Resumen

El concepto de combinar procedimientos no es nuevo. Las combinaciones que se pueden efectuar son:

• Cataratas/Implante ocular de lente (IOL)/Trabeculotomía
• Cataratas/IOL/Trasplante de córnea
• Cataratas/pterigium.
• Muchas veces, los cirujanos vitreoretinales realizan una operación de cataratas combinada con una vitrectomía.

Las ventajas de efectuar estos procedimientos en forma combinada son: se necesitan menos visitas al pabellón, hay menos riesgos de complicaciones anestésicas y el tiempo de recuperación es menor.

La combinación de la cirugía de cataratas con la de estrabismo no es un procedimiento nuevo. En 1993, los Dres. Gayton y Ledford describieron el caso de un paciente con una exotropía congénita y cataratas, en quien se realizó una operación combinada de cataratas/IOL y retroceso del recto lateral en un ojo, seguida por la misma operación en el otro ojo algunas semanas después, con excelentes resultados, tanto visuales como en el estrabismo (Ann Ophthalmol, Aug 1993, 25(8) p295-7).

Por otra parte, los Dres. Zwaan y Al-Sadhan, de Arabia Saudita, describieron una serie de 14 pacientes en quienes practicaron cirugía de estrabismo e intraocular (diferentes tipos de cirugía intraocular) y realizaron trasplantes de córnea, trabeculectomías y otros tipos de cirugía, además de la cirugía del estrabismo (Ophthalmic Surg Lasers (United States), Jun 1998, 29(6) p456-61).

El propósito de esta conferencia es presentar cinco casos en los que se realizó cirugía de cataratas y estrabismo al mismo tiempo, describir las técnicas y mencionar algunas de las situaciones en las cuales éstas pueden ser útiles.

Técnica de bloqueo retrobulbar modificado
Se puede usar un bloqueo retrobulbar estándar, pero con más frecuencia se hace el bloqueo retrobulbar modificado.

1. Se administra sedación endovenosa al paciente.
2. Se coloca anestesia local con gotas oculares de tetracaína.
3. Se hace una incisión en el fórnix del espacio subconjuntival, luego de inyectar lidocaína al 1% con epinefrina, con aguja 30g.
4. La incisión se efectúa con tijeras Wescott, a través de la conjuntiva y la cápsula de Tenon.
5. Se inyecta lidocaína al 2% con Wydase por esta incisión hacia el espacio retrobulbar, con cánula roma.
6. Una vez que el ojo está totalmente anestesiado se realiza, en primer lugar, la cirugía de estrabismo y luego la cirugía de cataratas.

La clave es realizar la cirugía de estrabismo primero, porque la manipulación que se efectúa durante la cirugía del estrabismo ablanda el ojo y permite hacer la cirugía de cataratas más fácilmente, mientras que si se corrigen primero las cataratas, la cirugía del estrabismo se hace más dificultosa si el ojo ya está abierto y blando.

El microscopio de operaciones se utiliza durante todo el procedimiento, porque la mayoría de las intervenciones serán sobre el recto medial o el recto inferior (puede hacerse en forma superior o temporal).

Cirugía de estrabismo estándar

• Una incisión sobre el limbo es mucho más fácil bajo el microscopio que una incisión en el fórnix.
• Luego se realiza la incisión pequeña estándar de la cirugía de cataratas con lente intraocular plegable.
• El paciente recibe un parche en el postoperatorio, hasta que desaparece el efecto de la lidocaína.

Caso 1
Se presenta una paciente de 68 años con estrabismo ciclovertical, que tiene una parálisis del oblicuo superior derecho, de larga data, y catarata posterior subcapsular bilateral. Tiene un total de siete dioptrías prismáticas de prisma vertical en los lentes y sin ellos presenta diplopía. La primera pregunta que hizo fue si se podía hacer algo para no ver doble sin los anteojos.

El examen del estrabismo reveló una hipertropía derecha de 10 dioptrías prismáticas en posición primaria, combinada con 16 dioptrías prismáticas al inclinar la cabeza a la derecha y sólo 6 al inclinar la cabeza a la izquierda con 5 grados de exciclotorsión en el doble test de Maddox.

La primera operación que se realizó fue una cirugía de cataratas en el ojo derecho (Faco/IOL) y dos semanas después se hizo la misma cirugía en el ojo izquierdo, combinada con un retroceso del recto inferior izquierdo de 4 mm.

