Resumen

Introducción

La alergia se define como una reacción de hipersensibilidad mediada por el sistema inmune; la atopia, como una tendencia familiar a producir cantidades elevadas de anticuerpos IgE en respuesta a bajas dosis de alergenos. Las alergias alimentarias son una reacción adversa a alimentos, pero no todas las reacciones adversas a alimentos constituyen alergia, ya que hay un sinnúmero de otras reacciones (aversión, intolerancia a la comida, reacciones pseudoalérgicas, etc.). Por otra parte, la alergia puede ser mediada por IgE o no mediada por IgE.

La enfermedad atópica ha aumentado y, por lo tanto, ha cobrado mayor importancia la prevención de la alergia alimentaria. Los informes mundiales de prevalencia de asma indican que Chile se encuentra en un lugar intermedio (1); en el tramo superior están el Reino Unido, Nueva Zelandia, Australia, Irlanda y Canadá (Fig. 1). Asimismo, se ha visto que, en una misma población, la alergia ha aumentado tres a cuatro veces (Fig. 2).

Figura 1. Prevalencia mundial de asma. (Fuente: ISAAC Study. Lancet 1998 25; 351(9111): 1225-1232).

Figura 2. Las manifestaciones alérgicas se han duplicado durante las últimas décadas.

La alergia es multifactorial, pero hay que tener cuidado con las conclusiones que se extraen de los estudios; por ejemplo, los cinco países con mayor prevalencia de asma son de habla inglesa, y se podría concluir erróneamente que el idioma inglés constituye un factor de riesgo para desarrollar patología alérgica, cuando lo más probable es que la mayor prevalencia en estos países se deba a la industrialización y a los cambios que se han producido en el ambiente.

Otra razón por la cual es importante prevenir esta entidad es que los síntomas de la alergia a leche de vaca son difíciles de reconocer y ninguno es específico de la enfermedad. En un estudio realizado en Brasil (2), los síntomas comunicados fueron gastroenterológicos (náuseas, vómitos y diarrea), llanto excesivo, falta de aumento de peso y respiratorios; faltó mencionar la dermatitis atópica. Por lo tanto, los resultados pueden estar sesgados según donde se realiza la investigación.

La literatura informa que la prevalencia de alergia alimentaria en niños con eczema es alrededor de 50% y que cuanto menor es el niño con eczema, más grave es la presentación clínica y más frecuente será la alergia alimentaria y la alergia cruzada a proteína de leche de vaca (también alrededor de 50%). El pronóstico de la dermatitis atópica no es muy bueno, porque en 50% de los casos persiste hasta pasada la pubertad y el mismo porcentaje de pacientes desarrollará una enfermedad alérgica de la vía aérea, fenómeno que se conoce como marcha atópica, o progresión desde eczema hacia otras enfermedades alérgicas.

Otra razón para prevenir las enfermedades alérgicas es el gasto que genera, ya que la incidencia está aumentando y, por lo tanto, también los costos. En una cohorte realizada en Alemania se demostró que el tratamiento de las enfermedades atópicas y el asma en los niños tiene un alto costo para la sociedad (3) y se llegó a la conclusión de que cuesta mucho menos prevenir que tratar.

Como ya se dijo, no hay un síntoma patognomónico de la alergia alimentaria ni tampoco un test de laboratorio específico para su diagnóstico, el que muchas veces se basa en una eliminación y estimulación controlada con el factor desencadenante, lo que dificulta el diagnóstico y tratamiento. Este punto también apoya el argumento a favor de la prevención. En la marcha atópica (Fig. 3), la alergia alimentaria tiene un peak de 15% en el rango de 1 a 3 años de edad, para luego disminuir; el peak de incidencia de la dermatitis atópica es de 25% en el rango de los 3 a 5 años; y entre los 10 y 15 años de edad aumentan la rinoconjuntivitis y el asma.

Por el patrón evolutivo que siguen las enfermedades atópicas, se piensa que si se logra disminuir la alergia alimentaria manipulando los alimentos que el niño recibe, por ejemplo, cambiando el contenido proteico de la fórmula de la leche de vaca, esto tendría un impacto sobre la marcha atópica, de tal modo que no sólo disminuiría la alergia alimentaria, sino que también disminuirían las manifestaciones atópicas que aparecen en edades más avanzadas.

