Resumen

Caso clínico 2
Presenta: Dr. Claudio Klenner

Dr. Klenner: Se trata de un paciente de sexo masculino, de 71 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con nitrendipino, tabaquismo suspendido hace 10 años y claudicación de la marcha.

El día 18 de abril despertó a las 5:00 horas con disnea súbita, por lo que decidió levantarse. Una hora y media más tarde apareció un dolor torácico importante que lo llevó a consultar, a las 9 A.M., en Servicio de Urgencia, donde se le diagnosticó clínicamente un edema pulmonar agudo. El ECG mostró inicialmente taquicardia ventricular, pero durante el ingreso presentó fibrilación ventricular en dos oportunidades y paro cardiorrespiratorio, por lo que fue sometido a maniobras de reanimación y a desfibrilación. Una vez recuperado el ritmo sinusal, se hizo evidente un shock cardiogénico que obligó al uso de dopamina, morfina, furosemida y lidocaína.

Se le trasladó a nuestro centro asistencial 17 horas después del inicio del dolor, para continuar con el manejo. Ingresó con apremio respiratorio, mal perfundido, normotenso, con cifras de 127/56 mmHg, pero a expensas de una infusión de 6 μg/kilo/min de dopamina y una taquicardia de 110 por minuto. Al examen cardíaco, se registró taquicardia regular, tonos apagados, presencia de tercer ruido, sin soplos. En el examen pulmonar, había espiración prolongada, sibilancias y estertores húmedos en ambos campos pulmonares. Las extremidades estaban mal perfundidas, con pulsos disminuidos. El ECG inicial mostraba un ritmo sinusal con elevación del segmento ST en derivaciones de pared anterolateral.

Moderador: ¿Qué recomendarían ustedes para un paciente derivado en condiciones de shock, después de haber presentado una crisis brusca de disnea y de haberse sometido a masaje cardíaco, que tiene un ECG tan alterado, con un infarto de pared anterior extenso, con supradesnivel del segmento ST en D1, AVL, V1 yV6?

Dr. O´Gara: Está en un grupo etario y en una ventana de tiempo en la cual la revascularización coronaria agresiva sería el tratamiento de elección para su IAM complicado con shock, presumiblemente secundario a una falla de bomba. Tiene 71 años, y los beneficios de una angioplastía temprana serían mayores en pacientes de menos de 75 años.

Por otra parte, el shock se presentó en las siete horas anteriores, o sea, está en una etapa temprana, razón por la cual recomendaría efectuar primero una ecocardiografía, para delinear la función y para excluir otras causas potenciales de shock, seguida por una angiografía coronaria con soporte mecánico y una revascularización con angioplastía o cirugía, dependiendo de la anatomía, aunque probablemente tenga una lesión de la descendente anterior y probablemente una lesión multivascular, dada su edad y la falla de bomba.

Dr. Nicolau: Este paciente tiene un infarto de cara anterior y bloqueo de rama izquierda, y llegó al hospital 7 horas después. En nuestra institución va directamente al laboratorio de hemodinamia, donde se intenta la apertura de la arteria comprometida, en este caso la descendente anterior, y sale con balón intraaórtico y Zwan-Ganz, y se va a la unidad coronaria con todo. Para nosotros, es un paciente de muy alto riesgo.

Quisiera hacer un paréntesis para decir que en nuestra institución no indicamos angioplastía primaria en todos los pacientes con infartos, sino que solamente en los infartos de alto riesgo. Los pacientes que llegan con IAM y supradesnivel del segmento ST se manejan en Urgencia con fibrinolíticos, pero, si tienen contraindicaciones para los fibrinolíticos o si presentan falla ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca, entonces van a hemodinamia.

Hay una gran discusión con respecto a hacer la angioplastía primaria, si es posible iniciarla antes de una hora. La Sociedad Brasileña de Cardiología recomienda una hora y media, pero en nuestra institución se hace en una hora y siempre se anticipa cuando esto no va a ser posible, caso en el cual se inicia la terapia con fibrinolíticos y se envía a hemodinamia; sin embargo, este paciente viene de otro hospital con el diagnóstico ya precisado, de modo que se iría directamente al laboratorio de hemodinamia.

