Resumen

Voy a resumir para ustedes las guías de la Asociación Americana de Cardiología y el Colegio Americano de Cardiología, que fueron publicadas el año pasado en J Am Coll Cardiol 2000 Sep;36(3):970-1062, y también les resumiré la guía de la Sociedad Europea de Cardiología, también publicada en septiembre de 2000.

En la segunda parte analizaré cómo las guías se podrían revisar; de hecho, ha habido tantos cambios, producto de muchos ensayos que han aparecido en el último año, que ya estamos nuevamente en condiciones de modificar las guías.

Clasificación del SCA

Hay un gran espectro de manifestaciones del Síndrome Coronario Agudo. La clasificación que se recomienda actualmente para el Síndrome Coronario Agudo se basa en el primer diagnóstico que podemos hacer con el paciente: dolor anginoso, luego alteración del ECG con supradesnivel del segmento ST o sin supradesnivel ST. Si el paciente cursa con un supradesnivel ST, se llevan a cabo estrategias de reperfusión, las cuales no se considerarán en esta guía.

Si el paciente tiene un ECG inespecífico, sin supradesnivel del ST, se le considera un Síndrome Coronario Agudo sin supradesnivel del segmento ST, lo que puede ser una angina inestable o un infarto de miocardio sin supradesnivel ST, en el caso en que los niveles de troponina estén elevados.

Por supuesto que existen algunos casos que reconoceremos por la evolución del paciente y, claramente, hay un pequeño porcentaje de pacientes con un diagnóstico inicial de infarto de miocardio sin supradesnivel del ST y que luego resultarán que tienen un infarto sin onda Q.

Del mismo modo, muchos pacientes con infarto con supradesnivel del ST, especialmente si la reperfusión se realiza tempranamente y tiene éxito, también tendrán un infarto sin onda Q. La nomenclatura Q o ST es diferente. Sólo se puede hablar de un infarto con onda Q después de algunos días de iniciado el cuadro; cuando se ve por primera vez al paciente, no se puede hacer el diagnóstico de un infarto con o sin onda Q, porque las ondas Q no están presentes aún. Entonces, el diagnóstico se basa, primero, en el segmento ST y luego, después de unos días, en la onda Q.

Algoritmo del American College of Cardiology

Este es un algoritmo complicado que voy a simplificar para ustedes; es de la guía del Colegio Americano de Cardiología (ACC, American College of Cardiology), que abarca a todos los pacientes que se presentan a la sala de urgencia.

¿Tiene o no supradesnivel del ST? Si no tiene supradesnivel, se continúa por una serie de pasos hasta llegar al diagnóstico, fijándose en los marcadores cardíacos, como la CK-MB o la troponina I, o troponina E. Se debe determinar si el paciente tiene dolor anginoso recurrente y, si todo esto es negativo, se recomienda hacer una rápida estratificación de riesgo, con una prueba de esfuerzo o con otro procedimiento diagnóstico. Si todo esto es negativo, o positivo pero con altos niveles de tolerancia al ejercicio, se da el alta al paciente. Si no es así, se recomienda hospitalizar al paciente ante, por ejemplo, cambios en el segmento ST, dolor tipo anginoso persistente, elevación de marcadores cardíacos.

Una vez que el paciente está hospitalizado, la recomendación es manejarlo con tratamiento médico agresivo. Si el paciente está estable, se debe ver si se procede o no con coronariografía, dependiendo de múltiples factores, en su mayoría relacionados con las técnicas disponibles, los médicos y la preferencia del paciente. Por supuesto, si hay dolor anginoso recurrente o una prueba de esfuerzo con ECG muy sugerente, antes de dar el alta se recomienda una coronariografía.

