Resumen

Introducción

Respecto a la interacción entre fármacos y nutrientes, en primer lugar se debe determinar cuándo esta interacción es importante; y eso será cuando la interacción provoque alguna alteración en el efecto del fármaco, es decir: cuando se pierda el efecto farmacológico; cuando se causen efectos tóxicos; o cuando se afecte la utilización de los nutrientes.

La interacción está relacionada con aspectos farmacocinéticos y farmacodinámicos, siendo los promeros los más relevantes. La farmacocinética abarca desde el ingreso del fármaco al organismo hasta que se logran niveles plasmáticos determinados; la farmacodinamia tiene relación con este nivel plasmático y el efecto que va a ocurrir en el sitio de acción. Para que un fármaco cause el efecto esperado, o efecto terapéutico, debe ingresar a la sangre. Dentro de la farmacocinética, en la que tiene lugar el mayor número de interacciones con los nutrientes, existen los procesos de absorción, distribución, fijación y eliminación.

Interacciones que afectan la absorción

Buen número de interacciones tienen lugar en la vía oral, ya que la mayoría de los fármacos se administran por esta vía y por ella ingresan los alimentos. El fármaco que ingresa por esta vía llega al estómago y se debe desintegrar y disolver para que se pueda absorber posteriormente; luego pasa a la sangre, por donde llega al tejido susceptible en el que va a producir su efecto.

El vaciado gástrico y el tránsito intestinal influyen en la absorción del fármaco, al igual que el gradiente de pH, que determina que el medio sea o no adecuado para la absorción del fármaco. El problema es que hay muchas interacciones posibles; por ejemplo, la presencia de alimentos en el estómago modifica el pH y el vaciado gástrico. En el caso de fármacos sensibles al pH del estómago, no conviene que permanezcan más tiempo en este órgano, porque pueden ser destruidos. La desintegración y la disolución de los fármacos se relaciona con los fluidos gástricos, luego, si hay alimentos en el estómago que cambien el pH, se van a modificar las condiciones en las cuales el fármaco se desintegra y se disuelve y el medio disponible ya no será el óptimo para que el fármaco se absorba. Por otro lado, la presencia de alimentos en el estómago impide que el fármaco quede en contacto íntimo con la pared, donde se produce el proceso de absorción. Toda alteración a nivel de absorción va a impedir que se alcancen los niveles plasmáticos necesarios para que se obtenga el efecto terapéutico previsto.

Si bien los alimentos pueden dificultar la absorción de fármacos, también ciertos fármacos retardan el vaciamiento gástrico, lo que provoca sensación de saciedad y disminuye la ingesta alimentaria; los fármacos también pueden alterar el apetito por un efecto directo sobre las vías que controlan la ingesta, al inhibir la recaptación de serotonina y noradrenalina; otros fármacos modifican la percepción gustativa y olfativa, causando rechazo de la alimentación; y otros provocan náuseas, vómitos o diarrea, factores que disminuyen el aporte y la ingesta de alimentos y el aprovechamiento de los nutrientes. Por lo tanto, los fármacos pueden alterar la absorción de los nutrientes de varias maneras.

Entre los fármacos que modifican el apetito, las anfetaminas se utilizan en recetarios magistrales para bajar de peso; la sibutramina disminuye el apetito mediante la inhibición de la recaptación de serotonina y de noradrenalina; y otros fármacos diminuyen el apetito como efecto colateral, es decir, el objetivo de su administración es otro. Por otra parte, ciertos fármacos aumentan el apetito, como los antihistamínicos; de hecho, la ciproheptadina se utiliza con ese fin, pero los corticoides también producen este efecto. En la mayoría de los pacientes, el aumento del apetito es un efecto colateral que se produce con varios fármacos.

Algunos fármacos modifican el sentido del gusto, como el metronidazol, que deja un sabor metálico en la boca, con la consecuente disminución del apetito; el cloranfenicol también es causa de mal sabor; la griseofulvina y los anticolinérgicos como la atropina originan sequedad de boca, que puede ser bastante intensa y desagradable, por lo que también disminuyen el apetito. Entonces, a través de modificar el sentido del gusto, los fármacos pueden interferir con el ingreso de alimentos al organismo y con la absorción adecuada de nutrientes.

