Resumen

Años atrás, la cirugía de los músculos oblicuos no se realizaba por temor a que se produjeran problemas torsionales y porque estos músculos se consideraban inaccesibles quirúrgicamente. Tanto es así, que Bunister, en el año 1928, afirmó que dicha cirugía estaba fuera de discusión por las complejas relaciones, profundidad y vecindad de su inserción con el ecuador del globo ocular. Sin embargo, la experiencia de destacados cirujanos a lo largo del tiempo demostró que estos hechos eran falsos y exagerados, y que todos los procedimientos propuestos para la cirugía de los músculos rectos son aplicables a los músculos oblicuos.

Por otro lado, la alta frecuencia con que los estrabismos esenciales con inconcomitancias verticales se asocian a disfunción de los músculos oblicuos (41%), exige que quien asista y opere a estos pacientes tenga un adecuado entrenamiento en el manejo clínico y quirúrgico de estos músculos.

Finalmente, la disfunción de los músculos oblicuos es un factor importante de riesgo de sobrecorrección quirúrgica (39%).

Estudio de la función de los músculos oblicuos
Este estudio suele ser muy fácil, salvo en casos de hiperfunción leve del músculo oblicuo superior. Para evaluar la disfunción de un músculo oblicuo se debe recordar la posición diagnóstica: el músculo oblicuo inferior se examina en la elevación máxima y la aducción moderada (Figura 1). El oblicuo superior se examina en la depresión máxima y la aducción moderada (Figura 2).

Figura 1.

Figura 2.

La disfunción unilateral de un músculo oblicuo produce un desequilibrio vertical con una inconcomitancia horizontal, como ocurre en las paresias o parálisis de músculo oblicuo. Si la disfunción es bilateral produce desequilibrio horizontal con una inconcomitancia vertical. Son las llamadas anisotropías alfabéticas en A o en V.

La anisotropía en A se asocia frecuentemente a disfunción de músculo oblicuo superior, que es abductor en la mirada hacia abajo (Figura 3).

Figura 3.

Por otro lado, la hiperfunción del oblicuo inferior se asocia frecuentemente a la anisotropía en V, ya que este músculo es abductor en la mirada hacia arriba (Figura 4).

Figura 4.

En la mayoría de las formas en A o en V es necesario intervenir tanto los músculos rectos horizontales como los oblicuos y se aconseja realizar el procedimiento en forma simultánea.

Músculo oblicuo inferior
Recordando la anatomía del oblicuo inferior, éste es el único que no se origina en el anillo tendinoso, sino que lo hace en la parte anterior de la órbita, en el ángulo inferomedial (Figura 5). Luego pasa por debajo del recto inferior, hace un acto de contacto con el globo ocular y se dirige retroecuatorialmente para ir a insertarse con relación al recto lateral. Las funciones del oblicuo inferior son la elevación, la abducción y la extorsión.

Figura 5.

La inervación del oblicuo inferior aumenta o disminuye en forma sincrónica con la del recto superior y el recto inferior durante los movimientos verticales. Estudios electromiográficos han demostrado que esto se mantiene exactamente igual tanto en un músculo normal como en uno hiperfuncionando. Entonces, cabe preguntarse cómo se puede debilitar el oblicuo inferior. Esto se puede hacer disminuyendo la tensión muscular, ya sea directamente o modificando el ángulo del plano de acción muscular.

Las técnicas que disminuyen la tensión muscular son la desinserción escleral, la miectomía en sus distintas variantes (en la inserción, marginal o distal), y el retroceso reglado.

Las técnicas que modifican el ángulo del plano de acción muscular son los retrocesos con transposición anterior, en la técnica que proponen Elliot y Nankin, y la que propone Mims.

La desinserción escleral es una técnica antigua propuesta por Dunnington en 1929, que produce recidivas frecuentes y actualmente no se realiza, por lo que no se tocará. La miectomía, en sus distintas variantes, ya sea en la inserción o marginal simple, tiene alta tasa de recidiva, por lo que no es aconsejable practicarla. Sí debemos tener presente la miectomía con cauterización de los extremos, técnica difundida por Jampolsky, que tiene indicaciones precisas, las que se analizarán más adelante.

Retrocesos del oblicuo inferior
En 1943 se describió la primera técnica, pero fue en 1978 cuando Apt determinó la relación entre el lugar en que se debía insertar el oblicuo inferior y los milímetros de retroceso que cada punto representaba. Se toma como punto de referencia el borde temporal del recto inferior y desde ahí se miden 4 milímetros hacia abajo. Si se inserta el oblicuo inferior en esta zona, se retrocede 12 milímetros. Si se conservan los 4 y se miden 2 hacia el lado, se consigue un retroceso de 10 milímetros, y si se miden 4 y 4 se hace un retroceso de 8 milímetros, según Apt (Figura 6).

