Resumen

Los avances logrados en la Urología en este último tiempo, relacionados con diagnósticos más precoces y precisos y con nuevas propuestas terapéuticas, se deben, en gran medida, al desarrollo de técnicas de imágenes y de laboratorio, al desarrollo de equipos endoscópicos y laparoscópicos que permiten diagnósticos más directos y tratamientos mínimamente invasivos, y también a la elaboración de materiales inertes, que permiten ofrecer al paciente mayores alternativas de tratamientos paliativos o definitivos, instalando catéteres internos de drenaje de la vía urinaria por largos períodos de tiempo.

La aplicación en el niño de estas técnicas de imágenes no agresivas y radiantes, junto con la miniaturización de los materiales endoscópicos, que tienen canales de trabajo que permiten colocar pequeños stents de 3 French de diámetro en la vía urinaria proximal, o el disponer de sondas Foley de silicona de 6 French para drenar la vía urinaria distal, permiten aplicar en el paciente pequeño conceptos urológicos utilizados por el especialista de adulto.

Hasta el comienzo de la década de los ochenta, el médico pediatra, ante la sospecha de alguna patología urológica en un paciente, comenzaba su estudio imagenográfico con una pielografía, a la cual seguía una uretrocistografía, y en los casos en que la uretra era complaciente, se completaba su estudio con una endoscopía.

Actualmente, en las puertas del nuevo milenio, en nuestra Unidad Pediátrica, al sospechar una patología de la vía urinaria, comenzamos el estudio con una ecografía. Si ésta nos advierte sobre alguna alteración estructural, seguimos profundizando nuestra investigación con un cintigrama nuclear. Si queremos un estudio anatómico de la vía urinaria proximal, proseguimos con una pielografía o escáner. Si nuestro interés es un conocimiento anatómico de la vía urinaria distal continuamos con una uretrocistografía. En caso de requerir una urodinamia, debemos tener presente la edad del paciente ya que este examen requiere la cooperación del niño. Siempre, como último recurso de estudio, debido a que se debe hacer con anestesia general, utilizamos la endoscopía, que podemos realizar incluso en recién nacidos varones, debido a la miniaturización de los equipos que mencionábamos anteriormente.

La ecografía es prácticamente la continuación de las manos del urólogo y también lo es para el urólogo pediatra. Es un examen no invasivo, no radiante, y ante la consulta urológica que haga sospechar una patología de la vía urinaria, solicitamos como examen imagenográfico de primera elección una ecografía de la vía urinaria proximal y distal, con placas pre y post miccional. Actualmente agregamos al examen ecográfico, una uroflujometría y la ecografía que realizamos inmediatamente después de la micción y que permite evaluar el residuo urinario, evitando el sondeo uretro vesical. La ecografía ha permitido hacer diagnóstico prenatal de malformaciones del desarrollo de la vía urinaria fetal, en el cual la vejiga es visible desde las 15 semanas de vida y los riñones desde la 20 semana de gestación.

En el caso de alguna alteración de la vía urinaria en las imágenes ecográficas, solicitamos un cintigrama nuclear, ya sea D.T.P.A. o MAG 3 unido a Tc99. Ambos son eliminados por el riñón y la radiación del tecnecio es captado por una gamma cámara, lo que nos permite concluir si la alteración estructural que observamos en la ecografía tiene traducción en la dinámica de la vía urinaria. Es así como el cintigrama nos permite evaluar la función renal por separado, el tiempo de vaciamiento de la pelvis renal (llamado T 1/2). Nos permite observar la dinámica ureteral. Nos advierte sobre la presencia de reflujo vésico-ureteral y también nos informa sobre la dinámica vesical, cuyos valores de volumen vesical y el tiempo de micción, nos permite calcular la uroflujometría.

Si hay alteración en la vía proximal de la dinámica del flujo urinario, solicitamos una pielografía, ya que necesitamos un estudio anatómico más exacto que pueda explicarnos la patología encontrada. Debemos recordar que es un examen agresivo, pues es radiante, e incluso en caso de alergia al yodo, puede provocar shock anafiláctico. Debemos también considerar que para una adecuada observación de la vía urinaria, este examen requiere de una preparación intestinal adecuada, generalmente con régimen sin residuo y enemas evacuantes o laxantes. Sin embargo, en el niño, mientras más pequeño, es más difícil lograr una buena preparación intestinal.

