Resumen

Antecedentes históricos

La lactancia materna en Chile, igual que en muchas partes del mundo, ha experimentado importantes fluctuaciones. En la década de 1970 la mayoría de los niños no recibían lactancia materna, por lo que a principios de los años 80 se hizo una campaña de promoción que tuvo mucho éxito y logró revertir esta situación. Sin embargo, cuando la campaña terminó hubo un retroceso importante y se perdió gran parte del esfuerzo realizado. A partir de la década de 1990, la Declaración de Innocenti hizo que se volviera a actualizar el tema de la lactancia materna y se implementaran una serie de actividades orientadas al fomento de la lactancia materna en Chile.

La importancia de entregar un adecuado apoyo a la madre para mejorar la lactancia materna se refleja en un estudio que realizamos a principio de los noventa en dos grupos de madres del sector norte de Santiago: un grupo que sólo se controlaba en un consultorio urbano de la ciudad y otro grupo que, además, era visitado por promotoras de la lactancia, que eran madres de la misma comunidad que fueron capacitadas para dicho fin (1). Como se puede ver en la Figura 1, hubo una diferencia evidente entre ambos grupos: en el grupo no intervenido, sólo 8% de las madres continuaba con la lactancia al cuarto mes, mientras que en el grupo intervenido la proporción era de 90%. Estos resultados se han replicado en muchas partes del mundo y confirman el hecho de que con una buena promoción de la lactancia natural se obtienen resultados satisfactorios.

Figura 1. Lactancia materna exclusiva en menores de 6 meses según tipo de intervención: promotoras versus grupo control (Food and Nutrition Bulletin 1996; 17(1):49-53)

Al comienzo de la década de 1990 se planteó la meta de lograr, en el año 2000, 80% de lactancia materna exclusiva al sexto mes de vida y lactancia complementada en 35% de los niños, al año de edad; sin embargo, aunque se ha avanzado en esa dirección, aún falta mucho para cumplir dicha meta, a pesar de que en los últimos años se han realizado varias actividades con el fin de fomentar la lactancia materna:

• La Comisión Nacional de Lactancia Materna, que ha tenido altos y bajos, volvió a funcionar en marzo de 2006 y ya ha realizado dos sesiones para actualizar el tema.
• Se diseñó material educativo, como el Manual de Lactancia Materna.
• Surgió la iniciativa de Hospitales Amigos de la Madre y el Niño: actualmente funcionan 39 hospitales certificados en el país, de los cuales 37 son del sistema público y 2, del sistema privado (Hospital Clínico de la Universidad Católica y Clínica Las Condes).
• Se implementaron Consultorios Amigos de la Madre y el Niño: hay 28 consultorios certificados y se encuentra pendiente la certificación del Consultorio de Quirihue.
• Aumentó la difusión y aplicación del Código de Comercialización de los Sucedáneos de la Leche Materna y, de hecho, a mediados de la década de 1990, las industrias productoras de alimentos estuvieron muy activas al respecto.
• Se adecuaron las normas de alimentación infantil.
• Hubo mucha preocupación por fortalecer actividades de pre y postgrado.
• Se introdujo el tema de la enseñanza a todos los profesionales de la salud, mediante capacitaciones, con énfasis en el monitoreo, evaluación y seguimiento.

De lo expuesto se deduce que los cambios que han ocurrido no han sido obra del azar, sino de muchas acciones que requirieron un esfuerzo importante, que se debe mantener y perfeccionar. Un elemento clave en todas las iniciativas de difusión y capacitación que se llevaron a cabo es el manual que se utilizó en la década de 1980 y que es un documento muy bien diseñado y creativo (Figura 2).

Figura 2. Manual de fomento para la Lactancia Materna

Fuentes de información sobre alimentación infantil

La información que existe en Chile sobre alimentación infantil proviene del sistema público. No hay información disponible del sistema privado, pero es probable que en ese ámbito las tendencias no hayan sido las mismas. Se han realizado cinco Encuestas Nacionales de Lactancia Materna: en 1993, 1996, 2000, 2002 y 2005, en muestras representativas de la población y con la misma metodología. También se encuentran disponibles los Registros Estadístico Mensuales del MINSAL, que se modificaron en 2005, lo que no permite aún conocer la tendencia según esta fuente de información. Los Registros del Ministerio tienen la ventaja de presentar la información en forma más desagregada (Servicios de Salud) y es necesario seguir monitorizándola para evaluar los cambios a futuro.