El tipo de interacción nutriente-fármaco más común es una interacción química entre ambos en estómago, que da origen a complejos inactivos o quelatos insolubles, debido a lo cual el destino de estos fármacos es su eliminación por las deposiciones sin que se absorban. Los principales componentes químicos que causan este efecto son cationes como calcio y hierro. Por ejemplo, algunos antibióticos como tetraciclina, ciprofloxacino y neomicina, si se administran con productos que contienen calcio o hierro, forman quelatos insolubles, lo que dificulta su absorción. El calcio está presente en la leche, yogur, queso; el hierro se encuentra en legumbres, hígado, espinacas, etc.; en consecuencia, no se debe administrar estos fármacos junto con este tipo de alimentos y la literatura establece que estos fármacos se deben ingerir una hora antes o dos horas después de dichas comidas. La interacción ocurre también con suplementos de calcio y hierro, por lo que, si se administran simultáneamente con los antibióticos mencionados, se pierde el efecto de ambas terapias.

Los nutrientes también interactúan con algunos macrólidos. Los alimentos pueden disminuir la absorción de estos fármacos porque constituyen una barrera mecánica, lo que tiene importancia en algunos fármacos, por ejemplo, la azitromicina, que prácticamente no se absorbe si se administra junto con alimentos, a diferencia de otro macrólido, la claritromicina, cuya absorción aumenta en 50% si se ingiere con alimentos, porque la presencia de éstos en el estómago diminuye el vaciamiento gástrico y la claritromicina es resistente al pH del estómago, lo que favorece la absorción que ocurre a nivel intestinal. Como el paso al intestino es más lento, se absorbe en forma paulatina; si pasara con más rapidez, es probable que una gran cantidad terminaría en las deposiciones. Entonces, en dos antibióticos de la misma familia química, dos macrólidos, la interacción con alimentos es muy distinta.

En el caso de la eritromicina, otro macrólido, la interacción va a depender del tipo: en la eritromicina base y el estearato de eritromicina, al retardarse el vaciamiento gástrico con alimentos, aumenta el tiempo de exposición al acido gástrico y pueden quedar totalmente destruidos, por ser muy nocivo el pH gástrico para las sustancias químicas. En cambio, el estolato y etilsuccinato de eritromicina muestran mejor absorbción, que no se afecta si se ingieren junto con alimentos. En consecuencia, es importante saber, en primer lugar, cuál eritromicina es la indicada; de hecho, la eritromicina base, la primera eritromicina, fue modificada en el laboratorio farmacéutico para evitar esta interacción.

En suma, es muy importante decirle al paciente con claridad y precisión si el fármaco indicado se puede ingerir con comidas o no y con qué tipo de comidas se puede ingerir o cuáles debe evitar. Muchas personas consumen los fármacos con leche para evitar sintomatología gastrointestinal, o los toman en los horarios de alimentación, pero cerca de 80% de los fármacos administrados por vía oral producen alguna alteración. Como esta opción no es trivial, debe estar basada en el conocimiento.

Interacciones que afectan la eliminación

Después de la absorción y la distribución se produce el metabolismo del fármaco, es decir, su eliminación. En el metabolismo hay dos fases: la fase uno, en que las reacciones más importante son oxidación, reducción e hidrólisis; y la fase dos, o de conjugación, en la cual la conjugación con acido glucorónico es lo más relevante. Por ejemplo, la aspirina, en la fase uno, pasa de ácido acetilsalicílico a ácido salícílico y después a un glucurónido.

El sistema microsomal oxidante de fármacos es el sistema de oxidación más importante y está localizado en el retículo endoplásmico liso del hígado. El citocromo P450, con todas sus oxidasas, metaboliza sustratos liposolubles y por eso es un sistema microsomal oxidante de fármacos o xenobióticos; dicho sistema es inespecífico, aunque esta característica es relativa, porque el sistema del citocromo P450 es una gran familia de isoenzimas y cuando se analiza cada isoenzima en particular, se vuelve más específico el sistema. Además, es saturable e inducible: que sea inducible es importante desde el punto de vista de las interacciones, porque como puede ser inducido, también puede ser inhibido. Inducido es más eficaz, pero cuando se inhibe deja de actuar o actúa peor; por ejemplo, si un fármaco se metaboliza a una determinada tasa o velocidad, si se induce el sistema los niveles plasmáticos van a caer, porque se va a metabolizar con más rapidez el fármaco; a la inversa, si se inhibe el sistema, el fármaco va a permanecer más tiempo en la sangre, pudiendo incluso alcanzar niveles tóxicos.

El etanol agudo, el fenobarbital como fármaco y el DDT, como tóxico ambiental, son capaces de inducir el citocromo P450, el que es inhibido por fármacos como la cimetidina y por el jugo de pomelo, cosa que se descubrió por casualidad en el curso de ensayos clínicos de hipotensores en la década del 60, en los que se quería comparar la interacción de fármacos con el uso de alcohol y para que éste fuera más apetecible, se combinó con jugo de pomelo. Se concluyó que el alcohol no producía interacciones, pero el jugo de pomelo sí. Después se demostró que un flavonoide del jugo de pomelo produce inhibición del citocromo P450, por lo tanto, los fármacos con esa vía de metabolización, si se administran junto con jugo de pomelo, no se metabolizan o lo hacen más lento y los niveles plasmáticos llegan a niveles tóxicos.

