Revista Biomédica Revisada Por Pares
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el Curso Internacional Urología en el Nuevo Milenio, organizado en Santiago por el Departamento y Servicio de Urología del Hospital Clínico San Borja-Arriarán los días 30 y 31 de marzo de 2001.
Director del curso: Dr. Fernando Vargas Delaunoy.
El cáncer prostático localizado tiene pocas opciones viables de tratamiento. Dentro de éstas están la prostatectomía radical retropúbica, la prostatectomía radical perineal, la radioterapia, la braquiterapia con implantación de pellets, y por último, la prostatectomía radical laparoscópica.
En esta charla compartiré mi experiencia en prostatectomía radical retropúbica y perineal en el tratamiento del cáncer prostático clínicamente localizado.
En el pasado muchos han preferido la prostatectomía radical retropúbica a la prostatectomía radical perineal, para facilitar la linfadenectomía pélvica. Estudios recientes en relación al antígeno prostático específico (PSA) preoperatorio y la escala de Gleason, permiten predecir con un muy bajo margen de error los tumores que no tendrán compromiso de los ganglios linfáticos, por lo que recomiendan que se le debe dar al paciente la oportunidad de evitar la linfadenectomía, por lo que ha surgido un interés cada vez mayor en el abordaje perineal.
La operación radical de la próstata puede resultar curativa para algunos pacientes. Desde 1982, se ha divulgado el uso del abordaje retropúbico debido al mayor conocimiento de la anatomía periprostática, del plexo pelviano y de las ramas que inervan los cuerpos cavernosos. Se ha modificado la técnica y, en casos seleccionados, se ha podido conservar los paquetes neurovasculares.
El número de operaciones ha aumentado en los últimos años, llegando a 500 operaciones radicales en mi hospital en el año 2000.
Un estudio aleatorio publicado por un grupo de oncólogos en los ochenta sobre el tratamiento definitivo del cáncer de próstata, mostró que se podían obtener muy buenos resultados, lo que despertó el entusiasmo por el manejo quirúrgico del cáncer prostático confinado al órgano.
Hay varias razones para aconsejar las prostatectomías radicales:
Un punto clave es el pronóstico. El cáncer no depende sólo de las características tumorales, sino que también del análisis anatomopatológico y de la técnica quirúrgica. Otros tópicos fundamentales con respecto a los abordajes retropúbico y perineal, son sus indicaciones, los resultados técnicos y complicaciones, los resultados oncológicos, la disyuntiva entre la excisión amplia de los paquetes neurovasculares o la conservación nerviosa, y por último, las ventajas y desventajas de cada procedimiento.
Abordaje retropúbico versus perineal
Con respecto al abordaje perineal, se introdujo en 1988 la modificación de la incisión, con una incisión vertical de la capa posterior de la fascia de Denonvillier en vez de la incisión transversa, con lo que se respeta aún más los nervios.
Entre las principales ventajas del abordaje perineal, se encuentran las siguientes:
Se prepara la uretra prostática con un aumento de la longitud de 5 a 15 mm, lo que mejora las dimensiones para la anastomosis uretrovesical. Sin embargo, hay que tener en mente que uno puede tener resultados exitosos en los abordajes retropúbicos y perineales, en los estadios pT2 sólo en un 9%, pero en los pT3 en un 50%.
La principal desventaja del abordaje perineal es que no hay exposición simultánea de los ganglios linfáticos pélvicos. Pero no se necesita linfadenectomía en los pacientes seleccionados, y, si es necesaria, hay que hacer una incisión separada o una segunda operación para la linfadenectomía, como por ejemplo una linfadenectomía pélvica laparoscópica. Es decir, se requiere un procedimiento en dos etapas. Hace veinte años no era posible hacer dos operaciones, por lo que se comenzó a seleccionar a los pacientes que no necesitan linfadenectomía.
Otra desventaja es que hay que colocar al paciente en posición de litotomía, la que debe ser mantenida en forma prolongada, lo que no es bien tolerado por todos los pacientes. También se ha descrito daño del esfínter anal, pero esta complicación es muy rara y no ocurrió en ningún caso de nuestras series.
Abordaje retropúbico
Las principales ventajas de este abordaje, que se hace a través de una incisión en la línea media, son:
Entre las desventajas del abordaje retropúbico se encuentra el riesgo de transección de los plexos venosos dorsales profundos, los que no se visualizan si se opera por vía retropúbica. La hemorragia puede llegar a ser significativa. Para obtener una anastomosis precisa se necesita buen control, si hay mucha hemorragia se pierde visibilidad y es difícil hacer bien la operación, por lo que hay dejar un gran drenaje postoperatorio.