Los pacientes con isquemia aguda son los que llamamos de alto riego, que cursan con inestabilidad hemodinámica, cambios isquémicos o del segmento ST, elevación de la troponina o dolor anginoso recurrente. En ellos se recomienda tratamiento antitrombótico completo y tratamiento antiisquémico completo, con aspirina, bloqueadores beta, nitratos y luego un régimen antitrombótico que podría ser con heparina o con heparina de bajo peso molecular y antagonistas de la GP (glicoproteína) II b/ IIIa.

Las recomendaciones, en el caso de posible Síndrome Coronario Agudo (SCA), son hacer una prueba diagnóstica e indicar solamente aspirina. En un Síndrome Coronario Agudo probable, las recomendaciones se basan, en parte, en la impresión clínica y en los antecedentes cardiovasculares del paciente: aspirina, heparina s.c., en este caso se recomienda heparina de bajo peso molecular. Si es un SCA definitivo, con características de alto riesgo, entonces se usa aspirina más heparina, más un antagonista de la GP IIb/IIIa. Cuando se escribieron las normas, se recomendaba la heparina no fraccionada con un antagonista de la GP IIb/III, por la falta de datos clínicos sobre eficacia y seguridad en el uso de la combinación entre heparina de bajo peso molecular con un antagonista de la GP IIb/III. Luego se recomendaba medicación tras el alta del hospital, con aspirina, y si el paciente no la toleraba, se recomendaba clopidogrel, un bloqueador beta, un agente hipolipemiante si el colesterol LDL se encontraba sobre 130 mg/dL, e inhibidores de la ECA (enzima convertidora de angiotensina) en insuficiencia cardíaca congestiva, disfunción del ventrículo izquierdo, hipertensión o diabetes.

Algoritmo de la Sociedad Europea de Cardiología

El algoritmo de manejo del Síndrome Coronario Agudo de la Sociedad Europea de Cardiología es básicamente lo mismo que las recomendaciones americanas.

Ante la sospecha clínica de un Síndrome Coronario Agudo, se realiza un examen físico, se toman las muestras de sangre; si no hay una elevación persistente del ST, se le da al paciente aspirina, nitratos, bloqueo beta y heparina. Si persiste la elevación, se realiza trombolisis o angioplastía coronaria primaria, porque es un infarto de miocardio con supradesnivel del ST. Si el supradesnivel ST no es persistente, deben poner atención a los niveles de troponina, se debe buscar si tiene isquemia recurrente, si está estable y si tiene una angina temprana postinfarto. Si alguno de estos factores está presente, se usa antagonistas de la GP IIb/IIIa y también angiografía coronaria, de rutina. Entonces, vemos que las recomendaciones son un poco más agresivas que las americanas, en las cuales se recomendaban estos últimos sólo si no se logra estabilizar al paciente.

Con niveles normales de troponina al ingreso y a las 12 horas posteriores, se sugiere una prueba de esfuerzo antes de dar el alta del hospital y otra después del alta.

Según las normas europeas, si el paciente es de bajo riesgo, es decir que no tiene dolor anginoso recurrente, no tiene desviación del ST y no hay elevación de marcadores, entonces se estratifica al paciente de un modo no invasivo.

Datos recientes

Hay muchos datos nuevos y eso es lo que quiero mostrarles ahora. A favor del beneficio de usar enoxaparina, tenemos muchos datos que han surgido de ensayos en pacientes, además de evidencias a favor del uso de la combinación de enoxaparina con antagonistas de la GP IIb/ IIIa.

Una advertencia: debemos tener en cuenta que la mayoría de los ensayos con enoxaparina han estado asociados a sangrado excesivo, quizás no con riesgo de vida, pero sí un exceso de sangrado. Será necesario desarrollar algoritmos intrahospitalarios con el fin de titular las dosis de enoxaparina hacia abajo en pacientes que tienen un nivel de clearance de la creatinina bajo. Aún no tenemos un algoritmo muy confiable, que se haya validado, pero está en vías de desarrollo.

