Resumen

Antecedentes históricos

Treinta años atrás, el reflujo gastroesofágico (RGE) se estudiaba sólo con manometría esofágica. En ese momento se pensaba que los pacientes con RGE patológico presentaban hipotensión del esfínter esofágico inferior, concepto que todavía se mantiene en algunos sectores; esta idea suscitó mucho apoyo, porque los estudios realizados en la década de 1960 apoyaban la teoría de la hipotonía del esfínter esofágico inferior en el RGE, pero en años posteriores se demostró con grandes series que sujetos normales también podían presentar hipotonía de este esfínter. Se sabía que en la primera fase de la deglución se presionaba la faringe; luego venía la contracción faríngea y relajación del esfínter esofágico superior (Fig. 1), lo cual permitía el avance del bolo alimentario en forma propulsiva, gracias a la onda peristáltica primaria, intensa, que culminaba en la relajación del esfínter esofágico inferior y la recuperación del tono (Fig. 2). Con el paso de los años se evidenció que, para el diagnóstico de RGE, la pHmetría era más importante que la manometría.

Figura 1. Cambios en la presión a nivel de faringe y esfínter esofágico superior (EES), después de la deglución

Figura 2. Evolución de la presión esofágica después de la deglución, desde el cuerpo esofágico hasta el esfínter esofágico inferior (EEI)

En la última década se ha dado importancia a las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior, que se presentan en la fase postprandial y en la fase de ayuno preprandial y se caracterizan por la caída del pH a nivel del esófago. Cuando sucede esto, el esófago hace un barrido con ondas esofágicas secundarias, las que impulsan el jugo gástrico hacia el estómago y el pH esofágico se normaliza. Lo anterior ocurre normalmente en todos los mamíferos. La pHmetría permite evaluar la cantidad de relajaciones transitorias que ocurren en el esfínter esofágico inferior, ya que hay una disminución secundaria del pH por el ascenso del jugo gástrico.

Reflujo gastroesofágico fisiológico y patológico

En un estudio realizado en 509 lactantes sanos, de 10 a 11 meses de vida, se vio que se producían 31 ± 21 reflujos ácidos/día, con un límite superior de 73 reflujos ácidos/día; no todos estos reflujos se manifestaron como regurgitación (1). En otro estudio, realizado en niños menores de nueve años, sanos, el índice de reflujo fue 5,4%, con un máximo de 25 reflujos ácidos/día (2). Probablemente, ninguno de estos niños presentó regurgitación, a diferencia de los lactantes.

El índice de reflujo se define como el porcentaje de pH bajo 4 en el esófago durante 24 horas. En los adultos sanos, 6% estaría dentro de los límites normales y el límite superior de reflujos ácidos corresponde a 45/día (3). Estos reflujos son secundarios a relajación transitoria, espontánea y normal del esfínter esofágico inferior, sin constituir vómitos. Es una situación normal que se puede observar en cualquier persona sana.

Nelson y colaboradores, en Estados Unidos, estudiaron a 948 familias (4) que tenían hijos recién nacidos y lactantes sanos. En un cuestionario anotaban el número de regurgitaciones por día que presentaban los niños y se comprobó que, entre los cuatro y los seis meses, 67% tenían 1 a 3 regurgitaciones/día y 25% tenían 4 o más, sin constituir patología (Fig. 3). Para los padres, el RGE constituía un problema cuando provocaba en los niños irritabilidad u otros trastornos que ellos consideraban importantes; esta situación se observó en 12% de los niños de 0 a 3 meses de vida y en alrededor de 4% al año de edad. Se puede definir como RGE fisiológico, es decir, cualquier niño sano podría presentarlo.

Figura 3. Frecuencia de reflujo fisiológico en recién nacidos y lactantes sanos

El RGE se torna patológico cuando las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior son más prolongadas o más acentuadas, o cuando la permanencia del reflujo ácido en el esófago tiene mayor duración, por problemas ya sea anatómicos, de motilidad o de estasis gástrico. La diferencia entre lo normal y lo patológico depende de los síntomas clásicos y los supraesofágicos. Los síntomas generales son vómito recurrente, pérdida o poco ascenso ponderal, irritabilidad y regurgitación; los síntomas esofágicos son dolor retroesternal, pirosis, anemia ferropriva y disfagia; los supraesofágicos se subdividen en respiratorios, como bronquitis recurrente, tos, neumonía espirativa, laringitis, asma y apnea obstructiva.