Abordaje perineal
La indicación ideal para la prostatectomía radical por vía perineal se da en un grupo seleccionado de pacientes de bajo riesgo. Debido a que el abordaje perineal no permite el acceso a los linfonodos pélvicos para fines de etapificación, el riesgo de metástasis linfáticas puede ser calculado con clínica, biopsia, anatomía patológica y los niveles de PSA preoperatorios. Tomados en conjunto, estos datos dan una predicción variable de ausencia de metástasis linfáticas en la mayoría de los hombres con cáncer prostático localizado clínicamente.
Los estudios realizados en nuestro departamento han mostrado que los pacientes con un tumor clínicamente localizado, con carcinoma T1 y T2, puntaje de Gleason menor a 6 y un PSA menor a 10 ng/ml, tienen un riesgo mínimo de presentar metástasis linfáticas pélvicas, y esa es la razón por la que omitimos la linfadenectomía en esos pacientes.
Las próstatas muy voluminosas dificultan la prostatectomía por vía perineal, sin embargo, un volumen menor de 60 ml parece ser adecuado para el abordaje perineal. Si el cirujano tiene experiencia, podrá también operar próstatas con un volumen mayor sin grandes problemas.
En los pacientes que sometimos a prostatectomía radical por vía perineal, nuestro tiempo operatorio al comienzo era prolongado, pero luego disminuyó a noventa minutos. El volumen prostático era alrededor de 40 gr. Con respecto a los primeros 100 pacientes sometidos a la vía perineal, tuvimos sólo unas pocas complicaciones, y ningún paciente tuvo incontinencia fecal.
Abordaje retropúbico
El abordaje retropúbico se efectúa en los pacientes con riesgo intermedio y alto de linfonodos pélvicos positivos, que son los tienen un PSA mayor a 10 ng/ml y una escala de Gleason mayor a 6, próstatas de gran tamaño y las que presentan un estadio T3.
A veces se puede hacer una prostatectomía radical retropúbica con una excisión amplia de los tejidos blandos periprostáticos, incluso en los pacientes con un tumor clínicamente avanzado (T3). En el postoperatorio, los resultados no son tan malos. Algunos piensan que no se debe someter un tumor T3 a una operación radical, pero los pacientes con tumores T3 operados no cursan con problemas obstructivos posteriores. La recidiva tumoral nunca ocurre.
Resultados
En los últimos diez años se ha reducido al mínimo la morbilidad. El grupo 1 está constituido por 300 pacientes sometidos a una prostatectomía radical retropúbica, entre 1988 y 1993, y el grupo 2, tiene 300 pacientes sometidos a la misma operación entre 1995 y 1996. La incontinencia disminuyó de un 16% a un 6%, la estenosis uretral postoperatoria de un 2% a un 1%, y las lesiones rectales de un 0,3% a un 0%, aunque éstas de todos modos, son fáciles de manejar.
Comparando el abordaje retropúbico y el perineal, se observó una diferencia significativa en cuanto a la pérdida de sangre a favor del abordaje perineal. Por supuesto que hay un cierto porcentaje de linfocele cuando se hace la linfadenectomía. No hay diferencias en la incidencia de estenosis uretrales y de tromboembolismo pulmonar. Asimismo, la incidencia de lesiones rectales es casi idéntica, ya que hubo sólo un paciente con lesión rectal en el primer centenar de pacientes.
Con respecto a la incontinencia fecal postoperatoria, en esta experiencia no se observó ningún caso, pero en la literatura se describe hasta un 18%. Si la incisión se hace por fuera de los mecanismos rectales de continencia y en forma precisa, no hay riesgo de incontinencia fecal.
Otro estudio interesante que compara los abordajes retropúbico y perineal fue publicado en 1996. Este estudio fue diseñado para determinar la influencia del abordaje perineal v/s retropúbico en las tasas y localizaciones de márgenes positivos.
Se realizó un análisis retrospectivo de 287 prostatectomías radicales, 111 retropúbicas y 176 perineales. Sólo el porcentaje de “sólo ápex” y “sólo base” fue marcadamente diferente entre los dos abordajes, y hubo significativamente más márgenes positivos en el ápex en las prostatectomías retropúbicas y significativamente más márgenes positivos en la base en la prostatectomía perineal.