Las encuestas de lactancia materna se realizaron sobre muestras nacionales en los 28 Servicios de Salud, incluyendo alrededor de 10.000 niños menores de 18 meses cada una, del sector urbano y rural. Se basaron en una encuesta de recordatorio del día anterior, que se aplica a la madre e incluye sólo cuatro a cinco preguntas, que permiten clasificar el tipo de alimentación que recibe el niño. La ventaja es que todo el análisis y procesamiento se centralizaron en las mismas personas, lo que dio consistencia a la información. En la encuesta de alimentación del día anterior se pregunta: si el niño recibe leche materna; si recibe agua, jugo u otro líquido; si recibe fórmulas lácteas; y si recibe alimentos sólidos o papilla. Sobre esta base se construyen las siguientes categorías de alimentación: lactancia materna exclusiva; lactancia predominante (leche materna más agua o jugo); lactancia complementada, leche materna más alimento sólido desde el segundo semestre de vida; y, por último, otras alternativas como lactancia mixta, parcial, artificial, etc.

Las metas sanitarias de 1990 proponían alcanzar un 80% la lactancia materna exclusiva al cuarto mes de vida y 35% de lactancia materna complementada al año de edad para el año 2000. Aunque la meta no se logró, entre 1993 y 2005 ha habido avances interesantes en esta materia. Mientras en 1993 el 16% de los niños recibía lactancia materna exclusiva al sexto de un mes de vida, la proporción aumentó a 46% en la última encuesta. En este período ha habido aumentos significativa en todos los meses, cifras que reflejan el impacto de los esfuerzos realizados. La única excepción corresponde al primer de vida, donde un 20% de los niños no está recibiendo lactancia exclusiva, proporción que se mantenido estos años (Figura 3).

Figura 3. Evolución de la lactancia materna exclusiva en Chile entre 1993 y 2005

Entre las madres que utilizan lactancia exclusiva, un 10% adicional reconoce que también administran agua o jugos a los niños (lactancia predominante), aunque es posible que haya algún grado de subregistro. Al analizar este tipo de alimentación se observa la misma tendencia que en la lactancia exclusiva: un aumento importante al sexto mes de vida en 2005 (30 puntos porcentuales), es decir, 56% de las mujeres del sistema público mantienen lactancia materna predominante a esa edad del niño (Fig. 4). Estas cifras se destacan en América Latina.

Figura 4. Evolución de la lactancia predominante en Chile entre 1993 y 2005

En cuanto a la lactancia complementada, también hay un aumento apreciable en 2005 comparado con 1993, en especial al sexto, octavo y noveno mes, momento en que empieza a disminuir paulatinamente, hasta llegar a 13% al año de vida (Fig. 5).

Si se analiza la tendencia de la lactancia materna, parcial o completa, hasta los 18 meses, se observa el mismo fenómeno (Fig. 6): el porcentaje de mujeres que amamantan a sus hijos aumentó de manera importante en 2005 y durante el segundo año de vida se mantiene algún grado de lactancia, lo que es muy diferente de lo que ocurría en 1993.

Figura 5. Evolución de la lactancia complementada en el segundo semestre de vida en Chile, entre 1993 y 2005

Figura 6. Tendencia de la lactancia por grupo de edad en Chile, entre 1993 y 2005

Sin embargo, no todos los aspectos son positivos: ciertos elementos deben hacernos reflexionar y motivarnos a incentivar los esfuerzos que se están realizando. La tasa de crecimiento de la lactancia materna exclusiva o predominante se estabilizó en las últimas tres encuestas (2000, 2002, 2005) e incluso hubo leves retrocesos en la lactancia materna predominante en 2005; es decir, la tendencia está aumentando menos, o se está estabilizando (Fig. 7). Lo mismo ocurrió con la lactancia complementada al final del primer año de vida: el crecimiento ha sido leve e incluso, el porcentaje disminuyó de 21% a 13%, entre 2002 y 2005 (Fig. 8).

