Resumen

El dolor abdominal crónico funcional no es tan frecuente en la práctica, pero es importante saber cómo enfrentarlo. En esta ocasión, mi exposición no se centrará tanto en el paciente sino en la actitud y comportamiento que debe tener el médico frente al problema del dolor crónico.

Definición

La definición de dolor abdominal funcional crónico o síndrome de dolor abdominal funcional, según el criterio de Roma 2, corresponde a aquellos pacientes que tienen dolor abdominal continuo, o casi continuo, durante seis meses, por lo menos, sin relación con episodios fisiológicos, comidas ni defecación, a diferencia del síndrome de intestino irritable (SII) y la dispepsia. También hay pérdida de la capacidad funcional diaria, que se traduce en inasistencia laboral o escolar, y no pueden realizar sus actividades normales.

Un punto importante es que el dolor no es imaginario ni fingido; éste es muy distinto y poco frecuente. Los pacientes con dolor crónico funcional realmente sienten dolor y éste les impide realizar sus actividades, y no hay elementos de juicio suficientes para atribuirlo a otros trastornos gastrointestinales funcionales.

El dolor crónico es mucho menos común que el SII; no está asociado con síntomas intestinales, es continuo y muchas veces el paciente niega el distrés, aunque el médico perciba una relación, y la respuesta al tratamiento tiende a ser baja. No suman más de 1% del total de pacientes en la consulta, pero necesitan que se les dedique más tiempo que a otros pacientes..

El siguiente es un caso hipotético, que sirve para comprender la naturaleza de un paciente con dolor abdominal funcional. Es necesario observar tanto el lenguaje verbal como el no verbal.

La señora J. entra a la consulta sujetándose el abdomen, describe su dolor como el peor que ha sentido y cuenta que ha visitado a muchos médicos, siempre con evaluaciones negativas, y su dolor está catalogado de funcional. Ha recurrido varias veces al servicio de urgencia e incluso ha recibido gran cantidad de narcóticos. Dice que haría cualquier cosa con tal de mejorarse, incluso pide la repetición de ciertos medicamentos que ha probado antes, por si esta vez dieran resultado.

Tiene antecedentes de dolor, trauma, cirugía, a lo largo de muchos años, antecedentes familiares de alcoholismo y abuso físico en la adolescencia. Refiere que trata de ser independiente y estoica, pero menciona que sus síntomas aparecieron cuando falleció su padre, pero no los asocia con ningún factor psicológico. Agrega que no soporta más esta situación y pide que se la califique de discapacitada, ya que no puede trabajar. Explica sus síntomas con aire de urgencia, no se limita a describir los síntomas sino que exige que se haga algo ahora mismo para aliviar su dolor.

Se concentra en su dolor y gran parte de su día se consume en el dolor y la enfermedad. Piensa principalmente en el dolor. Espera que otras personas definan su problema y se lo resuelvan, y le pregunta al médico qué va a hacer por ella y acaso no puede encontrar algún tratamiento que le sirva. Se desentiende de toda responsabilidad personal en el manejo de su enfermedad. El médico sabe que la respuesta al tratamiento es baja y ella insiste en que su cuadro no tiene relación con estrés; incluso se enoja si se le hace esa pregunta e insiste en que su dolor es efectivo y no producto de la imaginación.

¿Cómo se reacciona ante esta paciente? Pueden surgir algunas interrogantes. El médico se pregunta si erró el diagnóstico, o si se trata de un trastorno psiquiátrico que no le corresponde tratar, o si va a ser un proceso demasiado largo que él no puede aliviar. Algunos médicos pensarán que ella no quiere realmente que la alivien y, pensándolo bien, que no les gusta atender a pacientes de este tipo. Son actitudes comunes que nacen de atender a pacientes con cuadros funcionales crónicos. Esta no es la solución, por cierto, pero es útil saber que existe esta actitud en nuestro medio.

Impacto sobre el sistema de salud
En un estudio publicado en el British Journal of Medical Economics hace unos diez años, se evaluó el efecto en los sistemas de salud con veinte pacientes que sufrían dolor hacía siete años y, evidentemente, se consideraban pacientes de dolor abdominal crónico funcional. Estos pacientes consultaron a seis médicos en el sistema de salud inglés; se les sometió a más de seis procedimientos endoscópicos y radiológicos; tres de ellos se operaron por el mismo tipo de dolor en ese tiempo, con un costo que hoy sería mucho más elevado. La mayor parte de ellos había consultado al psiquiatra, sin resultados, y volvían a consultar porque estimaban que este dolor era de resorte médico. No les satisfizo la actitud y el trato del psiquiatra, y preferían al gastroenterólogo; 30% de ellos probaron la medicina de alternativa.