La explicación para esta diferencia está en el acceso de los diferentes métodos. En el abordaje perineal hay una excelente visibilidad hacia el ápex, por lo que si el tumor está localizado en esta zona, lo ideal es el abordaje perineal. Este resulta más difícil si el tumor está localizado cerca de la vejiga, en la base de la próstata, por lo que en este caso es preferible emplear el abordaje retropúbico.
Acerca de la continencia urinaria, el retorno completo del control urinario se alcanza en el 90% de los pacientes después del año, y no hay diferencias significativas entre el abordaje retropúbico y el perineal.
La única diferencia significativa está dada por la edad de los pacientes. Es muy importante que éstos sepan que en todas las series la mayor parte de los pacientes incontinentes tenían más de 65 años al momento de la operación, y que mientras mayor es el paciente, más alto es el riesgo de incontinencia.
Analizando la tasa acumulativa de continencia como función del tiempo después de la prostatectomía radical, se observa que el tiempo medio para la continencia es de ocho semanas, y la continencia completa se alcanza después de aproximadamente un año.
Resultado oncológico
Los datos indican que los resultados de la prostatectomía radical están influenciados significativamente por la distribución anatómica de la enfermedad. En otras palabras, los pacientes con invasión capsular focal y enfermedad confinada a la próstata tienen un buen pronóstico, mientras que los pacientes con invasión capsular establecida y enfermedad con márgenes positivos, tienen un mal pronóstico.
Este hecho ya había sido esbozado por estudios a principios de los noventa que demostraron la correlación entre la invasión capsular focal y la establecida.
La progresión a cinco años depende de si los márgenes quirúrgicos son positivos o negativos después de la prostatectomía radical. Cuando hay márgenes negativos, la posibilidad de progresión a cinco años es baja, mientras que en los pacientes con márgenes positivos ésta oscila entre un 64% y un 83%.
En un análisis multivariado, los márgenes fueron un factor predictivo de progresión importante e independiente.
En el abordaje perineal se produce una mejor exposición del ápex prostático y de la uretra, y con el abordaje retropúbico hay una mejor exposición de la base de la próstata y del cuello vesical.
Debido a que hay una diferencia significativa con respecto a la localización de los márgenes positivos, pero no hay diferencia significativa con respecto al porcentaje de márgenes positivos, el resultado oncológico después del abordaje retropúbico y del perineal parece ser el mismo.
En conclusión, la decisión entre el abordaje retropúbico y el perineal depende de la preferencia del médico, de la necesidad de efectuar la disección ganglionar pélvica (hay que recordar el PSA sobre 10, T1 o T2, ausencia de metástasis linfáticas), y de la anatomía del paciente.
Con el abordaje perineal el daño tisular es mínimo, lo que se traduce en un tiempo menor de convalescencia. El paciente puede ser dado de alta al segundo día de la operación, la pérdida de sangre es menor y se evitan las incisiones hipogástricas, lo que no dejar de ser importante en los pacientes obesos o con hernioplastías inguinales.
Es preferible el abordaje retropúbico en pacientes que van a requerir una disección linfática y en los tumores localizados en el cuello de la vejiga.
Ambos abordajes ofrecen control equivalente del cáncer y tasas reducidas de morbilidad, y ambos deben ser practicados.
Conservación de nervios
Desde la introducción de la técnica con conservación de nervios en 1982, la prostatectomía radical ha ganado más adeptos, pero aún se plantea la disyuntiva de si hacer una excisión amplia de los paquetes neurovasculares, o una prostatectomía radical con conservación de nervios. Esto depende del tipo de paciente; por ejemplo en mi hospital hay un 65% de tumores T3 al ingreso, por lo que hay que decidir si se hace una conservación de nervios o no, y además la etapificación preoperatoria no siempre es fácil.
El uso racional de la conservación de nervios significa que debe estar restringida a los hombres en los cuales es improbable obtener una pieza con márgenes positivos. Se ha sugerido que algunos pacientes con perforación capsular extensa pueden quedar libres de enfermedad con una excisión amplia de los paquetes neurovasculares, y nosotros tenemos la misma opinión. Es muy importante saber que si se pueden salvar los paquetes neurovasculares de ambos lados, la incidencia de potencia sexual es marcadamente más alta que si sólo se pudiera salvar un paquete neurovascular. En nuestra experiencia, todos los pacientes en que se pudo salvar sólo un paquete neurovascular tuvieron que tomar Viagra después de la operación, y con eso anduvieron muy bien.