Exámenes para confirmar el diagnóstico

Entre 2003 y 2004, en Chile el principal motivo de licencia maternal por enfermedad en menor de un año fue el RGE. El pediatra basaba el diagnóstico en un estudio radiológico; aunque incluso un niño sano puede presentar RGE con este tipo de examen, las imágenes todavía conservan cierta importancia. La endoscopía y la biopsia también son exámenes importantes. Cabe destacar que muchas veces hay discordancia entre los síntomas, la endoscopía, las imágenes y la pHmetría y que esta última, en la que se ha avanzado más en los últimos años, es el gold standard actual.

La cintigrafía permite ver estasis gástrica y aspiración pulmonar; el carbón marcado con ácido octanoico también permite ver estasis gástrica, mediante un test de exhalación respiratoria; la fibronasolaringoscopía es un arma importante para el diagnóstico de reflujo supraesofágico, ya que permite detectar comisuritis posterior; la impedancia intraluminal multicanal permite ver los reflujos leves, los reflujos alcalinos y los reflujos que van hacia la vía respiratoria; la asociación de la pHmetría con la impedancia sería el platinum standard.

El RGE se traduce en una lesión de la mucosa esofágica o síntomas a nivel de la mucosa esofágica o a nivel superior, fundamentalmente, vía respiratoria.

Tratamiento del RGE

Los objetivos del tratamiento son: aliviar los síntomas; asegurar una relación peso/talla adecuada; mejorar la inflamación producida por el reflujo ácido o la esofagitis, que no siempre es secundaria a reflujo ácido, también puede ser por reflujo alcalino; y prevenir las complicaciones respiratorias y otras, derivadas del reflujo crónico. Las herramientas disponibles para tratar el RGE son de tipo médico, farmacológico y quirúrgico. En la actualidad, con la aparición de los inhibidores de la bomba de protones han disminuido los casos en que se indica tratamiento quirúrgico, pero esta familia de fármacos también presenta complicaciones a largo plazo, desde un punto de vista teórico, como la hipergastrinemia y posibles alteraciones celulares.

El tratamiento médico depende de la edad del paciente. En el niño mayor, los estilos de vida son importantes; por ejemplo, los adolescentes tienen ritmos especiales de comida y de vida. Afortunadamente, hoy se usan los pantalones bajo la cintura y ya no aumenta la presión intraabdominal con el cinturón, lo que favorecía el reflujo, pero también está de moda trasnochar, consumir alcohol en forma excesiva, ingerir comidas grasas, que causan estasis gástrica y fumar, que también aumenta la retención gástrica.

El manejo del ambiente también es muy importante; por lo general, los padres de un niño regurgitador sufren gran angustia: dado el perfeccionismo de la cultura actual no se acepta que un niño regurgite, por eso es muy importante la preparación del ambiente y la conversación con los padres. Se les debe aclarar que la regurgitación no es sinónimo de enfermedad y que puede ser una situación normal, que va a mejorar con el curso de los meses. De todas maneras hay que controlar al niño, porque el límite entre lo patológico y lo normal depende de ciertos síntomas, como que no suba de peso. El contacto con los padres es fundamental; si no es prolongado y no existe una buena interrelación, va a ser problemático el manejo de estos pacientes.

Alimentación

Respecto a la alimentación, en algunas ocasiones es útil fragmentarla, por ejemplo, en los prematuros, porque se ha visto que aparecen menos episodios de reflujo en la pHmetría si se administran volúmenes pequeños de dextrosa al 5%, con mayor frecuencia (5). Sin embargo, en la práctica, si se utiliza esta técnica en niños mayores se traduce en agotamiento de la madre, más llanto y no se sacian; pero puede tener su indicación, en algunos pacientes.

