Resumen

Existe un gran número de enfermedades sistémicas, congénitas o adquiridas, que presentan compromiso ocular. El ojo es un órgano tremendamente complejo, tanto en su anatomía como en su fisiología, y una innumerable cantidad de patologías pueden producir alteraciones, ya sea en su anatomía o en su función. Dado que no es posible analizar la totalidad de ellas en el curso de una conferencia, presentaremos algunos casos ilustrativos que hemos enfrentado en nuestra práctica diaria.

Alteraciones oculares debidas a agentes teratógenos
Son agentes que determinan una desviación del desarrollo funcional o estructural de un órgano. Pueden ser virus, drogas, agentes físicos como la radiación, o agentes químicos. Dentro de ellos mencionaremos un agente químico, el alcohol y uno viral, el virus de la rubéola.

Síndrome fetal alcohólico: Este síndrome fue descrito en su totalidad en el año 1973. El alcohol produce efecto teratogénico en el feto, cuando la mujer embarazada ingiere alcohol de cualquier tipo, equivalente a aproximadamente seis vasos de whisky. La mitad de los niños de madres con este nivel de ingesta resultan afectados y los países con mayor incidencia de síndrome fetal alcohólico son Francia y Alemania. En Chile, los índices de consumo de alcohol son bastante similares a los de estos países; sin embargo, no contamos con estudios que determinen la incidencia de síndrome fetal alcohólico. Se considera que este síndrome es la principal causa de retardo mental en el mundo.

Las manifestaciones oculares más frecuentes se localizan en los párpados, especialmente ptosis uni o bilateral y blefarofimosis. Estos niños también tienen alta frecuencia de vicios de refracción, de estrabismo, especialmente endotropías y de síndromes de mal clivaje angular.

Típicamente el niño con síndrome fetal alcohólico presenta telecanto, hendiduras palpebrales pequeñas, epicanto, dorso nasal plano y un signo característico es la distancia entre la nariz y el labio superior muy plana y larga (ausencia de filtrum). El labio superior suele ser bastante largo.

Muchas veces la madre consulta porque nota estrabismo u otra alteración palpebral en el niño y, por lo general, no lo ha evaluado ninguna otra especialidad. Es importante observar al niño y frente a cualquier duda derivarlo al genetista o al pediatra para que sea evaluado y se estudien otras posibles secuelas sistémicas. Se debe observar atentamente a los niños con ptosis y hacer un interrogatorio bien dirigido, buscando el antecedente de consumo de alcohol en la madre. Por otra parte, es necesario considerar que el alcoholismo materno muchas veces se asocia al consumo de drogas (en nuestro medio hospitalario, pasta base) y a promiscuidad sexual lo cual expone al niño a otros agentes teratógenos.

Infección congénita por virus rubéola: Hasta los años noventa la enfermedad se adquiría de manera natural y con ella se desarrollaba una inmunidad natural para el resto de la vida. En los años noventa se comenzó a colocar, al año de edad, la vacuna contra la rubéola, que ocasiona una inmunidad transitoria, la que disminuye su protección alrededor de los 10 a 15 años de no mediar una dosis de refuerzo. Hacia fines de la década de los noventa se observaron brotes de rubéola en la población adolescente y un incremento en la notificación de casos de síndrome de rubéola congénita. Esta es una de las razones por las cuales durante el año 2000, se efectuó una campaña nacional de vacunación contra la rubéola en las mujeres en edad fértil.

Se estima que el 91% de los fetos resultarán afectados si la madre contrae la infección durante el primer trimestre de embarazo. No todos los niños nacen con el síndrome de TORCH (sepsis con compromiso multisistémico), algunos presentarán secuelas que se manifestarán en el curso del desarrollo y como la enfermedad puede ser subclínica o inaparente en la madre, muchas veces no existe el antecedente de la infección.

Si la enfermedad se sospecha en un niño menor, no es útil el examen serológico, ya que la seropositividad puede tener su origen en una infección adquirida durante la infancia.

El diagnóstico del síndrome de rubéola congénita se sustenta en la siguiente tríada clínica:

• malformación ocular
• malformaciones cardiacas
• sordera

Dentro de las alteraciones oculares, la más fácil de reconocer es la catarata uni o bilateral, pero hay una gran gama de posibles manifestaciones como, por ejemplo, el síndrome de mal clivaje angular, glaucoma congénito, microcórnea, esclerocórnea, retinitis en sal y pimienta, entre otras.

