Resumen

Ácidos grasos poliinsaturados y alergia alimentaria

Se ha demostrado que la composición de los ácidos grasos en la sangre del cordón umbilical de niños con riesgo de manifestar enfermedad atópica es anormal (17); en un estudio se describió que los niños con antecedentes familiares de atopia tenían niveles más bajos de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, en comparación con recién nacidos sin factores de riesgo. Por otro lado, se ha visto que la leche materna de las madres de niños que desarrollan eczema atópico tiene niveles más bajos de ácidos grasos poliinsaturados que la leche materna de madres con niños que no desarrollan eczema atópico (18). También se sabe que la adición de ácido docosahexaenoico y ácido araquidónico a la fórmula estándar modula la respuesta inmune del niño y la convierte en una respuesta más tolerante y menos alergénica (19).

Es posible manipular el sistema inmune y la reacción del niño si se modifica la dieta materna. En un estudio se reclutaron 600 mujeres embarazadas que presentaban alergia al ácaro del polvo y se dividieron en dos grupos: uno que recibió alimento normal y el otro, alimento enriquecido con ácidos omega-3 como fuentes de grasa. El grupo de niños cuyas madres recibieron alimentos enriquecidos con ácidos grasos omega-3 tuvo 10% menos de sibilancias a los 18 meses de edad, o 7,8% de disminución si se considera la presencia de cualquier sibilancia durante una semana (20).

Otro estudio evaluó a 98 mujeres atópicas embarazadas, que en forma aleatoria fueron asignadas a recibir placebo o aceite de pescado, que aportaba 3,7 g de ácidos grasos omega-3, desde la semana 20 del embarazo hasta el nacimiento del niño (21). Se analizó la composición de la membrana del glóbulo rojo de los neonatos y se observó que en el grupo en que las madres recibieron el suplemento contenía mayor cantidad de ácidos grasos omega-3, en comparación con el otro grupo, diferencia que fue significativa. Además, en este mismo grupo tendió a disminuir la respuesta a todos los alergenos.

En otro estudio se vio que de 76 niños con riesgo de desarrollar enfermedad atópica, 30% la habían desarrollado al año de edad. Se analizaron estos niños a las 3 semanas de vida, para determinar qué diferencias existían entre el grupo que desarrolló atopia y el grupo que no la desarrolló y se encontró que el perfil de ácidos grasos era completamente distinto en los niños atópicos y no atópicos. Además, los niños atópicos tenían mayor contenido de Clostridium y menor contenido de Bifidobacteria, diferencia que fue significativa. Por lo tanto, existen diferencias entre los grupos antes de que aparezcan los síntomas.

Probióticos

No es extraño que se piense en agregar probióticos o microorganismos a la fórmula láctea de los niños, porque la literatura sugiere que la leche humana también contiene cepas probióticas, como Lactobacilli y Enterococci, que son específicas para la pareja madre-hijo. Se ha demostrado que las cepas aisladas de la leche materna son idénticas a aquellas encontradas en las deposiciones de los niños y son diferentes a las cepas que se han aislado de la piel de la mama; por lo tanto, al parecer ocurre una colonización de los canalículos donde se produce la leche.

La calidad y cantidad de la proteína presente en la leche también modifica la flora intestinal: niveles bajos de proteínas, elevados de lactosa y bajos en fosfato estimulan el crecimiento de flora bifidogénica. Lo anterior es relevante, porque la flora gastrointestinal se relaciona con la respuesta inmune, pero no se sabe si es la composición de la flora la que cambia la respuesta inmune, o la flora intestinal se adapta a una respuesta inmune determinada.

Varios estudios han analizado este aspecto; en uno de ellos se vio que la prevalencia de alergia es menor en estonianos que en suecos y se encontró que los estonianos tienen más Lactobacilli en sus deposiciones, por lo que estarían protegidos; también se encontró más Clostridium en los niños atópicos. Además se ha visto que un número bajo de Bifidobacteria y un número elevado de Clostridium y Staphilococci constituyen factores de riesgo para la enfermedad alérgica. En Finlandia y Japón los niños atópicos tienen más Clostridium y menos Bifidobacteria. En 5 estudios se vio que las diferencias observadas en la composición de la flora intestinal, entre los niños que desarollaron o que no desarrollaron dermatitis atópica, estaban presentes mucho antes de que aparecieran los síntomas.

Entonces, está claro que la flora gastrointestinal va a determinar el tipo de respuesta inmune; por lo tanto, la calidad de las bacterias intestinales desde el nacimiento hacia delante es muy importante, ya que las Bifidobacterias no sólo son protectoras de infecciones gastrointestinales, sino que también activan el sistema inmune e inducen tolerancia oral a los alergenos de la dieta. Esto se ilustra en un estudio preventivo con Lactobacillus ramnosus cepa GG (23), en el que se incluyeron 62 mujeres embarazadas divididas en dos grupos: uno que recibió Lactobacillus ramnosus y el otro, placebo, 4 semanas antes del parto y durante el período de lactancia, hasta 6 meses después del parto. La respuesta antiinflamatoria fue mayor en el grupo que recibió lactobacilos; y cuando los niños cumplieron 2 años de edad, se observó que el grupo cuyas madres recibieron probióticos tuvo una reducción significativa de la dermatitis atópica. No se observaron diferencias en la alergia a la proteína de la leche de vaca ni en síntomas gastrointestinales.