La excisión amplia de los paquetes neurovasculares que están al lado de la induración palpable dio como resultado un 58% de pacientes con márgenes negativos, comparado con sólo un 45% de quienes quedaron con los paquetes neurovasculares intactos. Además, la excisión de los paquetes neurovasculares en la prostatectomía radical en los casos de invasión perineural demostrado por biopsia, redujo la incidencia de márgenes positivos en un 17,4%.
Es importante notar que la excisión amplia de los paquetes neurovasculares en los tejidos blandos circundantes mejora los márgenes quirúrgicos, lo que se traduce en una mayor sobrevida libre de enfermedad.
La realización de la conservación de nervios será exitosa sólo en un 20% a 60% de los casos, lo que depende en forma muy importante de la edad del paciente. También es muy importante la manera en que se le pregunta al paciente; si se le pregunta solo, si se le pregunta a su esposa, si les pregunta a ambos juntos, si se le pregunta por teléfono o si el paciente va al hospital. Es muy importante mencionarlo.
La conservación de nervios no se debe intentar cuando está al lado de la induración cancerosa clínicamente palpable, en los pacientes con evidencias preoperatorias de cáncer del ápex, en los pacientes que clínicamente tienen enfermedad de alto grado o de gran volumen, en los pacientes mayores de setenta años, y en los hombres que ya son impotentes.
La conservación es adecuada en los pacientes debidamente seleccionados, con una enfermedad de poco volumen.
El reto actual es mejorar las técnicas de etapificación preoperatoria, de modo que estos pacientes puedan ser identificados fácilmente antes de la intervención. Con una mejor determinación de la etapa clínica del cáncer, se podrá seleccionar mejor los pacientes y se les podrá decir de antemano si se va a operar con conservación de nervios o no.
Es importante recordar, sin embargo, que se trata de una operación oncológica: la principal meta es mantener al paciente libre de enfermedad. Si lo podemos hacer con conservación de nervios y mantener su potencia sexual, mejor aún; sin duda.
Prostatectomía radical laparoscópica
Los procedimientos laparoscópicos empezaron en Francia, y unos pocos médicos de Europa los consideraron excelentes, pero creo que es una operación difícil, sólo para manos experimentadas. Aún así, ya se han descrito complicaciones tempranas, y aún están por verse los resultados a largo plazo.
Con respecto al tiempo operatorio, al principio en 59 pacientes el tiempo fue muy largo (hasta cinco y seis horas); las complicaciones como lesiones rectales no fueron importantes, la tasa de transfusión fue de un 15,4%, hubo siete días de sondeo. Comparando estos números con la prostatectomía radical perineal, no queda claro cuál es realmente el método mínimamente invasivo, si el abordaje laparoscópico o el perineal.
En mi opinión, no está claro el futuro de esta técnica, ya que la prostatectomía perineal es tan poco invasiva como la laparoscópica.
Con respecto a los nervios, hay un futuro promisorio de tipo ciencia ficción, que es la interposición de nervio sural entre los extremos de los cuerpos cavernosos como un procedimiento para reinstaurar la potencia sexual. Ya se han hecho algunas tentativas al respecto. Sin embargo, aún hay que esperar que mejoren los resultados y que se acumule más experiencia.
Con respecto a los pacientes mayores, hace diez años se efectuaba braquiterapia de la próstata con I125, con resultados relativamente buenos. Después, un autor describió malos resultados y la abandonamos, pero desde hace dos años la volvimos a instaurar, junto a los quimioterapeutas.
Este procedimiento está recomendado en los pacientes en los cuales no es posible la operación y en pacientes mayores de 75 años con cáncer prostático localizado. Hasta ahora los resultados son alentadores, ya que se ha hecho en pacientes muy seleccionados, con cáncer prostático de bajo riesgo.
Lo más importante, y debería ser el mensaje principal de esta charla, es que se deben seleccionar cuidadosamente los pacientes para determinar cuál de estas terapias es la mejor para su tipo particular de cáncer. El segundo mensaje es que se debe ofrecer a cada paciente todos los métodos, explicándole porqué determinado procedimiento es el más adecuado para él.
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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el Curso Internacional Urología en el Nuevo Milenio, organizado en Santiago por el Departamento y Servicio de Urología del Hospital Clínico San Borja-Arriarán los días 30 y 31 de marzo de 2001.
Director del curso: Dr. Fernando Vargas Delaunoy.
Expositor:
Ferdinand Eisenberger[1]
Citación: Eisenberger F. Perineal and retroperitoneal radical prostatectomy. Medwave 2001 Jul;1(07):e3517 doi: 10.5867/medwave.2001.07.3517
Fecha de publicación: 1/7/2001
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