Las fórmulas lácteas con bajo contenido en grasas y alto contenido en hidratos de carbono aceleran el vaciamiento gástrico; por lo tanto, si se disminuye el aporte de grasas y se utiliza triglicéridos de cadena mediana, debería mejorar el vaciamiento gástrico; sin embargo, a pesar de la lógica de dicho argumento, se ha visto que las variables pHmétricas no se modifican con una alimentación láctea de bajo contenido graso (6). Desde el punto de vista físico, se ha postulado que fórmulas con predominio de caseína podrían impedir el reflujo, porque esta proteína adquiriría más peso al estar depositada en el antro del estómago, pero algunos estudios sugieren que las fórmulas con relación lactoalbúmina:caseína de 20:80 disminuyen el vaciamiento gástrico, en comparación con las fórmulas de inicio recomendadas por el Codex Alimentarius de las Naciones Unidas, cuya relación es de 60:40, equivalente a la leche materna. Esta fórmula combinada con agregados de almidones, como el maíz, podría ser útil en el manejo del RGE.

En relación con la alimentación natural versus la artificial, se debe considerar que los niños alimentados con lactancia materna consultan con mayor frecuencia por RGE. Este hecho se puede deber a que el niño toma cantidades excesivas de leche, sobre 160 g, que es el límite superior que soporta su estómago, y luego regurgita el sobrante, pero en el manejo del niño con reflujo patológico los estudios no son comparables. En un estudio se demostró que, durante el sueño activo, los recién nacidos sanos con lactancia materna presentaban menor cantidad de reflujo y menor exposición esofágica, en comparación con niños que recibían lactancia artificial, tal vez porque la leche materna es un tampón mejor que la leche de vaca (8).

Un aspecto complicado es que 2% a 5% de los niños de América Latina, Estados Unidos y Europa son alérgicos a la leche de vaca, porque algunos de estos niños presentan vómitos y cólicos como única sintomatología. Evidencia de tipo 1A, es decir, evidencia obtenida de estudios aleatorios y doble ciego, afirma que en niños con vómitos recurrentes, refractarios a tratamiento, los síntomas mejoran al usar hidrolizados (1 a 10 días) y recaen si se les vuelve a administrar proteínas lácteas (9).
Cavataio observó que la IgG anti beta lactoglobulina, principal componente antigénico de la leche de vaca, estaba presente en niños con síntomas de reflujo y que estos niveles caían dramáticamente con el uso de hidrolizados (10). En otra publicación, el mismo autor describió las características de la pHmetría en reflujo secundario a alergia a la leche de vaca, cuya pHmetría es dual (11). Hay vomitadores por alergia a leche de vaca cuyas pHmetrías son normales.

Varios grupos han descrito que los pacientes con alergia a leche de vaca tienen dismotilidad, es decir, trastornos de la propulsión gastroesofágica por alteraciones de la musculatura (World Congress Working Groups; Boston 2000 y World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition). Se ha visto en animales de experimentación que la degranulación del mastocito y la presencia de eosinófilos causan una reacción de tipo Th2, con liberación de interleuquina 4 y 5, que causan dismotilidad. La alergia a la leche de vaca con reflujo sería una condición mixta, con reacción de hipersensibilidad tipos I y IV. En ratones, la degranulación del mastocito se acompaña de aumento de la hipersensibilidad visceral, gástrica e intestinal; en otras palabras, de dolor.

Algunas estadísticas demuestran que hasta 10% de los niños con cólicos podrían tener alergia a la leche de vaca, lo que no significa que todo niño que vomite o tenga cólicos sea alérgico a la leche de vaca, pero en el contexto de atopia cutánea, vómitos, antecedente de padre alérgico a alguna sustancia y madre asmática, aumenta la probabilidad de que el niño sea alérgico a la leche de vaca y que el reflujo sea secundario a esta condición; en esos casos se debe realizar una prueba diagnóstica. El grupo de trabajo de la Sociedad Americana de Pediatría NASPGN (North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition) recomienda el uso de fórmulas hipoalergénicas en personas con reflujo patológico refractario (12); si el tratamiento da buen resultado, no conviene hacer la contraprueba, porque el niño puede volver a enfermarse.