Con respecto a la evolución postoperatoria: ella tenía una agudeza visual no corregida de 20/25 en cada ojo. No tenía diplopía, tenía mirada recta en todos los campos, y no necesitaba lentes para las tareas de alejamiento.

Caso 2
Es un paciente de 79 años que presentaba agudeza visual disminuida y diplopía permanente (cuando jugaba al golf siempre veía dos pelotas de golf). Además, tenía un pterigium en cada ojo, una esotropía de 10 dioptrías prismáticas para lejos y de 2 dioptrías prismáticas para cerca, y cataratas bilaterales.

Lo primero que se hizo fue una cirugía de cataratas con implante de lente y remoción del pterigium en el ojo derecho (Faco/IOL/Pterigium OD), y tres meses después se realizó la misma operación, combinada con un retroceso del recto medial izquierdo de 4 mm.

En el postoperatorio se observó una agudeza visual no corregida de 20/20 en cada ojo, y la diplopía persistía solamente en la mirada izquierda. Tenía ojos rectos en mirada a derecha, una pequeña esoforia en la posición primaria (E de 8 dioptrías prismáticas) y esotropía de 18 dioptrías prismáticas en la mirada izquierda, por lo que dos meses después se sometió a un retroceso del recto medio derecho de 4 mm, con lo que finalmente quedó ortotrópico en todos los campos de mirada, sin diplopía y sin necesidad de usar lentes.

Caso 3
Este caso corresponde a una mujer de 86 años que tenía degeneración macular en ambos ojos y antecedente de cirugía de cataratas en el ojo derecho. Tenía cataratas densas en el ojo izquierdo, con visión cuenta dedos, y una gran esotropía que impedía acceder al ojo para realizar la operación de cataratas (ET izquierda de 80 dioptrías prismáticas).

En este caso, se hizo una cirugía combinada consistente en tenotomía libre del recto medial izquierdo/Faco/IOL. En el postoperatorio, la paciente tenía una pequeña esotropía de 10 dioptrías prismáticas, la agudeza visual había mejorado en forma significativa pese a la degeneración macular y estaba muy contenta de disponer de los dos ojos en vez de uno.

Caso 4
El próximo caso, en el cual se pensó que la cirugía combinada tendría beneficios, fue el de una paciente de 57 años portadora de síndrome de Down, con historia de operación de cataratas en el ojo derecho, que tenía cataratas de gran densidad en el ojo izquierdo y una gran esotropía (ET de 45 dioptrías prismáticas).

Como iba a ser sometida a anestesia general, se decidió practicar retroceso del recto medial en ambos ojos (5 y 7,5 mm), combinado con cirugía de cataratas (Faco/IOL) en el ojo izquierdo. En el postoperatorio se logró excelente fijación en cada ojo y quedó sólo una esotropía de pequeño ángulo (ET de 5 dioptrías prismáticas).

Caso 5
El último caso es un paciente de 86 años que tenía agudeza visual disminuida y diplopía constante, a quien varios oftalmólogos habían dicho que no había nada que hacer. Tenía cataratas corticales y esclerosis nuclear en ambos ojos, esotropía incomitante e hipertropía derecha.

Primero fue sometido a cirugía de cataratas en el ojo izquierdo y dos semanas después se hizo cirugía de cataratas en el ojo derecho, combinada con retroceso del recto superior derecho de 4 mm y retroceso del recto medial derecho de 4,5 mm.

Después de la operación, aún tenía una pequeña hipertropía derecha de 5 dioptrías prismáticas que empeoraba en la mirada hacia abajo, con leve exciclotorsión. Un mes después, se sometió a un retroceso del recto inferior izquierdo de 2,5 mm, con lo que finalmente quedó con un moderado campo de visión binocular y excelente agudeza visual.

Resumen

• La cirugía combinada de estrabismo y cataratas es útil en algunos pacientes adultos que padecen cataratas y estrabismo al mismo tiempo.
• Es tan segura como efectuar ambas operaciones por separado. Hay algunos casos en los cuales este acercamiento puede ser mejor que realizar dos operaciones seguidas. Una es el estrabismo de pequeño ángulo, cuando se necesita operar un solo músculo, y otra, el estrabismo de gran ángulo, cuando no se puede acceder al globo ocular para la operación de cataratas.
• Realizar ambos procedimientos juntos disminuye el riesgo de complicaciones por la anestesia general.
• Puede evitar una segunda operación, aunque a veces ésta es necesaria.
• Se necesita un cirujano capacitado en ambos tipos de cirugía (cataratas y estrabismo) o bien dos cirujanos.

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