Otra serie de datos que ha surgido proviene del ensayo TARGET, que compara directamente el tirofibán con el abciximab, en el cual el antagonista IIb/IIIa se inició en el laboratorio de cateterismo. En este ensayo, se disminuyeron las dosis que se utilizaron y, claramente, el tirofibán estaba en dosis demasiado baja; el abciximab fue superior, con una reducción importante en las tasas, incluso de muerte e infarto de miocardio.

El GUSTO IV SCA, como ustedes recuerdan, fue diseñado para evaluar abciximab en el manejo médico de pacientes con SCA. Se excluyó del ensayo a los pacientes en quienes se planeaba realizar una angiografía durante el primer mes. Vimos hallazgos paradójicos, con un exceso de la tasa de eventos, de muerte o de infarto de miocardio, a los 30 días, especialmente con el uso prolongado de abciximab.

También tenemos los nuevos datos de ensayos que comparan estrategias de manejo temprano invasivo y conservador, que fueron el estudio FRISC II y el estudio TACTICS. Los dos mostraron beneficios estadísticamente significativos, en reducción de mortalidad y de infarto de miocardio en el estudio FRISC II, y de reducción de mortalidad, de infarto de miocardio y de rehospitalizaciones en el estudio TACTICS.

También tenemos los datos del estudio CURE, que fue un estudio muy grande. Los pacientes se distribuyeron aleatoriamente dentro de las primeras 24 horas después del inicio del dolor anginoso. El estudio estaba dirigido a una población de pacientes de alto riesgo con síndrome coronario agudo, con cambios en el segmento ST o elevación de los marcadores sanguíneos. El criterio se cambió en el curso del estudio por el bajo número de eventos, si no se tenían criterios de alto riesgo. Hubo algunas particularidades, por ejemplo, que los pacientes sólo se podían asignar aleatoriamente si no estaba planificada una intervención precoz, lo que no descartaba la posibilidad de intervenciones más alejadas. Si se planeaba realizar una intervención en los primeros días, no se podía incluir al paciente a este estudio.

Los resultados del estudio CURE son bien conocidos: el endpoint primario era a un mes, presentándose una reducción de 21% en los endpoints cardíacos de muerte, infarto de miocardio o accidente cerebral vascular, y si ustedes vuelven a poner la curva de supervivencia en cero, luego de un mes, pueden ver incluso algunos beneficios del clopidogrel, en el largo plazo. La media de seguimiento fue de 9 meses, pero muchos pacientes continuaron durante 12 meses con la droga que se les asignó al azar. Los beneficios fue muy parejos en todos los subgrupos de pacientes analizados y esto contrasta con los beneficios obtenidos con antagonistas de la GP IIb/III; por ejemplo, pacientes sin depresión del ST se beneficiaron igual que los pacientes con depresión del ST, y también se vio lo mismo en pacientes con y sin elevación de CK-MB.

Con respecto a la reducción de riesgo, absoluta y relativa, luego de 24 horas, 48 horas y 72 horas, hubo beneficios: siempre hay 20% de reducción del riesgo relativo, pero si se observa la ganancia absoluta, los datos muestran que, luego de 24 horas, se deben tratar 1000 pacientes para salvar un evento. Luego de tres días, hay que tratar casi el mismo número, 700 pacientes, para salvar un evento. Entonces, la ganancia está presente precozmente, pero podría no ser tan dramática si se va a intervención rápida.

Hubo algunos problemas con el sangrado en el estudio CURE y, si se revisa la incidencia de hemorragia mayor, se puede notar que uno de cada diez pacientes tratados con clopidogrel tuvo una hemorragia mayor. Los sangrados menores eran más frecuentes, aumentaron al doble.

Hubo algunos problemas en pacientes que debieron ser derivados a cirugía de by-pass. Si esta cirugía se realizaba dentro de siete días luego de la suspensión de clopidogrel, entonces había un aumento, clínicamente significativo, en las hemorragias con riesgo vital. Así, hubo un tercio más de pacientes con hemorragias muy graves que podrían ser de riesgo vital. Si la cirugía se realizaba cinco días después de ese plazo, no se tenían estas complicaciones de sangrado excesivo.