Figura 6.

Por lo tanto, el recto inferior actúa como límite para retroceder el oblicuo inferior dentro de su plano de acción y no se puede retroceder más de 11 a 12 milímetros, lo que resulta francamente insuficiente en hiperfunciones graves del oblicuo inferior.

Para aumentar el debilitamiento del oblicuo inferior, a este retroceso de 12 milímetros se antepone la reinserción del oblicuo inferior por delante de la inserción del recto inferior, siguiendo su borde temporal, es decir, se modifica su plano de acción.

Figura 7.

La técnica de Elliot y Nankin, que consiste en insertar el oblicuo inferior 1 a 2 milímetros lateralmente, a la altura del extremo temporal de la inserción del recto inferior, es una técnica bastante buena, que deja leve limitación de la elevación si se realiza en forma bilateral. Si se hace a nivel monoocular, está descrita una hipotropia de 15 a 20 prismáticos. Se muestra el punto donde va el oblicuo inferior con esta técnica (Figura 8).

Figura 8.

Mims describió una técnica bastante más agresiva, que consiste en insertar el oblicuo inferior 2 a 4 milímetros por delante del extremo temporal del recto inferior. Esta técnica deja hipotropía grave en posición primaria de mirada, de 20 a 25 prismáticos, si se realiza en un solo ojo, por lo que no se recomienda realizarla monoocularmente; podría ser una indicación, realizada en forma bilateral, en los casos en que se encuentra asociada una DVD. Se muestra el punto en que se debe dejar el oblicuo inferior (Figura 9).

Figura 9.

La transposición anterior del oblicuo inferior determina cambios funcionales en él, que han originado distintas explicaciones patogénicas. La primera teoría dice que, al movilizar la inserción del oblicuo inferior anterior al ecuador, se cambia su vector de fuerza desde uno de elevación hacia uno que se opone a la elevación; por lo tanto, este músculo no se transforma en un depresor, ya que sigue recibiendo impulsos cuando se intenta la elevación, pero en esta instancia, por la orientación de la nueva inserción, tiende a llevar al ojo hacia abajo, como un músculo antielevador.

Cobra importancia la existencia del ligamento vasculonervioso, el cual ha sido ampliamente estudiado. Stager afirma que más bien se debería llamar paquete vasculofibronervioso, ya que en su estudio encontró que 50% del ligamento es tejido colágeno, lo que le da cierta rigidez y hace que sea capaz de actuar como un ligamento de contención, por lo tanto hay todo un proceso de transposición anterior para que pase a actuar como una nueva inserción fisiológica del oblicuo inferior (J AAPOS 1997 Dec;1(4):216-25). Entonces, está el efecto antielevador mediante un efecto restrictivo que tracciona el oblicuo inferior hacia abajo (Figura 10).

Figura 10.

Si se secciona el ligamento vasculofibronervioso, igual se va a debilitar el oblicuo inferior, pero por mecanismos distintos: uno por acercamiento a la inserción ósea y escleral, y, al mismo tiempo, por denervación del oblicuo inferior.

Es necesario debilitar el oblicuo inferior en hiperfunciones esenciales bilaterales cuando hay anisotropía en V, en la hiperfunción unilateral que produce una desviación vertical, en las paresias del oblicuo superior ipsilateral, en las tortícolis torsionales y para igualar rotaciones en ciertas paresias de recto superior contralateral.

La técnica se elige de acuerdo al grado de hiperfunción del oblicuo inferior. En hiperfunciones leves se aconseja practicar retroceso de 8 milímetros, según Apt, en hiperfunciones moderadas habría que decidir un retroceso entre 10 a 12 milímetros, y en hiperfunción grave, el retroceso con transposición anterior o la miectomía.

En caso de hiperfunción grave, es necesario analizar si es simple o si está asociada a DVD. Si es simple, lo aconsejable es practicar una transposición anterior del oblicuo inferior, con sección del ligamento vasculonervioso, y si se detecta contractura cobrará importancia la miectomía con cauterización de los extremos. Si la hiperfunción grave se asocia a la DVD, se indica la transposición anterior, pero sin sección del ligamento vasculonervioso, porque se dice que así se logra un efecto más restrictivo cuando se quiere bajar el globo ocular.

Complicaciones de la cirugía de los oblicuos
Como todas las cirugías, la de los músculos oblicuos puede presentar complicaciones, como la persistencia de la hiperfunción del oblicuo inferior, la hiperfunción secundaria del oblicuo inferior no operado y el síndrome de antielevación.