Frente a un recién nacido portador de catarata congénita uni o bilateral, sin antecedentes familiares de catarata congénita, debe solicitarse una evaluación cardiológica y por otorrinolaringólogo.

Caso 1: Una madre de 12 años de edad que recuerda haber tenido un exantema durante el primer trimestre del embarazo. El recién nacido de, sexo femenino, presenta una comunicación interventricular e interauricular y el cardiólogo solicita evaluación oftalmológica.

La niña tiene anoftalmia en el lado izquierdo y una microcórnea y una esclerocórnea en el lado derecho. Estas malformaciones se describen en el síndrome de rubéola congénita; por lo tanto, hay dos criterios para confirmar el diagnóstico y asegurarle que es poco probable que tenga un hijo ciego en su próximo embarazo, ya que la transmisión al feto se produce exclusivamente durante una primoinfección viral.

Caso 2: Escolar de 10 años con historia de hipoacusia bilateral grave. El pediatra auscultó un soplo cardiaco y la envía al oftalmólogo. Se detecta estrabismo convergente y una retinopatía en sal y pimienta, característica del síndrome de rubéola congénita. Esta niña tiene malformaciones propias de la rubéola a nivel del ojo, probablemente una alteración cardiológica, y sordera.

Enfermedades genéticas sistémicas con compromiso ocular

Albinismo
Es una enfermedad caracterizada por la ausencia o disminución de la pigmentación normal del ojo, piel y otras estructuras como resultado de la disminución o ausencia del pigmento melanina. El albinismo se divide en dos amplios grupos:

• Albinismo ocular con menos melanosomas, pero llenos de melanina.
• Albinismo oculocutáneo, con melanosomas normales en número pero con poca cantidad de melanina.

Albinismo oculocutáneo: Se han descrito aproximadamente 10 tipos de albinismo oculocutáneo, entre ellos:

1. OCA1: tirosinasa negativo (autosómico recesivo) sin pigmento, sin tiroxinasa (cualquiera sea el defecto). Albino típico. Tienen su origen en mutaciones en el gen de la tiroxinasa 11q1421. Su agudeza visual no supera 20/400. Los portadores pueden tener grado variable de hipopigmentación, pero con función visual normal.
2. OCA1B, se parecen a los albinos típicos al nacer pero con los años experimentan leve pigmentación, porque conservan actividad tiroxinasa.
3. OCA2defecto autosómico recesivo en el gen P del cromosoma 15q11.2-12. El producto del gen P no ha sido determinado, pero su mutación determina el albinismo que ha sido denominado tiroxinasa positivo. La piel y el ojo se pigmentan sutilmente después de nacer, tienen hipoplasia foveal, alcanzan agudeza visual de 20/70 a 20/200.
4. OCA café semejantes a OCA2, pero con una mutación en el cromosoma 9
5. OCA roufus, descrita en Africa, piel y cabello rojo
6. OCA asociada a diátesis hemorrágica, fibrosis pulmonar y colitis. Frecuente en Puerto Rico (Hermansky-Pudlak).
7. OCA más aumento de susceptibilidad a infecciones bacterianas, hay una alteración de los lisosomas de los granulocitos.
8. Tipo1A: autosómico recesivo.

Albinismo ocular: La hipopigmentación está limitada al ojo. Existen dos formas:

• Ligada al cromosoma x de tipo recesivo o tipo 1.
• Autosómica recesiva o tipo 2.

Albinismo ocular tipo 1: Forma poco frecuente con una prevalencia de 1/ 150.000 a 1/50.000, afecta a hombres con una pigmentación normal de la piel pero escaso pigmento ocular con transiluminación del iris e hipoplasia foveal. El defecto visual puede ser leve a moderado. Las mujeres portadoras suelen tener parches de hipopigmentación a nivel del epitelio pigmentario y pueden tener defectos de transiluminación iridiana.

Todo niño con nistagmus debe ser evaluado con precaución ya que la hipopigmentación puede ser sutil.

El examen del fondo de ojo de la madre puede ayudar a establecer el diagnóstico. El gen responsable es el Xp22.

• OA2 es similar al OCA1 pero es ligado al cromosoma x, y tiene además miopía axial, astigmatismo, pobre adaptación a la luz y defecto de la visión de colores. No hay alteración del entrecruzamiento de las fibras (genXp11.3).
• OA3 autosómico recesivo, apariencia normal, pero pigmentación ocular disminuida.
• Albinoidismo, tiene poco pigmento en la piel y en los ojos, pero la fóvea es normal, no hay nistagmus y tiene agudeza visual normal.