Un aspecto controvertido es el uso de espesantes. Las abuelas hacían las mamaderas con agua de arroz, pero actualmente hay dos tipos de espesantes: los hidratos de carbono absorbibles, como el almidón de arroz y la maicena, y los espesantes no absorbibles. En Europa se hizo más popular el uso de espesantes derivados de hidratos de carbono no absorbibles, como la oligofructosa, la hemicelulosa, la pectina y los geles de algarroba, que existen en Chile. La regla de oro es que los agentes espesantes no mejoran los scores de reflujo en la pHmetría, pero sí disminuyen los episodios de vómitos en comparación con placebo (13, 14, 15). Hay referencias de un par de trabajos en que se relata el efecto positivo de una fórmula con agregado de almidón de maicena, con mejoría de la pHmetría, versus fórmula normal, pero falta que estos estudios sean validados. La Asociación Estadounidense de Pediatría y de Gastroenterología recomienda el uso de estos espesantes, sobre todo con hidratos de carbono, porque el almidón se digiere bien, incluso en niños recién nacidos, y es recomendable que se utilicen en niños con algún grado de desnutrición, porque con esta fórmula pueden subir de peso (12), pero no deberían utilizarse en niños obesos.

En noviembre de 2005, la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) aceptó el uso de espesantes derivados del almidón en las fórmulas de los niños, pero siempre que la fórmula no contenga sacarosa ni fructosa y que la concentración de dichos almidones sea menor de 2 g/100 ml, para evitar que interfieran con la absorción de nitrógeno, hierro, zinc y calcio. Los espesantes no absorbibles, muy utilizados en población adulta, en dietas mixtas, podrían influir en la absorción de calcio, hierro y zinc, pero en los niños no se ha visto ese efecto con una concentración al 0,5% de harina de algarroba. Se observa que los espesantes no absorbibles, como los derivados de algarroba y frijol, utilizados en fórmulas al 0,4% a 0,5%, disminuyen el vómito y la exposición esofágica al ácido, en comparación con fórmulas habituales o espesadas con cereal de arroz (16).

Con respecto a las fórmulas espesantes de hidratos de carbono no absorbibles, se ha visto que retardan levemente el tránsito gastrointestinal. Algunos autores piensan que dicho efecto se debería a un déficit de absorción a nivel del intestino delgado, pero la verdad es que cuando llegan estos productos no absorbibles, algunos de los cuales son prebióticos, a nivel del intestino grueso, la flora los hidroliza y los fermenta, y ocurre el rescate colónico: el colon rescata agua, calcio y grasa. En niños, usando concentraciones entre 0,4% y 0,5%, que son las que se usan en Europa, no se han comunicado trastornos en la absorción ni en el crecimiento y un grupo japonés usó la mitad de esta concentración con harina de algarroba, de lo cual no hay mucha experiencia en Chile. La Comisión Europea ha aprobado el uso de estos productos en concentraciones de 0,4% a 0,5%, pero no lo ha aprobado para niños sanos.

En cuanto a las fórmulas antirregurgitación (AR), que es importante aclarar que no son antirreflujo, existen varias disponibles en Chile, con agregado de almidón precocido, de arroz o maíz. En la última reunión, realizada en noviembre de 2005, se aceptó su uso, siempre y cuando el agregado de almidón no represente más de 30% del total de carbohidratos que lleva la fórmula. La fórmula adaptada de inicio se compone de 100% lactosa, pero, si se quiere reemplazar, se puede colocar hasta 30% como almidón, con un aporte de hasta 3,3 g/100 ml. La composición de lactoalbúmina y caseína de la fórmula AR es similar a la de la leche de vaca y el etiquetado deja constancia de ello; por lo tanto, se puede pensar que se sale de la norma, porque ésta dice que el niño menor de seis meses debe recibir la relación de 60 y 40, lo más parecida a la leche materna. Sin embargo, algunos trabajos han utilizando este tipo de fórmulas con alguna evidencia tipo 1, por lo que se recomienda usarlas después del tercer a cuarto mes, debido al problema de la caseína.