El escáner es, en nuestro hospital, un examen de uso más limitado. Es más preciso que la pielografía ya que su imagen no se altera por los gases intestinales. En los niños se debe realizar con anestesia general

La uretrocistografía la utilizamos cuando sospechamos una patología anatómica de la vía urinaria distal o la presencia de un reflujo vésico-ureteral importante. Es un examen agresivo pues la colocación de una sonda uretrovesical, además del trauma psicológico para el paciente, significa riesgo de infección urinaria y lesión de la uretra distal que se manifiesta generalmente por disuria. Es un examen también radiante. La justificación principal por la cual se solicita este examen es la búsqueda de reflujo vésico-ureteral, pero debemos recordar que el llene vesical se realiza en condiciones totalmente antifisiológicas, y, por otro lado, que los reflujos severos, que actualmente requieren de tratamiento quirúrgico, pueden ser sospechados por técnicas de imágenes menos agresivos, como la ecografía y el cintigrama nuclear. Por ello no lo consideramos un examen de primera o segunda línea como investigación de patología de la vía urinaria.

En estos últimos años se le ha dado especial importancia, como causa frecuente de patología de la vía urinaria distal en los niños, a la alteración de la dinámica vésico-uretral, la que debe ser estudiada con la urodinamia. Sin embargo, es un examen que requiere de la participación del paciente, lo que lo limita a niños mayores, que cooperen con el procedimiento, e incluso para algunos especialistas se requieren dos o tres urodinamias en el mismo paciente para obtener un resultado promedio confiable. Para nosotros es de suma importancia contar con la uroflujometría además de la historia clínica. Este es un examen que en los niños que dominan esfínteres lo hacemos conjuntamente con la ecografía; en los niños más pequeños utilizamos los datos que nos aporta el cintigrama nuclear. Ambos exámenes no agreden la vía urinaria, con lo que se logra la cooperación del pequeño paciente.

Nuestro Servicio de Urología es eminentemente endoscopista y la miniaturización de los equipos endoscópicos pediátricos ha permitido desarrollar en la Unidad Urológica Pediátrica ese mismo criterio endoscópico. Con endoscopio de 7,5 French hemos logrado hacer cistoscopías, incluso en recién nacidos varones. Como además cuenta con canal de trabajo de 3 French, hemos podido hacer cateterismo ureteral y con ello obtener imágenes pielográficas ascendente, instalar pigtail que permiten drenar una obstrucción urinaria alta, o su retiro en los casos en que se han dejado instalado al practicar una cirugía abierta de la vía urinaria alta, evitando drenajes externos.

En cuanto a la laparoscopía, nuestra experiencia es muy pequeña y está limitada sólo a la exploración de la cavidad abdominal en los casos de búsqueda de testículos intraabdominal o de exploración de genitales internos en los casos de sexo ambiguo. Sin embargo, debemos reconocer las amplias posibilidades que se abren con esta técnica, en el tratamiento de diversas patologías de la vía urinaria, y que debemos aprender.

Nuestra experiencia en L.E.C. también es escasa, ya que no contamos con el equipo en el Hospital, pero cuando hemos tenido oportunidad de usarla o con la información obtenida por la literatura, la consideramos una excelente alternativa para tratar cálculos de la vía urinaria superior. Se discute la posibilidad de daño renal secundario.

La posibilidad de contar en nuestro Hospital con parte de este instrumental de diagnóstico y de tratamiento pediátrico, nos permitió explorar los criterios de la urología de adulto y aplicar esos criterios a los niños. Los resultados han sido sorprendentes. Se presentan algunos casos clínicos que avalan nuestro quehacer.

Caso clínico
C.A.M., paciente del sexo masculino, que a los nueve años de edad consulta por dolor cólico abdominal. Al examen físico destacaba una gran masa abdominal que partía del flanco izquierdo hacia el hemiabdomen derecho y se prolongaba desde la costilla hacia cresta ilíaca. La ecografía (Figura 1) reveló un riñón hidronefrótico con escaso parénquima renal.

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

La pielografía (Figura 2) demostró exclusión renal izquierda. Sin embargo, el cintigrama (Figura 3) mostró una captación de un 29% del riñón izquierdo con respecto al contralate- ral. T1/2 de 33 minutos.

Se planteó que debido a la edad del paciente, la ecografía, la exclusión funcional renal en la pielografía, y el prolongado T 1/2, se debía efectuar la nefrectomía, pero el resultado de una captación renal de un 29% en el cintigrama, hacía dudar de la decisión quirúrgica, por lo que finalmente se utilizó la alternativa de colocar endoscópicamente un pigtail pielovesical.

Esta forma de drenaje piélico se mantuvo 22 meses, cambiando los pigtail por vía endoscópica cada once meses. El resultado fue que el riñón recuperó su función, aunque la anatomía no recuperó totalmente su normalidad, por lo que creemos es una forma de displasia de esa vía urinaria. Su seguimiento fue por un año y medio después de haber retirado el drenaje con pigtail (Figuras 4 y 5).

Figura 4: Pielografías comparativas, antes y después de retirado el pigtail.