Figura 3. La historia natural de las enfermedades atópicas. The allergy march, 2002. (Hugh Sampson, PRAM 2002).

En la literatura hay confusión sobre diferentes enfermedades, como la alergia a la proteína de la leche de vaca y el reflujo gastroesofágico, lo que se debe a que, si bien existen síntomas específicos de la alergia a la proteína a la leche de vaca y otros del reflujo gastroesofágico, hay síntomas que ambas entidades patológicas comparten, como cólicos, vómitos, regurgitación, etc. (4).

Un estudio demostró que efectivamente existe la marcha atópica (5). En él se analizaron 56 niños con diagnóstico de alergia a la leche de vaca en la infancia, se compararon, 10 años más tarde, con 200 controles sanos y se observó que la mayoría de los niños con alergia (52 de 56) se volvieron tolerantes a pequeñas cantidades de leche de vaca y 45% tuvieron síntomas gastroenterológicos con cantidades abundantes de esta leche (un vaso), mientras que sólo 15% de los controles presentaron síntomas en la misma situación (p < 0,001). Por otro lado, la incidencia de asma, dermatitis alérgica, rinitis alérgica y otitis fue tres a cuatro veces mayor en los niños que habían tenido alergia a la leche de vaca en la infancia, en comparación con el grupo control. La teoría de la marcha atópica plantea que una sensibilización temprana a la proteína de la leche de vaca se asocia al desarrollo posterior de enfermedades alérgicas.

Respecto a medidas preventivas del desarrollo de alergia alimentaria y desarrollo posterior de enfermedades atópicas, hay consenso en la literatura en que una dieta materna especial durante el embarazo no estaría indicada para prevenir estas entidades en el niño. La prescripción de dietas sin algunos antígenos, o dietas de eliminación, durante embarazos de alto riesgo, no reduce la probabilidad de dar a luz un niño atópico y en cambio, puede tener efectos nutricionales deletéreos para la madre y el hijo (6).

Lactancia materna

La lactancia materna es la primera y la mejor opción de alimentación infantil, punto sobre el cual hay consenso general, y se ha demostrado que ejerce protección a corto plazo. En metaanálisis se ha visto que si se compara lactancia materna con fórmula láctea, la prevalencia de dermatitis atópica y asma es mayor en los niños que reciben fórmula, y es aún mayor en los niños de alto riesgo (7, 8). Respecto a si la madre debe seguir una dieta especial durante el período de lactancia, las opiniones en Estados Unidos y Europa son dispares: los europeos señalan que no se debe recomendar una dieta específica y los estadounidenses estiman que tal vez se debería restringir el maní. Esta discusión no ha sido muy importante en Europa, porque, con la excepción de los Países Bajos y el Reino Unido, los europeos no comen maní.

Se han realizado estudios para ver si la protección de la lactancia materna se extiende en el tiempo; entre ellos está uno realizado en Nueva Zelanda, en el que se siguió a 500 niños sin lactancia materna y 500 niños que la recibieron por más de un mes (9), se analizó la incidencia de asma a diferentes edades, desde los 9 hasta los 26 años y se observó que en los niños alimentados con fórmula, la incidencia de asma era significativamente menor que en los niños con lactancia materna, en todas las edades analizadas. Esto no significa que la lactancia materna sea un factor de riesgo, si se recuerda el ejemplo de que el idioma inglés es un factor de riesgo de enfermedad atópica; más bien se podría deber a un sesgo, dado por diferencias en el riesgo genético de los niños de cada grupo. Por tanto, no es posible concluir que la lactancia materna sea un factor negativo, pero tampoco es posible afirmar que protege a largo plazo contra la aparición de enfermedad atópica.

En 2004 la Academia Europea de Alergia analizó los estudios de observación publicados sobre lactancia materna y aparición posterior de enfermedad atópica (10). Algunos de estos estudios parecen indicar que la lactancia materna disminuye la incidencia de eczema y síntomas alérgicos a largo plazo, pero otros señalan que esta incidencia aumenta, de modo que la literatura no aporta evidencia concluyente. En la misma revisión (10) se determinó que los estudios de intervención sobre lactancia materna y aparición posterior de enfermedad atópica tampoco son concluyentes, ya que en la mayoría de los estudios la incidencia de enfermedad atópica fue muy similar en los alimentados con lactancia materna y con fórmula. Por lo tanto, la lactancia materna disminuiría el riesgo de desarrollar enfermedades alérgicas a corto plazo, en comparación con fórmulas lácteas, pero no hay evidencia que demuestre este efecto a largo plazo.