En el niño portador de albinismo oculocutáneo observamos:

• Hipoplasia foveal
• Nistagmus
• Agudeza visual disminuida
• Estrabismo
• Maduración visual retardada
• Fotofobia
• Aumento de la decusación de fibras a nivel quiasmático
• Tortícolis

Manejo

1. Historia clínica cuidadosa. Muchas veces el estudio genético no es posible.
2. Estudio de refracción y prescripción de lentes fotocromáticos y de sol
3. Tratamiento de la ambliopía
4. Tratamiento del estrabismo

Se describe el caso de dos niños gemelos de cabello castaño oscuro y tez morena, pero uno de ellos tiene nistagmus, motivo por el cual su madre consultó. Presenta hipopigmentación retinal, con hipoplasia foveolar y transiluminación iridiana compatible con albinismo ocular. Correspondería a una mutación.

Caso 2: Se trata de un albinismo oculo-cutáneo en un niño fenotípicamente rubio, de ojos azules, cuya madre consulta porque estima que ve mal. En el examen se observa una retina hipopigmentada, casi transparente, con una fóvea no bien formada. Tiene una visión de 20/70 - 20/200 y hay hipoplasia foveal. Este niño corresponde a un albinismo oculocutáneo tipo 2, que se comporta como autosómico recesivo. Estos niños presentan hipopigmentación de piel y fanéreos al nacer y posteriormente van pigmentando con el tiempo, de tal manera que se ven rubios, pero son albinos desde el punto de vista ocular. Este niño tiene además un astigmatismo miópico moderado.

Caso 3: Niño derivado del Servicio de Traumatología por un tortícolis, cuyo estudio fue negativo. El niño presenta nistagmus y el tortícolis es una posición de bloqueo del nistagmus. Su cabello, ojos y piel son oscuros. Al examen con lámpara de hendidura se observa transiluminación evidente del iris. La retina se observa hipopigmentada y se aprecian los vasos coroideos con facilidad. La madre tiene cabellos oscuros, pero ojos claros, y al observar cuidadosamente su iris se advierten zonas de transiluminación. En la retina hay zonas de hipopigmentación, pero el área macular tiene bastante pigmento. Su visión es normal, de modo que constituye una portadora asintomática para albinismo. Este caso correspondía a un albinismo ocular ligado al cromosoma X.

Síndrome encéfalo trigeminal o Sturge Weber
Angiomatosis encéfalo trigeminal, caracterizada por la presencia de angioma facial que ocurre en las regiones de distribución de la primera y segunda división del nervio trigémino, usualmente unilateral, y puede haber hemihipertrofia facial. En el 80% de los casos puede haber angiomatosis leptomeníngea ipsilateral asociada a atrofia cortical lo cual lleva a convulsiones e incluso puede determinar hemiparesia. Puede haber retardo del desarrollo psicomotor e incluso retardo mental en el 50% de los pacientes afectados. Se pueden encontrar varias anormalidades oftálmicas, como hemangiomas difusos coroideos capilares y cavernosos, dando un aspecto de fondo tomato catsup.

Estos pacientes pueden desarrollar, a consecuencia del hemangioma coroideo, hipermetropía, desprendimiento retinal seroso y degeneración coroidea. En el 30% de los casos se encuentra glaucoma.

Caso 1: Se trata de un paciente con compromiso de ambas hemicaras, pero sin compromiso meníngeo. Presenta un glaucoma bilateral, complicación frecuente que suele ser de causa postrabecular y es de muy difícil manejo. En este caso, requirió de un implante valvular de Molteno y en el otro ojo necesitó una trabeculectomía con mitomicina. Este niño lleva un seguimiento de 5 años y tiene una visión, con el test de HOTV, de 0,5 con corrección óptica de una hipermetropía moderada. La presión intraocular está controlada y la papila tiene bastante buen aspecto; el campo visual está limitado a los 30º centrales, pero hay visión en ambos ojos. La decisión del pediatra de derivar precozmente al oftalmólogo ha permitido el manejo adecuado de este niño y su rehabilitación visual.