Por lo tanto, el impacto sobre el sistema de salud es considerable; los enfermos no son ni pacientes psiquiátricos ni pacientes médicos, y ni psiquiatras ni médicos logran satisfacerlos con su tratamiento. Es importante descubrir por qué algunos pacientes ofrecen tantas dificultades y originan las actitudes descritas. Se trata de entender la situación desde un punto de vista biosicosocial más amplio en vez de excluir enfermedades orgánicas, y deshacerse de varios concepto errados. El primero es el de que el dolor abdominal funcional tiene una etiología especifica, que si se busca lo suficiente se encontrará la causa perdida, y que el tratamiento de esa etiología sería necesario y suficiente para la mejoría. El segundo concepto errado es el de que el dolor crónico es similar al dolor agudo, y el tercero es que el papel del médico consiste en diagnosticarlo y tratarlo.

Modelo biomédico
Siempre se espera encontrar una causa que explique el dolor, y al no encontrarla se piensa que es de origen mental. Para evaluar este dolor se debe utilizar un modelo multidimensional, ya que muchos factores sociales y psicológicos influyen en su desarrollo; la nocicepción, que es la señal aferente del sistema gastrointestinal, es sólo un componente, y puede haber un dolor intenso cuyo origen esté a nivel central.

Muchos factores culturales y familiares pueden afectar el dolor. En África existe un síndrome ilustrativo: cuando la mujer inicia el trabajo de parto, el marido también lo hace, fenómeno fuertemente reforzado por el ambiente social.

Los factores socioculturales y étnicos también influyen al describir el dolor. Un estudio realizado en un hospital en Nueva York demostró que había diferencias entre estadounidenses de origen irlandés o italiano, judíos y protestantes, en la descripción que hacían del dolor, diferencias reforzadas por la cultura familiar

El distrés psicológico, por otra parte, disminuye el umbral del dolor, todo depende de cómo se maneja el paciente y del apoyo social que recibe. Ciertos tipos de apoyo social pueden reforzar el dolor; por ejemplo, el marido que se hace cargo de las obligaciones de la paciente estimula la persistencia del dolor. Y esta conducta basada en el dolor puede producir ganancias.

Diferencia entre dolor crónico y agudo
Comparemos a un paciente con un dolor agudo, por ejemplo, un cólico biliar o una obstrucción intestinal, con un paciente que ha sufrido dolor por mucho tiempo; se sabe que el dolor crónico obedece a múltiples etiologías y que el dolor agudo se debe a una sola etiología puntual que, además, afecta o daña algún tejido. En este caso, cuando se retira la causa, el daño al tejido desaparece y el paciente mejora. El paciente con dolor agudo está mucho más despierto, el paciente con color crónico se comporta según un modelo diferente. Es un grupo que no responde bien a la analgesia algunos estudios demuestran que si se les da narcóticos, el cuadro empeora en vez de mejorar. Éste es el grupo que tiene mala recuperación.

Fisiológicamente, los pacientes agudos están mucho más afectados que los crónicos; es más, los crónicos pueden estar tranquilos o deprimidos; los primeros están preocupados por volver al trabajo y los segundos, en cambio, ya se han acostumbrado al papel de enfermos y siguen consultando al médico como si fuera un cuadro agudo, aunque lo tengan durante 20 años.

En un estudio se encontró que el mejor índice para diferenciar el dolor agudo del crónico era la comunicación no verbal del paciente. Por ejemplo, si torcía el gesto o si se tomaba el abdomen, lo más probable es que correspondiera a un paciente crónico, en cuyo caso estarían indicados los narcóticos. Por lo tanto, el análisis del comportamiento permitirá que el médico que no es psiquiatra dé los pasos para modificarlo y llevar al paciente a un camino de rehabilitación y adaptación al dolor más que de recuperación.

Un paciente refirió su caso con urgencia. Algunos suelen presentar el antecedente de consultas previas a lo largo de los años, por problemas gastrointestinales o por cefaleas, y de haber sido operado por distintos tipos por dolor (colecistectomia, histerectomía, etc.), a menudo con resultados anatomopatológicos negativos.

Su patrón de comportamiento se caracteriza porque se comunica por el dolor y no por enfermedades. El paciente agudo describe el dolor como punzante, fuerte o urente; el paciente con dolor crónico funcional le agrega elementos personales: es un dolor “urente por dentro”, o siente como “un cuchillo” o “insectos que lo están comiendo por dentro”, como “ahogarse”, etc.

