Resumen

En los casos de riñones multiquísticos , dado el gran tamaño puede ser difícil exponer todo el riñón en forma laparoscópica.

Un quiste puede estar infectado, pero no se puede estar seguro, por lo que se debe hacer una scintigrafía con galio preoperatoria para poder enfocar el trabajo en un área específica. De todos modos, cualquier quiste debe ser marsupializado. A menudo estos quistes son hemorrágicos, y se piensa que el dolor que presentan algunos pacientes se debe a sangrado espontáneo en su interior.

Abordaje transperitoneal v/s retroperitoneal
Es preferible hacer las nefrectomías laparoscópicas por vía transperitoneal, por las razones ya expuestas. Nunca hay que hacer esta operación por el retroperitoneo en la enfermedad poliquística del adulto, debido a que no hay suficiente espacio para los riñones y los trócares en la misma área. Siempre en estos casos se debe usar la vía transperitoneal.

No hay que tratar de pasar por el mesenterio, el cual a la visión laparoscópica se ubica sobre el riñón y se ve muy fino, pero al traspasarlo se daña la irrigación sanguínea del colon.

Si el motivo de la operación es el dolor, lo esperable es que el dolor sea lateralizado y es mejor intervenir solamente el lado doloroso. Hay sondas laparoscópicas de ultrasonido disponibles, que pueden ayudar a encontrar un gran quiste u otro quiste que no podamos ver en la superficie.

Algunos autores recomiendan colocar un stent ureteral antes del procedimiento e inyectar índigo carmín para poder identificar algún defecto en los cálices o en el sistema colector. Según mi propia experiencia, con esto no se encuentran los defectos aunque el índigo carmín se vea saliendo del sistema colector, por lo que se debe siempre dejar un Hemovac; si éste recoge orina, hay que poner un stent dentro de una sonda Folley por unos pocos días.

Un típico paciente adulto con riñón poliquístico tiene muchos quistes en cada riñón, por lo que puede ser difícil determinar cuándo detenerse. Es bueno hacerlo cuando todos los quistes están marsupializados, pero como pueden ser demasiados, lo que hacemos es dejar a un miembro del equipo encargado de contar los quistes a medida que se van rompiendo. Hay que detenerse cuando el contador pierde la cuenta, cuando el equipo está muy cansado de repetir el procedimiento, o cuando se acaba el gas.

En otras palabras, no hay un punto de término definido, y nunca se puede estar completamente seguros de que se ha hecho el mejor trabajo del mundo con un riñón poliquístico del adulto. Si el riñón es muy grande, el objetivo es reducir el tamaño al menos a la mitad, pero la principal meta es romper todos los grandes quistes que se puedan encontrar.

Una vez que el paciente está bajo anestesia, se le rota sobre el flanco y luego en una posición de 30°, de modo de hacer el procedimiento por vía transperitoneal llegando más fácilmente al colon para rechazarlo.

Se muestra un típico riñón poliquístico de adulto, con grandes quistes en el polo superior, hacia abajo algunos más pequeños, y parénquima normal. Frente a esto parece lógico romper los grandes quistes, pero también se pueden romper los pequeños. Por eso se dice que es fácil saber por dónde empezar, pero es difícil saber dónde detenerse. Después se ve el mismo riñón con áreas marsupializadas en el centro.

El aspirador es una herramienta muy importante al operar un riñón con enfermedad poliquística, porque sale mucho líquido. En una ocasión intenté usar la vía retroperitoneal para reducir el tamaño de los riñones rompiendo los quistes, pensando que así sería más fácil hacer la nefrectomía retroperitoneal, pero había tanto líquido de los quistes en el retroperitoneo, que nunca pude despejar el hilio para llegar al pedículo renal. Tuve que abrir al paciente y llegar al pedículo para sacar el riñón, para lo cual hubo que agrandar la incisión y realizar la incisión con la que debí haber comenzado. Una de las muchas lecciones que aprendí es a nunca hacer esto por vía retroperitoneal.

La mayoría de nuestros pacientes han sido seguidos por un año y medio, confirmándose un 85% de éxito en la técnica. De los dos fracasos, uno fue una mujer en la que no se pudo encontrar el quiste dominante, y el otro fue un hombre de 63 años de edad con un quiste muy grande y posterior, que fue incindido, pero había mucho tejido cicatricial alrededor y no se pudo extraer; sin embargo, el paciente cursó con alivio completo de su cuadro doloroso.

Se muestra un paciente que tenía enfermedad quística bilateral, que se considera, por los entendidos, como una verdadera enfermedad poliquística del adulto autosómica dominante con penetrancia incompleta, ya que el riñón no es el típico riñón con forma de esponja que se ve habitualmente. En la foto postoperatoria se ve que el trabajo fue aceptable, pero hubo algunos quistes que no pudieron ser encontrados porque en la operación no había ultrasonido laparoscópico. De hecho, el paciente no tuvo un alivio completo del dolor, seguramente porque la mayor parte de éste se debía a los quistes interiores.

La mayoría de los pacientes tuvo un alivio moderado del dolor. La mujer descrita tuvo un 20% de alivio del dolor. Un alivio duradero, que dure al menos un año y medio, se obtuvo en dos tercios de los casos.

En los pacientes autosómicos dominantes hubo un alivio inmediato en un 75% de ellos y un alivio a largo plazo en un 15%. Los números en esta serie no son particularmente altos.

El tiempo operatorio fue aceptable, la pérdida sanguínea también, de hecho no suele ser un gran problema en estos pacientes. Además, la creatinina sérica mejoró o no sufrió modificaciones.

No hubo complicaciones, no hubo hemorragias ni filtraciones de orina. Los pacientes evolucionaron bien, y la mayoría se fue de alta a las 48 horas.

No hubo casos de nefrectomizados que hayan sido dados de alta a las 24 horas, probablemente porque la mayoría de los casos se intervenían por la tarde, cuando no había nada más que hacer después, ya que no es recomendable empezar una operación larga y complicada y tener la preocupación de que después viene otro paciente.

Las causas de fracaso fueron la imposibilidad de identificar el quiste dominante que pudiera ser corregible, aunque se sabe que no siempre se puede estar seguro de cuál es el quiste dominante; y la imposibilidad de acceder al quiste, como ocurre cuando está ubicado a nivel intrarrenal, donde sin ultrasonido laparoscópico el acceso es muy difícil. Finalmente, siempre está el riesgo de que el quiste dominante no sea el quiste doloroso.

El procedimiento es seguro, funciona bien en alrededor de un tercio de los pacientes, y los resultados por vía laparoscópica son más o menos similares a la operación abierta.

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