Resumen

El tratamiento estándar del carcinoma de células renales (CCR) solía ser la nefrectomía radical, que involucraba un manejo previo de los vasos renales seguido de la remoción del riñón y de glándula suprarrenal en bloque junto con la fascia de Gerota, y disección linfática ipsilateral.

Esta conducta se fundamentaba en datos retrospectivos, y estaba apoyada en tres razones: primero, que el carcinoma de células renales tiende a ser un proceso multifocal dentro del riñón; segundo, los tumores de un riñón tienden a diseminarse a la suprarrenal en un 4-5% de los casos, y también a los linfonodos ipsilaterales; y tercero, que la imagenología contemporánea es capaz de delimitar la extensión de la lesión local.

La presentación clínica del CCR ha cambiado dramáticamente debido al enorme progreso en el diagnóstico temprano que se ha logrado gracias a la implementación de modernas herramientas radiológicas como la ecografía, la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética nuclear (RMN).

Con esto han cambiado principalmente dos cosas en relación a la aproximación quirúrgica al CCR. Primero, la etapificación ha sido capaz de identificar las lesiones que son multifocales, y segundo, el número de tumores pequeños, inesperados o encontrados incidentalmente, ha aumentado, lo que ha originado un aumento de los tumores susceptibles de ser resecados mediante una nefrectomía parcial y un incremento del interés por realizar este tipo de operaciones.

Esta aproximación ha sido discutida por años, de modo que el riesgo de la nefrectomía parcial debe ser cuidadosamente evaluado. Existen indicaciones imperativas, como son los pacientes monorrenos y los que tienen CCR bilateral, función renal deteriorada o mal pronóstico del riñón contralateral. Éstas son las indicaciones imperativas de cirugía conservadora, ya que esta intervención es la única alternativa frente a la nefrectomía total seguida de hemodiálisis o trasplante.

Alentados por los excelentes resultados técnicos de la nefrectomía parcial en tumores pequeños y localizados en la periferia, muchos cirujanos realizan la nefrectomía parcial sobre pacientes que no tienen una función alterada del riñón contralateral, para preservar tanto tejido renal como sea posible.

Estas indicaciones relativas, u opcionales, siguen siendo un punto de controversia debido al riesgo de recurrencia local, lo que da origen a una gran cantidad de problemas médico-legales. Por eso, lo más importante es ofrecer al paciente la más completa y detallada información de todos los tratamientos quirúrgicos posibles, y revisar con él o ella las ventajas y desventajas de cada uno de ellos.

Además de informar bien al paciente, hay que tomar en cuenta los siguientes riesgos:

• Posibilidad de realizar una enucleación y resección insuficiente en el intento de perder menos parénquima.
• La multifocalidad y presencia de lesiones tumorales satélites.
• La incertidumbre con respecto a la indemnidad de la cápsula, cuya invasión por el tumor no siempre es evidente.

Cirugía conservadora
Una forma de cirugía conservadora sobre el riñón es la llamada cirugía con hipotermia, la cual debería hacerse sólo en indicaciones imperativas de cirugía conservadora, con personal experimentado, y en situaciones puntuales que son raras, como tumores múltiples o centrales del riñón o tumores con compromiso de la pelvis renal, en los que se puede realizar muy bien este tipo de cirugía con hipotermia. También se puede efectuar en la excisión de recurrencias locales después de la resección de un CCR, en caso de que se requieran correcciones angioplásticas simultáneas, como por ejemplo en la estenosis de arteria renal, y en la estenosis de la vía urinaria alta que requiera un autotrasplante.

Se puede llevar a cabo la cirugía conservadora renal mediante enucleación, resección parcial, nefrectomía polar o heminefrectomía. El objetivo primario debiera ser la resección sobre tejido sano, tanto macroscópica como microscópicamente, por lo que se debe hacer una biopsia rápida durante el procedimiento. Es importante el asunto de los márgenes, ya que las resecciones deben ser confirmadas, y se debe resecar sobre tejido sano para hacer la nefrectomía.

La cirugía conservadora es técnicamente más difícil que la cirugía radical, y los esfuerzos para mejorar las técnicas operatorias se han enfocado principalmente en prevenir la hemorragia postoperatoria o las filtraciones de orina, y en la preservación de la función renal.

Una excelente opción para el logro de este último objetivo es el uso de la hipotermia, en forma de enfriamiento de superficie (hielo en el riñón), o como hipotermia de perfusión, que se desarrolló hace veinte años y que consiste en introducir un catéter con balón por la arteria femoral, colocarlo en la arteria renal y usarlo para perfundir el riñón, lo que permite trabajar sobre el órgano hasta por dos o tres horas, sin daño del parénquima.

Según la literatura, se observa hemorragia importante en aproximadamente el 2% de los pacientes, y filtración de orina por una fístula, entre 2% y 15% de los casos, lo que es realmente una cifra muy alta. Nuestra experiencia tiene cifras mucho más alentadoras, ya que tenemos un 1% de pacientes que desarrollan fístula urinaria, que es una complicación muy seria, pero son pacientes que se pueden sondear si tienen suerte.