Finalmente, el último ensayo que se presentó no estaba dirigido a la población de pacientes con SCA, pero estableció nuevas guías para el uso de estatinas en la prevención primaria y secundaria. Con el ensayo MRC/BHF, las conclusiones fueron que la simvastatina reducía en forma segura el riesgo de infarto de miocardio, de accidente cerebral vascular y de revascularización en un tercio, a lo menos, y eso es lo que importa, sin relación con el nivel de colesterol, edad, sexo, u otros tratamientos.

Posibles normas

A continuación señalaré cuáles podrían ser la próximas normas. Lo que plantearé no es definitivo y deben considerarlo como opinión personal mía y no como opinión oficial.

Recomendaciones Clase A
Las recomendaciones de clase A son recomendaciones fuertes.

• La aspirina se debe indicar lo más pronto posible y permanentemente.
• La heparina de bajo peso molecular o la no fraccionada se debe usar, con preferencia neta por la enoxaparina.
• Clopidogrel se recomienda para pacientes incapaces de tomar aspirina, ya sea por alergia o por intolerancia.
• Clopidogrel está indicado en pacientes en los cuales no se ha planificado una intervención.

Recomendaciones Clase B
Las recomendaciones de clase B también son fuertes, pero están bajo discusión.

• En pacientes en quienes se planifica realizar una intervención, se comienza el uso de clopidogrel, pero sólo una vez que se haya tomado la decisión de no derivar al paciente a cirugía de by-pass. La precaución dice relación con el mayor riesgo de sangrado en pacientes que iban a cirugía de by-pass temprana, y con el beneficio que se presentaba durante las primeras 24 a 48 horas, pero que no aparece como un logro destacable debido al número de pacientes que se requiere tratar para salvar un evento.
• Se debe administrar clopidogrel desde un mínimo de un mes hasta un total de nueve a doce meses.
• Con respecto de los antagonistas de la GP IIb/IIIa, se indican en los pacientes con SCA en quienes ya está planificada una intervención; también en pacientes que continúan con isquemia, troponina elevada u otras características de riesgo, si no se ha planificado una intervención.

Recomendaciones Clase C

• No se debe usar trombolisis endovenosa en pacientes con SCA y no se debe usar abciximab si no se proponen realizar una intervención en las horas siguientes.

Otras recomendaciones
También se podría incorporar como norma para el manejo de los pacientes con SCA de alto riesgo:

• Si se tiene acceso a un cateterismo muy rápidamente, se instituye un antagonista IIb/IIIa y se lleva el paciente al laboratorio de hemodinamia dentro de las 12 a 48 horas siguientes.
• Si la angiografía no está disponible en ese momento, pero se puede realizar más tarde, por ejemplo, en 72 horas, entonces se indica aspirina y enoxaparina, clopidogrel y el antagonista IIb/IIIa, si el paciente tiene isquemia recurrente.
• Si no se proponen realizar un angiograma, porque es muy difícil, se administra el antagonista de IIb/IIIa i.v. durante 24 a 48 horas, más clopidogrel.
• Se insiste en la angiografía si el paciente tiene isquemia recurrente o estratificación de riesgo positiva previa al alta.
• Pueden haber otras recomendaciones añadidas, como usar el índice TIMI para estratificación de riesgo, realizar de rutina estrategias invasivas en los pacientes de alto riesgo siempre y cuando no haya contraindicaciones, e intensificar el tratamiento médico al momento del alta hospitalaria para la prevención secundaria, que incluya la prescripción de estatinas, independiente del nivel del colesterol LDL.

Toda la última parte de lo que he presentado está abierto a la discusión y será publicado dentro de 5 o 6 meses. Es posible que sufra modificaciones.

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