De Angelis hizo un estudio anatómico en el cual se revisaron cien globos oculares de cadáveres, para ver las variaciones anatómicas del oblicuo inferior en personas sin antecedentes de estrabismo y se encontró 17% de inserciones múltiples del oblicuo inferior y 8% de músculos duplicados en su inserción. Esto puede explicar la persistencia de hiperfunción cuando se realiza una desinserción incompleta (Am J Ophthalmol 1999 Oct;128(4):485-8).

La hiperfunción secundaria del oblicuo inferior no operado se ve con cierta frecuencia, sobre todo en hiperfunciones bilaterales muy asimétricas en las cuales se decide operar un solo músculo. La patogénesis inervacional de este fenómeno está sujeta a discusión.

Raab y Costenbader hicieron un estudio en que se realizó cirugía de oblicuo inferior unilateral, porque el otro músculo no estaba comprometido, y se vio que a los 6 meses un tercio de los pacientes hizo una hiperfunción del oblicuo no operado. También realizaron cirugías unilaterales por una hiperfunción muy asimétrica y, a los 6 meses, dos tercios de los pacientes tenían hiperfunción del oblicuo no operado. El grupo control estuvo formado por pacientes con hiperfunción unilateral, a los cuales no se les realizó cirugía, y también 75% de ellos presentaron hiperfunción bilateral.

En un estudio del Instituto Oftalmológico de Bulgaria, Alexieva llegó a la conclusión de que la hiperfunción que aparece o se exagera en el ojo no operado no sería secundaria al acto quirúrgico, confirmando la indicación de operar sólo el ojo comprometido y admitiendo la posibilidad de una segunda operación (Doc Ophthalmol 1994;88(2):153-4).

La seudo hiperfunción del oblicuo inferior contralateral se puede ver al realizar una transposición anterior o retroceso del oblicuo inferior mayor de 10 milímetros, lo que puede limitar la elevación en abducción del ojo operado, con lo que va a haber una aparente hiperfunción del oblicuo inferior del ojo contralateral.

El síndrome de antielevación aparece después de una transposición anterior, ya sea unilateral o bilateral. Se caracteriza por tener un patrón de motilidad semejante a una hiperfunción marcada del oblicuo inferior asociada con síndrome en Y o en V. Esto sería causado por una restricción a la elevación en aducción, con elevación del ojo contralateral en aducción (Figura 11).

Figura 11.

Kushner ha planteado la hipótesis de que esta complicación sería producida por las fibras posteriores del oblicuo inferior. Mims también trabajó en esto y llegó a la conclusión de que esta complicación se podría evitar insertando las fibras posteriores del oblicuo inferior no más de 2 milímetros lateral al sitio de inserción del recto inferior. Por lo tanto, si se tiene el cuidado de no adelantar más de 1 milímetro y no lateralizar más de 2, se puede prevenir esta complicación (J AAPOS 1999 Dec;3(6):333-6) (Figura 12).

Figura 12.

En esta técnica, nosotros ponemos una seda cinco ceros para elevar el globo ocular, llegamos fácilmente a visualizar el oblicuo inferior y lo enganchamos. No ponemos puntos en cada extremo del músculo desinsertado, sino que hacemos un solo punto tipo hilván, lo que hace que todas las fibras vayan al mismo lugar, y quizás por eso es que no vemos tanto esta complicación. Cuando se ve un triángulo de esclera desnuda estamos seguros de que tomamos todo el oblicuo inferior y de que lo tenemos en nuestro gancho, y podremos reinsertarlo fácilmente, ya que visualizamos bien la inserción. Como este no es un músculo retráctil, se puede dejar sin mayores problemas. Se muestra como se libera la unión con el recto inferior y como con la pinza se llega al borde temporal del recto inferior, donde vamos a dejar al oblicuo inferior, no más arriba y no más lateralizado que 2 milímetros. Es una operación corta, donde los músculos se visualizan bastante bien.

Entonces, tal como fue establecido por Kushner, se debe recordar que la transposición anterior más de 1 milímetro anterior a la inserción del recto inferior puede causar una limitación de la elevación en aducción y resultar en un síndrome en Y o en V. Esto ocurrirá con más frecuencia si la nueva inserción del oblicuo inferior se desplaza lateralmente al tiempo de la anteriorización (J AAPOS 1997 Mar;1(1):55-62).

El tratamiento del síndrome de antielevación es la miectomía nasal del oblicuo inferior, propuesta por Stager, en la cual se hace la miectomía por el sector nasal, pero se conserva la acción del paquete vasculofibronervioso, o la extirpación de la inervación de ambos oblicuos inferiores, que es la técnica que propone Kushner.

El diagnóstico diferencial del síndrome de antielevación debe hacerse con el síndrome restrictivo de Parks, el que se presenta en forma gradual en el tiempo y tiene un test de aducción positivo, a diferencia del síndrome de antielevación, que aparece en el postoperatorio inmediato y tiene el test negativo.

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