La posición de la European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), respecto a las fórmulas AR, es que: no se deben usar como terapia única en niños con REG grave y complicados; la etiqueta AR debe estar limitada sólo a aquellas fórmulas respaldadas con estudios aleatorios; dicha etiqueta debe dejar en claro que la sigla AR se refiere a antirregurgitación y no a antirreflujo; y el uso de estas fórmulas debe ser sólo por indicación médica.

Por otra parte, en niños con alteraciones neurológicas, que vomitan mucho, puede ser útil que reciban alimentaciones fraccionadas por sonda o gastrostomía permanente percutánea, durante la noche o el día, con fórmulas elementales o semielementales, para promover aumento de peso, crecimiento y prevenir patología pulmonar (12).

Tratamiento postural

Respecto al tratamiento postural, se sabe que la posición semisentada no es la mejor, porque conlleva más irritabilidad y llanto, menos tiempo de sueño y mayor exposición de la mucosa esofágica a la acidez, si se la compara con la posición prona simple o anti Trendelenburg de 30 grados (17). En general, se recomienda la posición supina corriente. A principios de 1990, el registro de pH esofágico demostró que los lactantes puestos en posición decúbito prono para dormir tenían menos exposición al reflujo. En un estudio doble ciego realizado en 79 lactantes con RGE, el índice de reflujo durante el sueño fue 24% en posición supina y 8% en la prona, lo que se considera evidencia tipo 1 (18). En 60 recién nacidos sanos, el índice de reflujo fue 5% en posición supina y 1% en posición prona; y la posición prona con anti-Trendelenburg de 30 grados (cabeza elevada en 30 grados) fue más eficaz que la prona simple (19). En el mismo estudio, comparando la posición prona simple con la supina en elevación de 30 grados, no hubo ninguna variación. Entonces la posición recomendada, en algunos pacientes, sería la anti Trendelenburg en 30 grados con la cabeza levantada (Fig. 4).

Figura 4. Posición anti Trendelenburg con cabecera a 30 grados

La posición lateral izquierda tiene el mismo rendimiento que la prona, tanto en niños como en adultos; pero en 1997, en Pediatrics se comunicó la prevalencia de muerte súbita según la posición al dormir y se calculó que el odds ratio para muerte súbita en el sueño, sin relación con la muerte de apnea por reflujo, fue 13,9 en la posición prona al dormir y 3,5 en la lateral, comparadas con la supina (20). En un estudio publicado en 2006, realizado en el Reino Unido en 320 pacientes con muerte súbita y 1300 controles, se observó el mismo fenómeno (21). Cuando las sociedades científicas supieron los resultados de estos estudios, empezaron a recomendar colocar a los niños en posición supina para dormir y evitar la posición prona. En California, cuando comenzó la campaña contra la posición prona, las tasas de muerte súbita bajaron de 1,2 a 0,7/1000 nacidos vivos (12); por eso, la Sociedad Estadounidense de Pediatría recomienda la posición supina al dormir a partir del año 2000. En la práctica clínica chilena se siguen las recomendaciones de la NASPGHAN (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition), que establecen que se puede utilizar la posición prona en casos especiales, como el de lactantes mayores sin riesgo aparente de muerte súbita o en niños con RGE de difícil control, postprandial y con el paciente despierto y vigilado (12).

Es importante recordar que en el lactante hay otras causas de vómito crónico y recurrente, como las malformaciones, como por ejemplo, la malrotación intestinal: en esta patología, la mitad de los pacientes vomita blanco, sin bilis. Tampoco hay que olvidar las enfermedades metabólicas, como la acidosis tubular renal, que es muy similar al reflujo; basta una cinta de pH en la orina para descartar esta patología.

El RGE estuvo de moda, y causó un gran aumento de las licencias médicas, entre 2003 y 2004; antes estuvo de moda la intolerancia a la lactosa. Por lo tanto, no hay que dejarse llevar por las modas y es importante tratar de racionalizar el uso de las fórmulas hidrolizadas, tan en boga en la actualidad, y el diagnóstico de alergia a la leche de vaca.

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