Figura 5: Ecografía un año después de retirado el pigtail.

Caso clínico
Paciente de seis meses de edad cuya ecografía fetal muestra hidronefrosis derecha. Una vez nacido se esperó hasta los seis meses de edad la involución espontánea; como esto no ocurrió, fue llevado a pabellón para hacer una pielografía ascendente y, posteriormente, en el mismo acto endoscópico, instalar un pigtail. Sin embargo la pielografía ascendente nos demostró que la lesión era realmente infranqueable por lo que se decide operar a cielo abierto (Figura 6).

Figura 6: La pielografía ascendente nos permitió el diagnóstico anatómico de la lesión.

Caso clínico
Paciente que consulta al año y medio de edad por tumor abdominal cuyos exámenes imagenográficos demostraron hidronefrosis derecha con exclusión funcional (Figura 7). Se le colocó un pigtail, que se cae hacia vejiga, por lo que se volvió a reinstalar. Después de un tiempo de drenaje de ocho meses se observa una recuperación de la excreción renal (Figura 8), por lo que la conducta terapéutica de ablación del riñón frente a un riñón cuyo destrucción de parénquima era evidente por la falta de excresión, se transforma en una cirugía conservadora.

Figura 7: Pielografía previa al uso de pigtail.

Figura 8: Recuperación funcional al cabo de 8 meses de pigtail.

Uretrótomo
El uso de uretrótomo pediátrico nos ha permitido ofrecer como primera alternativa de tratamiento al ureterocele, la ureterocelotomía interna, que ha demostrado ser un eficiente drenaje temporal así como, en otras oportunidades, un tratamiento definitivo, como alternativa a la ureterostomía cutánea. Presentamos en el Congreso de la C.A.U, en Cancún en 1999, una revisión de 50 pacientes tratados con ureterocelotomía endoscópica, en 20 años.El trabajo fue aceptado para su publicación en el 2° número de la Revista Iberoamericana de Urología Pediátrica.

Figura 9: Se observa ureterocele que avanza desde la vejiga hacia la uretra.

Figura 10. Cuchillo de Sachse del uretrótomo Pediátrico, que ha incindido el ureterocele y lo levanta, desde dentro.

Hemos tenido la oportunidad de utilizar la Sonda Foley de silicona en el drenaje de la vía urinaria distal en pacientes con vejiga neurogénica, como alternativa de vesicostomía y de cateterismo intermitente. Se presentan distintos casos clínicos:

Caso clínico
Paciente de sexo femenino que nace en 1988 y que consulta a los seis años de edad por incontinencia urinaria. Su estudio demostró una hidroureteronefrosis y megavejiga secundaria a una poliuria de 6 litros diarios. Se coloca una sonda Foley a permanencia con la cual se mantiene hasta la actualidad, ya que no se conoce la causa de su poliuria y por lo tanto no se ha podido tratar. Es fácil imaginar el destino de esta paciente con una vesicostomía, o la imposibilidad de manejo con cateterismo intermitente. La dilatación de su árbol urinario se normalizó, y ha podido llevar una vida prácticamente normal.

Figura 11: Pielografía previo al uso de sonda Foley a permanencia. Es posible observar una gran hidroureteronefrosis bilateral. Es tal la cantidad de orina que el Hypaque se diluye en la vejiga, sin poder observarla.

Figura 12: Una pielografía de control después un año de sonda Foley uretrovesical a permanencia. Los ureteres se observan de calibre disminuido. La vejiga es de aspecto normal.

La paciente se ha mantenido sin antibióticos profilácticos, no ha cursado con litiasis ni con infección urinaria clínica. El sedimento de orina muestra generalmente 5 a 8 glóbulos blancos por campo, sin piocitos ni glóbulos rojos. Bacterias en regular cantidad, con E. Coli generalmente con una amplia sensibilidad.

Conclusión
Creemos firmemente que las nuevas armas diagnósticas y terapéuticas permiten proponer nuevas alternativas de tratamiento, con principios urológicos que se deben considerar desde el recién nacido hasta el anciano. Uno de estos principios es el drenaje de la vía urinaria obstruida. Antiguamente la herramienta principal era la ostomía. Actualmente la urología de adulto utiliza largamente los drenajes internos colocados endoscópicamente y también sondas Foley a permanencia. Por lo tanto en nuestra Unidad, debido a la miniaturización de los equipos, ofrecemos a nuestros niños, esa alternativa de tratamiento paliativo. Pero a diferencia del paciente adulto, los niños son organismos en crecimiento y en continuos cambios, y estos drenajes temporales, hemos observado, le han permitido a la naturaleza de nuestros pacientes, reparar la falla anatómica o dinámica, lo que nos permite ofrecer una alternativa terapéutica más conservadora.

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