Resumen

Las primeras publicaciones sobre esteatohepatitis no alcohólica aparecieron en los años 80; desde entonces la cantidad de casos diagnosticados ha ido aumentando y actualmente cada revista nueva trae uno o dos artículos referentes a esta entidad.

La patogenia de la enfermedad hepática alcohólica se basa en una serie de efectos que el alcohol produce en el hígado, cuyos mecanismos no están totalmente aclarados, pero que se traducen en inflamación con esteatosis, es decir esteatohepatitis, pudiendo progresar hacia fibrosis y cirrosis.

Patogenia de la esteatohepatitis

Después de numerosas publicaciones se ha podido concluir que los pacientes afectados por esta entidad son obesos o tienen sobrepeso, diabetes u otro factor que ejerce algún tipo de presión sobre el hígado y desencadena el desarrollo de esteatosis, esteatohepatitis, fibrosis y cirrosis. Cuando a estas condiciones se suma el antecedente alcohólico, las mismas lesiones se producen probablemente con mayor frecuencia. La forma histológica de ambas entidades, alcohólica y no alcohólica, se caracteriza por la presencia de esteatosis, esteatohepatitis, fibrosis y cirrosis, que se pueden acompañar de la presencia de “hialina de Mallory”. La clave para diferenciar las dos entidades está en la cuantificación de la ingesta alcohólica previa al desarrollo de la enfermedad hepática.

Es bien sabido que en los países con mayor consumo de alcohol se observa más cirrosis. En los países en que la ingesta diaria de alcohol está entre 40 y 60 g durante 10 años, sólo 5% de las personas desarrollan cirrosis; cuando la ingesta aumenta a 180 g/día durante 10 años, aquélla ocurre en 20 a 30% de los casos. Sin embargo, el alcohol es una hepatotoxina idiosincrásica, es decir su efecto no es predecible, porque 70% de los pacientes que ingieren 180 g/día de alcohol durante 10 años no desarrollan cirrosis, de modo que no hay una relación absoluta entre dosis y efecto; éste depende en forma muy importante del huésped.

Sería bueno conocer, entonces, la cantidad de alcohol que produce enfermedad hepática, pero lamentablemente este dato no se ha podido determinar en forma exacta. El límite propuesto para considerar que existe riesgo de cirrosis es una ingesta alcohólica de 40 a 60/día en el hombre y de 20 a 40 en la mujer, pero no hay consenso absoluto. Por otra parte, se ha demostrado que ingestas de 20 g de alcohol al día pueden producir esteatosis, por lo que probablemente la dosis segura sea de 10 g de alcohol al día en la mujer y de 20 g al día en el hombre, pero esto todavía no está completamente resuelto. Por otro lado, si existe una esteatosis previa, porque el paciente tiene sobrepeso, obesidad o diabetes, seguramente la dosis tóxica de alcohol va a ser menor.

Lo anterior es importante, porque la prevalencia de la esteatosis hepática y de la esteatohepatitis no alcohólica es muy alta. En varios estudios de biopsias se ha encontrado esteatosis hepática en alrededor de 15% a 40% de las muestras y esteatohepatitis no alcohólica en 1,2% a 4,8%. Por otra parte, los estudios de autopsias refieren una incidencia de alrededor de 20%, en esteatosis hepática, y alrededor de 2% en esteatohepatitis no alcohólica; y los estudios ecográficos señalan una prevalencia de esteatohepatitis alcohólica y no alcohólica, porque en este caso es imposible diferenciarlas, de alrededor de 20%.

En resumen, la prevalencia en la población general de esteatosis es de alrededor de 20% y la de esteatohepatitis alrededor de 2.5%

Esteatohepatitis no alcohólica: definición

El diagnóstico se puede sospechar clínicamente pero se debe comprobar con una biopsia que demuestre la presencia de esteatosis, con o sin inflamación, según si se trata de una esteatosis hepática pura o de una esteatohepatitis. Se propone la ingesta de menos de 40 g de alcohol a la semana, como límite, para definirla como no alcohólica y se debe tener un estudio negativo de virus B, C y otras enfermedades. En resumen, la esteatohepatitis no alcohólica es una entidad clínico-patológica de reciente reconocimiento, cuya prevalencia exacta, evolución y patogenia aún son desconocidas; sin embargo, a pesar de que persisten todavía muchas interrogantes, también se han logrado establecer hechos importantes.

Patogenia

Para explicar la patogenia de la esteatohepatitis no alcohólica, se han planteado varias hipótesis. Toda una corriente intenta explicar, por medio de una elaborada teoría sobre el rol de la resistencia a la insulina en el desarrollo de estas alteraciones, cómo los pacientes obesos y diabéticos pueden llegar a presentar esteatohepatitis, fibrosis y cirrosis.

Otras teorías señalan que el fenómeno más importante sería el aumento de las endotoxinas, que activarían las cascadas de citoquinas causantes del daño final. También se ha planteado que el hígado graso es un buen sustrato para que el estrés oxidativo desencadene una serie de reacciones que determinan la presencia de inflamación y fibrosis.

Evolución de los pacientes con esteatosis

Se ha demostrado que los pacientes con esteatosis acompañada de inflamación experimentan mayor riesgo de evolucionar a lesiones más graves desde el punto de vista histológico. Si además de la inflamación se asocia a fibrosis, que según diferentes estudios está presente en 10% a 50% de los casos, puede incluso llegar a producirse cirrosis en 10% de ellos o incluso más. Si no hay fibrosis, el pronóstico a corto plazo es mejor, pero de todas maneras existe la posibilidad de que aparezca la fibrosis. Por mucho tiempo se pensó que los pacientes que tenían esteatosis pura no progresaban, prácticamente, a lesiones más graves, como fibrosis o cirrosis; pero algunos estudios recientes señalan, aunque de manera muy indirecta, que los pacientes que presentan esteatosis pura sí presentan mayor riesgo de evolucionar a enfermedades más graves. En resumen, se podría decir que existe un grupo numeroso de pacientes que presentan esteatosis hepática, pero que sólo algunos de ellos van a progresar a esteatohepatitis; de éstos, algunos van a evolucionar a esteatohepatitis con fibrosis y, de estos últimos, alrededor de 10% a 20 % van a presentar cirrosis, después de muchos años. Se ha planteado que el estrés oxidativo, las citoquinas, las endotoxinas y el aumento de la insulina podrían ser los factores causantes de la evolución de la enfermedad en algunos individuos. Sin embargo, los factores más importantes, probablemente, aún no se conocen. La lógica y la mayoría de los estudios han demostrado que la enfermedad hepática alcohólica y no alcohólica evolucionan, desde un paciente con hígado normal, hacia la esteatosis, luego la esteatohepatitis y finalmente, la fibrosis; sin embargo, ciertos estudios han demostrado de manera indirecta que algunos pacientes pueden avanzar hasta fibrosis y cirrosis directamente desde la esteatosis hepática, sin pasar por la etapa de esteatohepatitis.

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