En un estudio, se administró Lactobacillus ramnosus cepa GG en la etapa perinatal y se encontró que disminuyó la incidencia de eczema atópico en niños en riesgo, durante los dos primeros años de vida, en comparación con los que recibieron placebo (24). Este efecto persistió a los 4 años de edad, ya que en los niños del grupo con prebióticos se redujo en 50% el desarrollo de eczema atópico, a pesar de que la sensibilización en ambos grupos, evaluada con el prick test, fue exactamente la misma. En otro estudio se concluyó que la administración de prebióticos estabiliza la función de barrera del intestino y disminuye los síntomas gastrointestinales en niños con dermatitis atópica (25). En otras palabras, el desarrollo de flora gastrointestinal protectora disminuye la permeabilidad intestinal a las proteínas de la dieta.

Nutrición

Actualmente están disponibles fórmulas lácteas con probióticos y ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, pero si el lactante no la toma o no son comparables con las fórmulas habituales desde el punto de vista nutricional, el objetivo planteado se pierde. En 1993 se hicieron estudios en que se analizaron niños que recibieron leche materna, hidrolizado parcial de suero, hidrolizado total de suero o fórmula infantil habitual, los que fueron seguidos desde el nacimiento hasta los tres meses de edad. No se encontraron diferencias en la ganancia de peso en los distintos grupos, como tampoco en la tolerancia y aceptabilidad de hidrolizados y fórmula habitual, duración de la alimentación, número de pausas por alimentación, número de deposiciones y de regurgitaciones. No hubo diferencias significativas en los parámetros nutricionales de los grupos con hidrolizados parcial y total, comparados con el grupo que usó fórmula habitual (26, 27). También se determinaron concentraciones séricas de aminoácidos en recién nacidos de término y se demostró que, desde el punto de vista nutricional, los hidrolizados parcial y total de suero son muy bien tolerados y proporcionan una nutrición óptima (28).

Conclusiones

La lactancia materna es el gold standard y por lo tanto, debe ser estimulada. Sin embargo, cuando se necesite reemplazarla, la literatura disponible indica que los hidrolizados, en especial los hidrolizados parciales, constituyen una alimentación artificial mucho más cercana a este gold standard y la adición de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga y probióticos la acercan aun más. Se ha demostrado que las fórmulas hidrolizadas disminuyen la alergenicidad, provocan tolerancia inmunológica y son muy bien aceptadas por los niños.

La Academia Europea de Alergia concluyó que: la lactancia materna es muy recomendable para todos los niños, independientemente de su herencia en relación a la atopia; no existe un régimen dietético eficaz para prevenir la enfermedad alérgica en niños de alto riesgo; y en ausencia de lactancia materna, se debería utilizar una fórmula de alergenicidad comprobadamente reducida, durante 4 a 6 meses, en niños de riesgo. También se debe documentar la eficacia.

El 2003, una revisión Cochrane que incluyó a casi 400 niños concluyó que existe una reducción significativa de la alergia en la infancia precoz, e incluso en la infancia tardía, cuando se utiliza la fórmula hidrolizada, en comparación con la fórmula de leche de vaca. En cambio, los hidrolizados totales o parciales no produjeron diferencias significativas en los resultados, aunque el hidrolizado parcial es mejor aceptado, mejor tolerado y más barato, es decir, hay buenas razones para elegirlo en lugar del hidrolizado total.

En el grupo de niños de alto riesgo que no pueden ser alimentados con lactancia materna exclusiva, existe evidencia de que una alimentación prolongada con hidrolizados, en comparación con la leche de vaca, reduce la alergia a la proteína de la leche de vaca en el lactante y niño. En niños de alto riesgo hay un consenso claro respecto a que los hidrolizados son la primera elección dentro de las fórmulas lácteas. Sólo existe un estudio en el que se evaluaron niños sin riesgo, residentes en dos ciudades de Suiza (29), de las cuales, sólo en una de ellas se hizo una intervención; y al parecer, sería posible extrapolar la información que se ha publicado en niños de alto riesgo, es decir, se encuentran los mismos beneficios en la población general.

Es importante considerar este aspecto, porque si no se analizan los porcentajes de riesgo, sino que el número absoluto de niños que serán atópicos, es mucho mayor el número de niños atópicos en la población general que en la población de riesgo, ya que la mayoría de la población no tiene riesgo genético. Con este resultado, cabe preguntar si el hidrolizado parcial sería la segunda opción, en vez de la fórmula tradicional.

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