Caso 2: Niño portador de un angioma de hemicara derecha, glaucoma no tratado, islotes de visión (ceguera legal). EL ojo sano presenta una ambliopía profunda anisometrópica no tratada. No fue derivado a oftalmología hasta etapas tardías de su enfermedad.

Neurofibromatosis 1
Es la forma típica de neurofibromatosis. Es una enfermedad clínicamente variable, progresiva, multiorgánica y con manifestaciones oftalmológicas frecuentes. Es la más frecuente de las facomatosis, con una incidencia de 1:3500 a 1:4000. El defecto genético se encuentra en el brazo largo del cromosoma 17 (17q11.2). Una de las funciones de este gen es la activación de una proteína que regula el crecimiento celular. Este gen tiene una penetrancia de un 100%. La mutación es frecuente y cerca de la mitad de los casos no tiene historia familiar.

Estos pacientes, generalmente, son derivados a oftalmología para la detección de complicaciones oculares y la certificación diagnóstica por medio del hallazgo de los nódulos de Lisch en el iris.

La neurofibromatosis tipo 1 presenta formas familiares con herencia autosómica dominante, sin embargo en la mitad de los casos no hay historia familiar y en ellos se habría producido una mutación espontánea del cromosoma 17. Esta enfermedad es progresiva y tiene manifestaciones oculares frecuentes que pueden ayudar mucho al clínico a hacer el diagnóstico diferencial.

Hallazgos oftalmológicos

• Nódulos de Lisch, corresponden a hamartomas melanocíticos. Se observan nódulos amarillos o café levemente elevados. Usualmente son bilaterales y múltiples y son específicos de neurofibromatosis 1. Generalmente ausentes al nacer, cerca del 50% de los pacientes los desarrollan antes de los 5 años y sobre el 75% alrededor de los 15 años.
• Agrandamiento de los nervios corneales.
• Neurofibromas conjuntivales.
• Glaucoma, se observa en el 50% de los pacientes con neurofibromas de la órbita o del párpado, principalmente por infiltración del conducto de Schlemm.
• En la retina se encuentran hamartomas astrocíticos de la retina y epitelio pigmentario.
• Cerca del 15% de los pacientes con neurofibromatosis desarrollan glioma de la vía óptica, muchos durante la primera década de la vida. Pueden afectar hasta el quiasma. Muchas veces los niños son asintomáticos al momento del diagnóstico. Puede ser diagnosticado por resonancia nuclear magnética.
• Manchas café con leche, especialmente axilares e inguinales (90-95% de las N1), neurofibromas en cualquier parte del SNC y SNP.
• El retardo mental ocurre en el 45% de los pacientes.

Criterios diagnósticos de neurofibromatosis: presencia de dos o más criterios diagnósticos:

1. Seis o más manchas café con leche de 5 mm o más en niño prepúber, de 15 mm o más en prepúber.
2. Dos o más neurofibromas de cualquier tipo o un neurofibroma plexiforme.
3. Freckling en la región axilar o inguinal.
4. Glioma del nervio óptico.
5. Dos o más nódulos de Lisch.
6. Lesión ósea, tal como adelgazamiento de la lámina del esfenoides o adelgazamiento de los huesos largos con o sin pseudoartrosis.
7. Pariente de primer grado con alguno de los criterios antes mencionados.

Incontinencia Pigmenti
Estos niños presentan alopecía, cejas ralas, anomalías dentarias y, desde el punto de vista oftalmológico, pueden presentar atrofia óptica, catarata, estrabismo, pigmentación conjuntival y alteraciones de la retina, con zonas avasculares en la retina periférica.

Síndrome de Rubinstein-Taybi
Es otro síndrome genético que se ve con bastante frecuencia. Estos niños suelen tener el pulgar y el primer ortejo del pie muy grandes y prominentes, implantación baja de las orejas, estatura baja y retardo mental, con una cara típica como de duende. Además pueden tener coloboma, glaucoma, catarata, estrabismo y atrofia óptica.

Craneosinostosis
Designa varios tipos de cierres anormales prematuros de las suturas, dentro de los cuales están los síndromes de Apert y Crouzon. Es característico un hueso frontal plano y prominente, con aplanamiento de las órbitas y los ojos muy expuestos hacia afuera. La cara se ve muy plana, con una malformación de todo el macizo facial. Además, estos niños pueden tener retardo mental e hidrocefalia, lo que puede determinar una atrofia papilar por edema de papila. También se puede observar que los párpados no cierran bien y se produce un lagoftalmo con úlcera.

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