Hidrolizados parciales

Se sabe cuál es la primera elección respecto a la alimentación infantil, pero, puesto que la segunda elección recae en la alimentación con fórmula a partir de la leche de vaca, la que no se debe a que esta leche sea similar a la materna, sino a su amplia disponibilidad, es necesario adaptar la leche de vaca para que se asemeje a la leche materna, desde el punto de vista nutricional. El gold standar o la referencia son los niños alimentados exclusivamente con leche materna, procedente de madres que no tienen una dieta de eliminación como referencia. No es la leche materna por sí sola o el amamantamiento, sino que es el efecto de la alimentación sobre el niño lo que constituye el estándar de oro.

La fórmula de leche de vaca está muy lejos de nuestro gold estándar: la incidencia de alergia a la proteína de la leche de vaca en niños alimentados exclusivamente con leche materna es alrededor de 0,5% (11), mientras que en niños alimentados con fórmula es 2 a 5% (12). Es decir, la alergia a la proteína de leche de vaca es 5 a 10 veces mayor en niños alimentados con fórmula que en niños alimentados con leche materna.

Para desarrollar alergias, existen tres factores principales: predisposición genética, exposición al alergeno (tiempo, dosis, frecuencia de exposición) y factores contribuyentes (animales en la casa, estilo de vida, etc.). La literatura sobre factores ambientales está llena de contradicciones, aunque probablemente los factores ambientales, como la presencia o ausencia de animales en la casa, no son de tanta importancia en la prevención de la alergia alimentaria.

Medidas para prevenir la alergia alimentaria

Las principales medidas son: manejar de la exposición al alergeno, cambiar la alergenicidad de la proteína e intentar modificar la respuesta inmune. Es necesario cambiar la alergenicidad de la proteína, porque aunque la proteína intacta permite el desarrollo de tolerancia, cuya importancia radica en que el sistema inmune debe reconocer y luego tolerar la proteína para utilizarla como nutriente, mientras más elevada sea la tolerancia, más elevada va a ser la alergenicidad. Si se alimenta al paciente sólo con aminoácidos no se producirán fenómenos alérgicos, pero tampoco se va a inducir tolerancia, porque su sistema inmune no va a reconocer la proteína y por lo tanto, no se está haciendo prevención, sólo se está difiriendo la aparición de manifestaciones alérgicas. Por lo tanto, lo que se hace es hidrolizar la proteína parcial o totalmente para obtener la más alta tolerancia con la alergenicidad más baja; ése es el objetivo al cual se está apuntando (Fig. 4).

Figura 4. Fórmulas hidrolizadas: alergenicidad y tolerancia.

Hace dos años hicimos un estudio con un hidrolizado parcial de Nestlé (13), en el que se incluyeron 58 niños que se alimentaron en forma exclusiva durante los primeros seis meses de vida con fórmula habitual (n = 30) o con el hidrolizado parcial de suero (n = 28); después de los 6 meses, ni el medio ambiente ni la dieta tenían restricciones. Los niños fueron seguidos durante cinco años; todos tenían al menos dos familiares de primer grado con antecedentes de atopia, por lo tanto presentaban un alto riesgo genético (40 a 60%) y ninguno de estos niños recibió lactancia materna. 43% de los niños que recibieron fórmula láctea habitual reaccionaron a ella y desarrollaron alergia a la proteína de vaca, mientras que esto ocurrió en sólo 7% del grupo con hidrolizado parcial de suero, diferencia que fue muy significativa. Por lo tanto, el uso de fórmulas hidrolizadas previene el desarrollo de alergia a la proteína de vaca.