Dr. Martínez: Estamos todos de acuerdo en que, dentro de lo posible, se debe hacer una coronariografía de urgencia y una estrategia agresiva, ojalá una angioplastía, de acuerdo al patrón angiográfico, o una cirugía.

A partir de la semiología electrocardiográfica, quisiera obtener alguna conclusión. Es un paciente de 71 años que presenta una arteriopatía periférica, pero que además muestra un infarto anterior extenso y lateral, con un hemibloqueo anterior izquierdo y con un segmento QRS ancho. Tengo la impresión de que si fuera un paciente joven tendría una lesión proximal de la rama descendente anterior, pero en este caso habría que pensar en una lesión de tronco que pudiera ocasionar este deterioro hemodinámico y este ECG.

Dr. Klenner: Los diagnósticos de este paciente fueron IAM anterolateral, shock cardiogénico, taquicardia ventricular, paro cardiorrespiratorio, hipertensión arterial, enfermedad oclusiva.

Se llevó a hemodinamia, donde se demostró una oclusión de la arteria descendente anterior en su tercio proximal. El tronco y la arteria circunfleja no estaban especialmente comprometidos, pero lo fundamental era la descendente anterior.

Se efectuó la angioplastía, que fue laboriosa y prolongada; se logró recanalizar la arteria descendente anterior, pero apareció una oclusión transitoria de la circunfleja y del tronco. El tronco izquierdo tenía un adelgazamiento difuso, la descendente anterior estaba ocluída en el ostium, y la arteria circunfleja tenía estenosis ostial de 80%, pero estaba permeable; la arteria coronaria derecha no tenía lesiones significativas.

Se hizo angioplastía y se colocó un stent, tanto en la arteria descendente anterior como en la circunfleja y el tronco; por último, se logró un flujo TIMI 2. Paralelamente se utilizó abciximab, aspirina y clopidogrel. Durante el procedimiento también se efectuó apoyo hemodinámico con balón de contrapulsación intraaórtico.

Moderador: Quisiera señalar que la primera aproximación fue hacer una angioplastía sólo de la descendente anterior, pero, por la evolución en la sala de cateterismo, se terminó realizando una dilatación del tronco, que tenía una estenosis de más de 50%, la cual se agudizó en el intento de recanalización de la descendente anterior. Por esto, el procedimiento fue muy complicado, pero se trata de un paciente en condiciones extremas, de muy mal pronóstico, independientemente de su tratamiento. Está comprobado que la angioplastía y la cirugía son más eficaces que el tratamiento convencional, pero, de todos modos, es un paciente de alto riesgo.

Dr. Nicolau: Quisiera decir algo sobre el estudio SHOCK (SHould we emergently revascularize Occluded Coronaries for cardiogenic shock), que abarcó a pacientes con IAM que desarrollaron shock cardiogénico, en las 36 primeras horas después del infarto. Los pacientes se asignaron a una estrategia invasiva precoz e inmediata, o a un intento de estabilización del cuadro clínico seguido de la elección de la estrategia que pareciera mejor.

Se encontró que en los pacientes mayores de 75 años no hubo diferencias, pero en los menores de esa edad la estrategia invasiva imediata fue significativamente mejor que la estrategia de estabilización. Sin embargo, lo que quiero recordar es que la mortalidad en el grupo invasivo fue de casi 50% y que 26% de los pacientes murieron antes de asignarlos.

Si se suma 50% de mortalidad de la estrategia invasiva más 26% que no se asignaron, estamos diciendo que en el momento actual, aun haciendo todo lo posible, en el shock cardiogénico, la mortalidad alcanza a70-80%. Se trata, pues, de pacientes de muy alto riesgo, de modo que se debe evitar el shock cardiogénico, porque cuando se instala ya no hay mucho que hacer.

Moderador: Al momento de esta presentación el paciente aún vive, con balón, respirador, etc.; lleva alrededor de 12 a 13 días de evolución, la cual ha sido sumamente tórpida; no sabemos si va a sobrevivir o no, porque se han ido agregando complicaciones infecciosas, renales y otras, pero este caso grafica la gravedad del cuadro.

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