Otro tipo de comportamiento que se puede ver en los pacientes con dolor abdominal crónico funcional se ilustra con el caso de una paciente que pide que la mejoren, pues está sufriendo, pero que no pregunta ni pide nada, y entonces el marido hace las preguntas por ella.

Con frecuencia se ve una fuerte negación de la posibilidad de estrés, a pesar de que los estudios demuestran una relación. Es probable que el dolor crónico sea efecto de un condicionamiento conductual, como ocurre en los individuos que de niños no reciben mucha atención, salvo cuando están enfermos. Por ejemplo, un niño de 5 años que inicia el colegio se angustia, presenta dolor abdominal y, por esta causa, no va al colegio, lo que lo condiciona para no ir al colegio que le produce distrés.

Si los padres conversaran con el niño sobre lo que siente, el niño aprendería a comunicar su distrés verbalmente, pero estos pacientes provienen de un ambiente donde no se expresan bien las emociones, con familias disfuncionales, abusivas o que han sufrido muchas pérdidas, en cuyo seno el enfermo recibe atención, y por ende reforzamiento, pero no se comunica el distrés. Los pacientes con dolor abdominal intenso presentan una fuerte asociación con distrés, pero son muy reacios a aceptarlo y es imposible tratar de convencerlos de que hay una relación psicológica, porque no lo creen.

Rol del médico en el manejo

Con el paso del tiempo se va produciendo una adaptación, de modo que no es aconsejable tratar de eliminar de golpe estos dolores; hay que aceptar el hecho que algo que ha existido durante 20 años no va a desaparecer en una semana ni dos, ni en seis meses. Esto significa que hay que cambiar las expectativas del tratamiento; el mayor error que se puede cometer es asumir toda la responsabilidad y olvidar que corresponde al médico enseñarle al paciente cómo recuperarse en forma personal.

La literatura sobre el comportamiento demuestra que muchos pacientes con dolor crónico tienen una gran cantidad de diagnósticos psiquiátricos comórbidos que ayudan a intensificar el dolor, problemas sin resolver, duelos, abusos de distintos tipo, histerectomía, separación, etc. El manejo del dolor sería el mecanismo que utilizó el paciente para sobrevivir en esa situación.

El estrés es un factor externo que puede afectar a un individuo, pero su efecto depende de cómo éste lo maneja. Cuando acepta su situación y decide hacerle frente, sale adelante, pero cuando la encara en forma catastrofista y utiliza la enfermedad como excusa para no hacer nada, y pretende que los demás lo hagan todo, el tratamiento psicológico, por ejemplo una terapia cognitiva, desempeña un papel fundamental.

En un estudio realizado con 700 pacientes, a mediados de los años 90, se observó que cuando había antecedentes de abuso, los pacientes, cualquiera que fuera su diagnóstico, tenían más dolor, más días en cama, menor velocidad de recuperación, más dificultades sicológicas, visitaban al médico con mayor frecuencia y tenían mayor riesgo de ser operados. Por lo tanto, cuando hay factores psicológicos, las características psicológicas del comportamiento influyen en el cuadro.

Se sabe que el estímulo doloroso va a ciertas zonas del cerebro, las que reaccionan de distintas maneras, y que el sistema límbico o la corteza cingular anterior es la zona donde el distrés psicológico y los antecedentes de abuso o de grandes pérdidas afectan la capacidad del cerebro para disminuir el dolor. Los pacientes con antecedentes de abuso tienen una deficiencia en la activación de estos sistemas, no producen beta endorfinas y experimentan más dolor.

Historia del dolor crónico
Es importante conocer en detalle la historia de la enfermedad. Un paciente que tiene apenas cinco meses de dolor es muy distinto a uno que ha sufrido dolor continuo durante los últimos seis meses, por lo menos, con exámenes negativos. Si el cuadro lleva veinte años de duración, no se llegará a ninguna conclusión con una colonoscopía; es necesario saber qué pasaba en su vida cuando se agudizó el dolor y decidió consultar al médico, en qué situaciones se reagudiza y cuáles son las expectativas del paciente, porque así se puede iniciar un diálogo y modificar esas expectativas, si son injustificadas.

Las preguntas más importantes son: ¿Qué cree que está pasando? ¿A qué le tiene miedo o qué inquietudes tiene? ¿Cuáles son sus expectativas con respecto al médico? También conviene aclarar el motivo de consulta actual, porque si el paciente piensa que el dolor se debe a un cáncer, hay que hablar de ese tema; y si solicita que le quiten el dolor y le receten un narcótico para dejar de sentirlo, se debe iniciar un diálogo para que comience a entender que esa expectativa no es realista.