A los cinco años, 30% de los niños que recibió hidrolizado parcial presentó manifestaciones alérgicas, versus 60% en el grupo con fórmula habitual, diferencia que fue significativa (Fig. 5). Sin embargo, el porcentaje de niños que presentaron manifestaciones atópicas entre los seis meses y los 5 años de edad fue de 25% en el grupo con fórmula hidrolizada y de 30% en los con fórmula habitual, diferencia que no fue significativa. En la Figura 5 se muestra el beneficio que se tiene a los seis meses, que corresponde al período en que hay intervención activa; desde los seis meses hasta los cinco años la evolución de ambos grupos fue exactamente la misma, por lo tanto los nuevos casos de manifestaciones alérgicas en ambos grupos son iguales, pero el beneficio que se tiene a los seis meses se mantiene a los cinco años de edad, es decir, se tiene un beneficio real, a largo plazo, en aquellos niños de alto riesgo.

Figura 5. Incidencia acumulativa de enfermedades alérgicas. rIF: fórmula habitual; HA: hidrolizado parcial. (Adaptado: Vandenplas Y. Eur J Pediatr 1995; 154(6): 488-494).

En un metaanálisis en que se revisaron 15 estudios prospectivos (14), se analizó el uso del mismo hidrolizado parcial con los mismos criterios de inclusión del estudio anterior y en todos se llegó a resultados similares: a los cinco años se obtuvieron diferencias significativas entre los que recibieron hidrolizado parcial y los que recibieron fórmula normal; a los seis meses de vida se mantuvo la diferencia y la evolución de ambos grupos fue similar (Fig. 6).

Figura 6: Porcentaje de manifestaciones alérgicas. Incidencia acumulada. (Adaptado de: Baumgartner et al. Nutrition Research 1998; 18:1425–42).

En un estudio en que se comparó el hidrolizado parcial y la fórmula habitual con la lactancia materna, se encontró que los niños que recibieron hidrolizado (pHF) no presentaron diferencias significativas en la incidencia de las manifestaciones alérgicas con el llamado gold Standard, mientras que la incidencia fue significativamente mayor en el grupo que recibió fórmula normal (15), como se observa en la figura 7.

Figura 7. Incidencia acumulada de todos los síntomas de alergia hasta el décimo octavo mes de vida. eHF: Nutramigen; pHF: fórmula experimental; rIF: fórmula habitual; MM: lactancia materna por 9 meses (n = 21); *: significantivo; ** y ***: muy significativo. (Adaptado de: Oldaeus G et al. Allergy 1999; 54(4): 352-357).

En un estudio realizado en Alemania (16), en el que ingresaron alrededor de 1.000 niños, que se dividieron en cinco grupos: con fórmula parcialmente hidrolizada (NAN HA), hidrolizada totalmente (Nutrilon Pepti), con caseína hidrolizada totalmente (Nutramigen), con fórmula habitual y con lactancia materna, no se observaron diferencias en la frecuencia de dermatitis atópica entre los niños con lactancia materna, hidrolizado parcial e hidrolizado total de caseína al primer año de edad, pero la incidencia fue significativamente mayor en los niños que recibieron fórmula habitual y con suero hidrolizado totalmente (Fig. 8).

Los autores de este estudio concluyeron que el hidrolizado parcial y el hidrolizado completo de caseína reducen significativamente la dermatitis atópica en los niños alimentados con fórmula. Este grupo de trabajo todavía sigue a esta cohorte de niños, se han completado 3 años de seguimiento y los resultados se han mantenido. Por lo tanto, es muy importante realizar estudios clínicos, porque aunque en teoría el hidrolizado total debiera ser más hipoalergénico, en la realidad se demostró que no era así.

Figura 8: Frecuencia de dermatitis atópica en 945 infantes alimentados con distintas fórmulas lácteas y con lactancia materna. (Adaptado de: von Berg et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(3): 533-540).

La Academia Europea de Alergia analizó la evidencia disponible en estudios de intervención con hidrolizados y concluyó que el uso de estos productos en los niños de alto riesgo disminuye la alergia a la proteína de la leche de vaca y la dermatitis atópica, hasta los cinco años de edad (10), resultados que se obtuvieron en todos los estudios analizados. Es decir, está claro que si se disminuye la alergenicidad de la proteína que reciben los niños de alto riesgo, disminuye la alergia a la proteína de la leche de vaca y la incidencia de dermatitis atópica. Una duda que surge es por qué los neonatos son tan reactivos. Esto se debe a que el intestino no está maduro desde el punto de vista fisiológico: la mucosa del intestino es más permeable, debido a lo cual es fácil el ingreso de moléculas a la circulación. Además, el sistema inmune no se ha desarrollado por completo.

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