, no usar los protectores para láser, etc.
• Usar incorrectamente el láser como, por ejemplo, cortar con un haz desenfocado que liberará exceso de energía al tejido, produciendo quemaduras y extendiendo la zona de termonecrosis, con lo cual se retarda la cicatrización. Si uno se pierde en el párpado, debe detenerse y refijar la posición. Si se ha cortado accidentalmente el elevador, debemos repararlo inmediatamente, antes de continuar. También es crítica la hemostasia correcta.

Siguiendo estas recomendaciones, se otorga seguridad al paciente y se logra una técnica óptima en la cirugía.

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