La mayor controversia se refiere al uso de la nefrectomía parcial en pacientes que tienen un riñón contralateral con función normal, en cuyo caso se debe verificar la ausencia de multifocalidad del tumor, ya que si está presente, aumentaría el riesgo de recidiva local.

Incidencia de multifocalidad
Muchos estudios se han referido a este problema y sus resultados han sido dispares. Estudios histológicos de piezas operatorias de nefrectomías radicales muestran una incidencia muy alta de tumores satélites, con valores de 6,5% a 25%. Sin embargo, se le han dado distintos valores clínicos a estas lesiones satélites, ya que son pequeñas, y se ha demostrado que la incidencia de multifocalidad del tumor y el riesgo de recidiva local aumentan a mayor tamaño del tumor. La frecuencia de tumores secundarios a un CCR primario menor de 3 cm se estima entre 0% y 5%.

Por otra parte, en otro estudio realizado en 372 piezas operatorias de pacientes sometidos a nefrectomías, la multifocalidad resultó ser independiente del tamaño del tumor. Nuestra propia experiencia sigue la línea de estos resultados.

Pronóstico inmediato de la nefrectomía parcial
A pesar de los problemas con la multifocalidad y las dificultades técnicas, el pronóstico de corto plazo de la nefrectomía parcial sobre CCR periféricos y pequeños es comparable a los resultados de la nefrectomía total. Una selección muy cuidadosa de los pacientes se mantiene como la piedra angular para un pronóstico favorable. En la literatura vemos que casi todos los pacientes sometidos a nefrectomías parciales electivas permanecen libres de tumor desde 31 hasta 46 meses, y que la sobrevida específica libre de cáncer es de 80% a 100% a cinco años.

A pesar de todos estos datos, los detractores de la cirugía conservadora cuando el riñón contralateral está normal, afirman que es innecesaria, tomando en cuenta que el riesgo de CCR contralateral es menor del 1%, que la repercusión de la hiperfiltración contralateral es de mínima importancia, y que la expectativa de vida para los pacientes con un riñón es la misma que para los pacientes con dos riñones. Por ello, la indicación electiva de la nefrectomía parcial en el CCR aún es motivo de controversia.

Indicaciones borderline
Las indicaciones límite podrían ilustrar cuán difícil es tomar la decisión terapéutica correcta entre la nefrectomía parcial y total. Estas indicaciones incluyen tumores que se iniciaron en la periferia, pero grandes, tumores centrales, tumores que invaden el sistema colector, y tumores que requieren remoción de gran masa tumoral.

En la literatura se aprecia la preferencia por la nefrectomía parcial en tumores de hasta tres cm de diámetro, pero tumores grandes localizados muy en la periferia podrían ser susceptibles de resección mediante nefrectomía polar. La respuesta para ello parece ser hasta ahora la nefrectomía radical.

En lo referente a tumores que invaden el sistema colector, un estudio concluye que no hay diferencias estadística y biológicamente significativas con respecto a la oncología del tumor, entre tumores solitarios y unilaterales centrales o periféricos. Sin embargo, la nefrectomía parcial es mucho más complicada técnicamente en tumores centrales y requiere más tiempo de isquemia, lo que es un aspecto muy importante, ya que el tiempo de isquemia debe ser menor de 30 minutos, y hay que recordar que existe la posibilidad de enfriar el riñón.

La conclusión es que el tratamiento de estos tumores con cirugía radical o conservadora será igualmente eficaz siempre que se logre la resección del tumor, pero en los tumores centralmente localizados se ha planteado la posibilidad de hacer nefrectomía conservadora, incluso como una indicación imperativa. Sin embargo, hasta ahora no parece aconsejable.

Si los tumores renales requieren la remoción de gran parte del órgano, debe dejarse al menos el 25% del parénquima renal para evitar una insuficiencia renal aguda que obligue a realizar la hemodiálisis. En una revisión se encontró que del 0% al 4,9% de los pacientes necesitan diálisis tras una cirugía conservadora sobre el riñón hecha por indicación imperativa.

Por lo tanto, no es sencillo tomar la decisión en estos casos. Un tumor pequeño localizado centralmente, podría ser una indicación electiva. La angiografía muestra que si se remueve la mayor parte del riñón por un tumor pequeño localizado centralmente, queda sólo una pequeña parte del riñón funcionando normalmente. Por eso, es necesario conocer el aporte vascular al riñón.

Conclusión
En resumen, la nefrectomía conservadora es una opción terapéutica establecida, con indicaciones claras. Otras indicaciones para esta cirugía son aún motivo de controversia. El riesgo de la recidiva local en el remanente renal es bajo, y la nefrectomía parcial, en un paciente bien informado, debe hacerse sólo en indicaciones claramente establecidas.

El paciente ideal para una nefrectomía parcial tiene un tumor descubierto incidentalmente, de tamaño menor a 3 cm, en etapa T1 o T2 y solitario. Este tipo de lesiones son el 40% -con buenas técnicas de imagenología- de los casos de CCR.

Es importante mencionar que el riesgo de sacar todo el riñón debido a la presencia de un tumor de 3 cm que resulte no ser canceroso, puede ser tan alto como un 22%.

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