Figura 7. Lactancia materna exclusiva y predominante al sexto mes: Chile, 2000-2005

Figura 8. Lactancia materna complementada al décimo y decimosegundo mes: Chile, 2000-2005

Otro objeto de preocupación, al que no se ha dado mucha importancia, es el porcentaje de recién nacidos que no reciben lactancia materna exclusiva, cuya proporción es demasiado alta, ya que 20% de los niños reciben lactancia artificial al primer mes de vida, proporción que no se modificó mayormente entre 1993 y 2005 (Figura 9). Este hecho está muy relacionado con el manejo que se realiza durante el embarazo, el parto y la maternidad y merece un manejo exhaustivo, porque no es aceptable que 20% de los recién nacidos reciban fórmula, cuando todos los estudios demuestran que con un manejo adecuado de la situación, 95% de las madres pueden mantener la lactancia o iniciarla con éxito.

Figura 9. Recién nacidos sin lactancia materna exclusiva: Chile, 1993-2005

La principal variable que determina la duración de la lactancia es la situación laboral de la madre. Si se analiza la prevalencia de la lactancia según variables geográficas (urbano o rural), o por regiones, no aparecen diferencias importantes, pero lo que sí influye es si la madre tiene o no trabajo remunerado fuera del hogar. Las madres que trabajan fuera del hogar amamantan a sus hijos menos tiempo que las madres que trabajan en su casa (Fig. 10), y mientras en Chile no se modifique la legislación, esta va a seguir siendo la principal variable que determine la duración de la lactancia. La tarea más importante, sobre la cual ya ha habido algunas propuestas, es aumentar la duración del período postnatal, pero hasta la fecha estas iniciativas no han tenido buena acogida.

Figura 10. Lactancia materna exclusiva según trabajo materno: Chile 2005

En abril 2006 se dieron a conocer las nuevas curvas de referencia internacionales de crecimiento infantil, que se obtuvieron a partir de un estudio multicéntrico, diseñado por la OMS, en el que se obtuvo información de niños amamantados de seis países muy diversos ubicados en África, Asia, Europa, América del Norte y América del Sur, por lo que se basan en una población mucho más representativa que la que está disponible en la actualidad. La confección de estas curvas se basó en varios principios interesantes, como el de nutrición óptima, es decir, las madres deberían amamantar a sus hijos según las recomendaciones de OMS, incluyendo una alimentación complementaria adecuada, un entorno favorable y con buena atención de salud, o sea, se optimizó el crecimiento y no se midió lo que ocurre en forma habitual en un país determinado.

Estas nuevas curvas de referencia muestran velocidad de crecimiento, contienen mejores datos en cuanto a obesidad y, además, muestran algunas variables de desarrollo psicomotor, o sea, no se limitan sólo al crecimiento, lo que les da una serie de ventajas frente a las que se utilizan en la actualidad. En Chile, el Ministerio de Salud se ha propuesto realizar, en agosto de 2006, un taller nacional en que se reúnan todos los especialistas, sociedades científicas y el Ministerio de Salud, para tomar una decisión en cuanto a su uso y aplicación. Se ha observado en estudios previos que si se evalúa el crecimiento de los niños con lactancia materna exclusiva, a través de z-score, con relación a las curvas de la NCHS (National Center for Health Statistics), el resultado es media desviación estándar mayor en los primeros meses de la vida y media desviación estándar menor en el segundo semestre de la vida. Es decir, el patrón de crecimiento es distinto del que se considera como normal hoy en día (Fig. 11).

Figura 11. Peso-edad en lactantes sanos amamantados en relación a NCHS 1997 (puntaje Z). Fuente: Onis M, Onyango AW. The Centers for Disease Control and Prevention 2000 growth charts and the growth of breastfed infants. Acta Paediatrica, 2003, 92:413-419

En 1997 se realizó un estudio en el cual se comparó el diagnóstico nutricional de niños amamantados, en función de NCHS y en función de una curva provisional que propuso la OMS, en 1994, para niños alimentados con pecho materno (2). Con la curva de la OMS la prevalencia de la desnutrición aumentó de manera muy importante en los primeros seis meses de vida y la prevalencia de obesidad subió en el segundo semestre, en comparación con la curva del NCHS. Es decir, se obtienen categorizaciones nutricionales distintas, lo que obligaría a seguir conductas diferentes (Fig. 12). Por lo tanto, la decisión de utilizar una u otra curva de referencia va a significar un cambio en las decisiones sobre la alimentación de los niños.

Figura 12. Desnutrición y obesidad en niños amamantados, en relación con las curvas de referencia NCHS y OMS 94 (Arch Latinoamer Nutr 1997; 47: 29-33)

Se puede encontrar más información sobre las nuevas curvas de crecimiento en el sitio web de la OMS http://www.who.int/childgrowth/en/index.html.

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