Es importante percibir la comunicación no verbal y darse cuenta cuando el paciente se resiste a mejorar, aunque diga que quiere hacerlo, lo que se grafica con el término neurológico "Gegenhalten", que significa que cuanto más se presiona, aumenta la resistencia. Cuando esto ocurre hay que retroceder un poco, no insistir y replantear las propias expectativas, en el sentido de que, probablemente, ese paciente no está listo todavía para mejorar tan pronto. Esto es distinto a lo que se enseña tradicionalmente.

Examen físico
Generalmente se dice que en el dolor crónico el examen físico es negativo, pero en realidad es positivo, sólo hay que saber buscar e interpretar los signos. Por ejemplo, en el dolor agudo hay taquicardia y presión arterial alta; en cambio, estos pacientes no están taquicárdicos aunque estén con dolor, lo que de por sí es un signo positivo.

En un artículo del British Medical Journal de los años 80 realizado en pacientes que llegaban al servicio de urgencia se observó que los que cerraban los ojos y torcían el gesto durante el dolor eran los que tenían dolor abdominal crónico. La hipótesis era que los pacientes con dolor agudo se mantenían vigilantes para evitar que los tocaran, pero los portadores de dolor crónico cerraban los ojos.

También se conoce el signo del estetoscopio: cuando se presiona el abdomen con la mano aumenta la expresión de dolor, pero si se presiona con el estetoscopio en la misma forma no ocurre lo mismo, porque el paciente se distrae y piensa que el médico está auscultando, no palpando. Lo mismo sucede con la prueba del pellizco: si el paciente está muy atento, al pellizcarle el tejido subcutáneo se queja de la misma manera que con el dolor abdominal, pero el crónico no lo hace igual, porque no el dolor no es visceral sino más bien una interpretación central.

En otra prueba se coloca al paciente en decúbito dorsal, se presiona su abdomen y se identifica el punto de más dolor. Luego se le hace flexionar la cabeza como si se fuera a sentar, con lo que contrae los músculos rectos, se presiona nuevamente con la misma intensidad y se preguntando sobre el dolor. Si hay una hernia abdominal o un compromiso radicular el dolor aumenta, pero si es un dolor vísceras, disminuye porque no se hace presión sobre las vísceras. El paciente con hipervigilia central lo siente más fuerte.

El enfoque diagnóstico es conservador, si se aplica el criterio de Roma y se tiene una historia clínica larga. Es importante, en cuanto a tratamiento, no tomar una decisión definitiva; hay que evaluar la situación dentro de tres a seis semanas, lo que da tiempo para complementar el diagnóstico clínico con datos objetivos.

Varios estudios de seguimiento que han durado seis o siete años han demostrado que la frecuencia de un diagnóstico errado es muy baja, menor de 2%, y en los casos en que años después se diagnosticó alguna patología orgánica, como una úlcera péptica, quedó la duda si ésta tuvo o no que ver con el dolor crónico. Cuando no se diagnostica alguna patología orgánica que explique el síntoma del paciente, suele ser porque el médico no interpretó correctamente un dato, como una hipoalbuminemia leve, una pérdida de peso importante o una adenopatía.

Recomendaciones de tratamiento
Una mujer que tuvo dolor crónico dijo que “sentir dolor es tener certeza, oír hablar del dolor es tener duda”. No hay que olvidar que el paciente que presenta dolor crónico tiene un comportamiento distinto y una fisiología distinta, y que se debe aceptar el dolor como real. Los pacientes son muy sensibles a la interpretación que el médico da a su dolor. Si el médico dice creer en la realidad del dolor, pero si no siente lo que dice, los pacientes se dan cuenta.

El médico puede decir algo así como "esto le ha afectado mucho la vida" o bien "comprendo que el dolor la ha incapacitado". Ante esto el paciente se sentirá más acogido y se establecerá una mejor comunicación. Es útil que los pacientes tengan un diario de vida; así el médico puede identificar los factores que intensifican el dolor y las reacciones emocionales del paciente. Se le pide que describan sus reacciones y escriben "me duele, me duele, me duele". Es una respuesta concreta y no se aviene con el tratamiento psicológico. Si el paciente dice que perdió el diario o que el perro se lo comió, no está motivado y tampoco es candidato a tratamiento psicológico. En cambio, si logra explicar cuándo y por qué empieza el dolor, este tratamiento puede tener buenos resultados. Lo mismo ocurre con pacientes que ven el dolor en forma catastrófica; se quejan de sentirse agobiados, ineptos, extenuados, y son buenos candidatos para el tratamiento conductual cognitivo.