Hay alimentos que modifican el metabolismo de fármacos. Una dieta rica en proteínas aumenta el metabolismo oxidativo de algunos fármacos, porque aumenta el contenido de citocromo P450 y el peso del hígado, por lo tanto, el aumento de la proteína en la dieta es equiparable a una inducción enzimática. Por el contrario, una dieta baja en proteínas, pero rica en hidratos de carbono, tiende a reducir el metabolismo al reducir el contenido de citocromo P450. Los hidrocarburos aromáticos, presentes en los alimentos asados a las brasas, también son inductores. Entonces, el tipo de dieta también es importante cuando se administran fármacos que usan esa vía de eliminación. Otro factor que también induce este sistema es el cigarrillo.

En la excreción renal es importante la reabsorción dependiente del pH, porque eso regula la cantidad de fármaco que puede ser reabsorbido; si el fármaco es reabsorbido, no se excreta, y si no es reabsorbido, aumenta el clearence. Los alimentos que modifican la excreción renal de fármacos son aquellos que modifican el pH de la orina, el pH intratubular, porque esto altera la reabsorción y la excreción. Una dieta vegetariana con bajo contenido proteico puede aumentar el pH urinario de 5,5 a 7,5, con lo que aumentará la excreción de fármacos ácidos y la reabsorción de fármacos básicos. Si aumenta la reabsorción aumenta la vida media, es decir, la permanencia del fármaco en el organismo. Es posible modificar el pH intratubular a través de alcalinizar la orina mediante la administración de antiácidos o alimentos como la leche o la fruta. Al modificar el pH urinario se modifica la eliminación de sustancias como la imipramina o las anfetaminas.

Los alimentos también interaccionan con antidepresivos, sobre todo con los inhibidores de la MAO, que inhiben el metabolismo de la noradrenalina. Los alimentos ricos en tiramina, precursor de la noradrenalina, si se consumen en conjunto con estos fármacos pueden desencadenar peligrosas crisis hipertensivas, por un aumento exagerado de los niveles de noradrenalina. La tiramina se encuentra en alimentos fermentados, como quesos, salchichas, hígado, cerveza, vino tinto, etc.

Algunos fármacos afectan el aprovechamiento de los nutrientes. Por ejemplo, los laxantes producen una excesiva pérdida de nutrientes, porque interfieren con la absorción. Por otra parte, el efecto colateral de algunos fármacos es la pérdida de iones, como es el caso de los diuréticos en general y de los diuréticos de asa en particular. Además de la pérdida de sodio se pierde potasio, magnesio, calcio y tiamina; en esos casos habría que suplementar o cambiar el fármaco.

Los alimentos con elevado contenido de vitamina K presentan interacciones farmacodinámicas: todos ellos antagonizan el efecto de los fármacos anticoagulantes. Esto no es farmacocinética, porque se altera el efecto mismo que produce el fármaco.

En pediatría, los parámetros farmacocinéticos de absorción, distribución, etc., del fármaco, cambian con la edad. Si el fármaco es más hidrosoluble o más liposoluble, se sabe de las modificaciones que ocurren en la composición corporal; lo mismo con el metabolismo y la excreción. Con el transcurso del tiempo, desde que el niño nace se produce una maduración gradual de los sistemas enzimáticos y de la función renal.

Conclusiones

La interacción con los alimentos es diferente para cada fármaco, no siempre ocurre ni tiene la misma relevancia para todos los pacientes. Es más importante en ancianos y en alcohólicos; en pacientes con nefropatía, por la excreción; en portadores de enfermedad hepática, por el metabolismo; con pacientes con enfermedad cardiovascular, por el aporte sanguíneo a los distintos tejidos; y en la malnutrición.

Se debe aconsejar al paciente sobre el modo de ingestión de los medicamentos y su relación con las comidas. Si se recomienda ingerirlo con comidas, el médico debe estar seguro de que no hay interacciones.

Es importante considerar la historia dietética del paciente, que puede ser desde muy carnívoro hasta vegetariano; incluso hay pacientes que llevan una dieta compuesta sólo por manzanas o repollo. Por lo tanto, la historia dietética debiera contener información acerca de todo lo ingerido en los días previos a la consulta médica, incluidos multivitamínicos, Aspirina, laxantes, etc., porque la gente es muy dada a automedicarse. También se debe preguntar por la ingesta de bebidas cola, que tienen una gran cantidad de metilxantinas, y de bebidas alcohólicas. Se debe determinar si algún nutriente está ausente de la dieta y evaluar cambios de hábitos alimentarios recientes.

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