Resumen

La esteatohepatitis es la principal vía por la cual el hígado graso puede llegar a transformarse en un hígado cirrótico. Esta entidad, ya sea de causa alcohólica o no alcohólica, se caracteriza desde el punto de vista histológico por un conjunto de lesiones definidas como esteatosis, lesiones hepatocelulares, inflamación y fibrosis.

La gravedad con que se presentan estas alteraciones y la proporción en que se encuentran varían de un paciente a otro, pero la mayoría de las veces se inician alrededor de la vena terminal, en la zona 3 del acino, y desde ahí van progresando hasta abarcar todo el acino y luego todo el lobulillo, y llegan incluso a distorsionar la arquitectura del hígado cuando aparece fibrosis o cirrosis.

Esteatosis

La esteatosis, que es el fenómeno inicial, puede ser de tipo macrovesicular o macrovacuolar. La esteatosis macrovesicular consiste en una gran vacuola que ocupa el citoplasma y desplaza el núcleo hacia la membrana. Con la tinción de hematoxilina y eosina se ve vacía, porque la grasa se disuelve en los procesos de producción de la lámina histológica, pero si previamente se realiza un corte por congelación y se aplican tinciones con reactivos específicos para la grasa, como el Sudán 4, la vacuola aparece de color rojo.

Además de las macrovacuolas se pueden encontrar células que contienen microvacuolas y se constituye la esteatosis microvesicular o microvacuolar. En este tipo se observan múltiples vesículas dentro del citoplasma del hepatocito, que no modifican la disposición central del núcleo. La presencia de microvacuolas indica un proceso inicial rápido de formación de vacuolas de grasa, por un mecanismo activo de formación de vesículas grasas unidas a membranas de retículo endoplásmico. Posteriormente esas vesículas se fusionan, se desprenden del retículo endoplásmico y quedan libres en el citoplasma. La cantidad de grasa puede ser muy variable. Generalmente, en las cercanías de la vena central se encuentra en pequeña cantidad, pero puede llegar a ser masiva y encontrarse prácticamente en todas las células hepáticas.

Daño hepatocelular

El daño hepatocelular se presenta generalmente como una lesión degenerativa en la que el hepatocito aumenta considerablemente de tamaño y toma una forma redondeada. El citoplasma se ve transparente, con aspecto reticulado o con los organelos agrupados alrededor del núcleo, lo que se conoce como degeneración balonada, balonamiento o degeneración hidrópica y se debe a un acúmulo de agua y proteínas en el citoplasma del hepatocito.

Esta lesión degenerativa puede ser reversible, pero también puede evolucionar hacia la necrosis de la célula hepática por ruptura de la membrana celular. El tamaño celular llega a ser considerable y también aumenta el tamaño del núcleo.

En estas células balonadas aparece con cierta frecuencia, mayor en la hepatitis alcohólica que en la no alcohólica, una inclusión intracelular denominada “hialina de Mallory” o “cuerpo de Mallory”, que se presenta como masas eosinófilas densas ubicadas cerca del núcleo, de formas irregulares, como cordones o como cintas, y que corresponde a filamentos de citoqueratina que han modificado su estructura o su composición antigénica.

La hialina de Mallory ocurre en células que previamente han experimentado degeneración balonada. Con tinción tricrómica de Mason es posible observar estas inclusiones de color rojo grisáceo muy característico, con aspecto grumoso, denso y siempre cerca del núcleo.

Inflamación

La intensidad del componente inflamatorio depende de la magnitud del daño hepatocelular. Este componente se encuentra en el lobulillo; los espacios porta participan escasamente de la inflamación, generalmente son normales o tienen escasos infiltrados inflamatorios de tipo linfocitario. Si la enfermedad está muy activa, pueden aparecer además neutrófilos. Excepcionalmente, hay un infiltrado inflamatorio denso en los espacios porta, que se manifiesta principalmente en el lobulillo y en su mayor parte es de tipo neutrófilo. Se encuentra alrededor de las células que han experimentado degeneración balonada o necrosis y en los sinusoides adyacentes. Cuando este infiltrado es muy importante, porque hay un daño celular grave, los neutrófilos se disponen formando una corona alrededor de las células hepáticas, generando una imagen denominada satelitosis. Incluso, en algunos casos los neutrófilos pueden romper la membrana celular e ingresar al citoplasma de la célula hepática, lo que generalmente ocurre en la esteatohepatitis alcohólica. En la esteatohepatitis no alcohólica el fenómeno de satelitosis es mucho menos notorio; en cambio, suele predominar el infiltrado mononuclear con linfocitos, macrófagos y, en menor proporción, neutrófilos.

Fibrosis

La fibrosis también comienza en la zona centrolobulillar, disponiéndose en la pared de los sinusoides. Es una fibrosis pericelular, que va englobando las trabéculas hepáticas y sus fragmentos. La responsable de esta producción de colágeno es la célula estrellada que se encuentra en el espacio de Disse, donde ocurre el depósito de colágeno en forma laminar siguiendo el trayecto de los sinusoides, impidiendo el intercambio metabólico entre el hepatocito y la sangre que circula por el sinusoide. A veces aumenta la presión dentro de éste, favoreciendo la aparición de hipertensión portal.

La fibrosis también se puede disponer alrededor de la vena central, engrosando su pared y produciendo estenosis del lumen de la vena terminal. En algunos casos graves, la fibrosis perivenular, conjuntamente con la fibrosis pericelular, pueden llegar a formar una gran cicatriz en la zona pre o centrolobulillar del acino. Esto es lo que antiguamente se denominaba “necrosis hialina esclerosante”, fenómeno que se observa con mucha más frecuencia en la esteatohepatitis alcohólica que en la no alcohólica.

Cirrosis

Con el tiempo la fibrosis se extiende fuera de la zona 3 y va formando puentes entre la vena central y el espacio porta, a medida que el proceso hepatítico se extiende, de modo que el parénquima hepático va quedando tabicado por puentes fibrosos y luego se presenta hiperplasia, hasta que finalmente se constituye la cirrosis micronodular típica.

De esta forma evolucionan las lesiones, desde un hígado que inicialmente presenta sólo esteatosis, generalmente macrovesicular, hasta la etapa en que ya se encuentra constituida la cirrosis de tipo micronodular, pasando por las etapa intermedias de esteatohepatitis y fibrosis.

Generalmente, cuando se llega a la etapa de cirrosis los fenómenos inflamatorios hepatíticos y el daño hepatocelular van disminuyendo hasta desaparecer. Muchas cirrosis criptogénicas, en las que no se encuentra ningún marcador histológico, pueden haber tenido su punto de origen en una esteatohepatitis que ya perdió todas sus características específicas.

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