En las decisiones no hay que dejarse llevar por la insistencia del paciente; se deben reducir al mínimo los estudios diagnósticos y tomar las decisiones con base en los datos, no en el comportamiento. En un estudio publicado en los años 80 en el American Journal of Surgery, se comparó a un grupo de pacientes operados por dolor gastrointestinal agudo, en los que se confirmó una causa orgánica, con un grupo en el que la operación fue negativa. Se comprobó que los médicos del segundo grupo indicaron la operación con más frecuencia, recetaron más narcóticos y realizaron más estudios diagnósticos.

Entrevistados al respecto, los médicos reconocieron que respondían a las demandas de los pacientes, y eso, sumado a cierta medida de inseguridad médica, llevaba a la decisión de operar. Esto se llama furor medicus. La experiencia influye bastante en esta actitud: un recién egresado realiza muchos procedimientos, pero un médico con experiencia basa su diagnóstico en los datos y no se deja influenciar.

No se debe esperar una cura, sino animar al paciente a que mantenga una vida normal a pesar del dolor y reconozca las limitaciones de tiempo. Es cierto que no se puede estar una hora o una hora y media con el paciente, pero se puede conversar 20 minutos y citarlo en unas semanas más para controlarlo; así el paciente comprende que el médico va a seguir atendiéndolo, pero que su tiempo es limitado, y, por lo demás, se evita que por estar tanto tiempo con el médico, los síntomas del paciente se intensifiquen.

El paciente debe aumentar su capacidad para controlar los síntomas; para lograr esto se deben premiar los comportamientos saludables y apoyar el proceso, no el producto. Si se le da un diario de vida, no es para que el paciente encuentre la solución, sino para que se compenetre de que tiene que participar en su tratamiento.

Es necesario obtener una perspectiva del paciente desde su propia psicología; parte de la patología psicológica consiste en quejarse de síntomas somáticos cuando sienten distrés, aunque no lo reconozcan; al comunicar sus síntomas, comunican su distrés.

Los narcóticos y las benzodiazepinas no son útiles, pero los antidepresivos sirven, porque tratan la comorbilidad psiquiátrica, tienen efectos periféricos y modulan el dolor central.

Los tricíclicos son mejores para el dolor y los SSRI también sirven, pero es preferible usarlos cuando hay angustia o pánico asociados. Los efectos secundarios son importantes: los tricíclicos se relacionan con más sedación, baja de presión arterial y constipación; la disfunción sexual está presente en ambos tipos de fármacos. Los antidepresivos tricíclicos son más baratos, pero más peligrosos en caso de sobredosis; los SSRI son más seguros, pero más caros.

Síndrome de intestino narcótico
No hay que olvidar que los narcóticos pueden empeorar las cosas, por razones fisiológicas. En los Estados Unidos, muchas clínicas usan narcóticos en dosis bajas, para pacientes con dolor crónico, pero no para pacientes gastroenterológicos; y si lo hacen, cometen un error.

Los síntomas clínicos que se ven en este trastorno son: aumento del dolor abdominal, vómitos intermitentes, anorexia y pérdida de peso, con pruebas de laboratorio normales. En las radiografías podría haber íleo y aumento del aire intestinal. Al suspender los narcóticos, los pacientes presentan vómitos, aumento del dolor, diarrea y mialgias, y empiezan a exigir más medicamentos. Si se les administra una droga de corta duración, como Perigee, que es de uso muy común en los Estados Unidos, les va muy bien, luego se vienen abajo, suspenden el medicamento, aparecen síntomas de privación, empeoran y entran a un círculo vicioso, que se revierte rápidamente con un narcótico, igual que en la privación de alcohol.

Hay que explicar la fisiología, usar antidepresivos y tratar de disminuir el uso de narcóticos. Nosotros usamos clonidina en dosis de 0.4 mg; este fármaco es un agonista alfa-2 que disminuye las contracciones intestinales y disminuye la sensibilidad visceral, porque aumenta la compliance intestinal. Además agregamos benzodiazepinas por un par de días y luego usamos antidepresivos.

También indicamos tratamiento psicológico, que puede ayudar cuando los medicamentos no tienen efecto. Hay que tener en cuenta que estos pacientes no están dispuestos a hablar de su pasado, sólo hablarán mientras la conversación se concentre en el dolor.

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