Resumen

Eliminación de células malignas desde médula ósea ex vivo

Sin duda que el transplante de médula ósea (MO), en pacientes que tienen tumores que van a ser sometidos a quimioterapia mielotóxica, juega un importante rol, pero se debe tener la certeza de que dicho transplante está libre de células tumorales. Se ha demostrado, en modelos animales, que sobre 99,9% las células clonogénicas del linfoma pueden ser eliminadas agregando a MO humana múltiples anticuerpos monoclonales murinos y complemento de conejo, con o sin 4-hidroxiperoxiciclofosfamida.

Estudios fase I en pacientes con LLA, leucemia no linfocítica y neuroblastoma han confirmado que la reconstitución puede llevarse a cabo luego de eliminar a las células malignas usando anticuerpos, complemento o incluso por separación inmunomagnética, al usar compuestos magnéticos recubiertos por anticuerpos.

También se ha utilizado anticuerpos y complementos para limpiar MO en pacientes con recaídas de linfoma; es así que, en 49 pacientes que recibieron transplante autólogo luego de ser tratados con anti CD20, complemento de conejo, ciclofosfamida e irradiación de cuerpo total, se observó que 34 de ellos permanecieron libre de enfermedad por una media de 11 meses (29).

Mejorar el transplante de MO sin duda pasa por tener la capacidad de remover efectivamente células malignas tumorales de éste.

Terapia con anticuerpos monoclonales unidos a drogas

Se ha efectuado la unión de anticuerpos monoclonales murinos a una serie de drogas como antifolatos, antraciclínicos, alcaloides de la vinca, agentes alquilantes y neocarzinostatina. Esta terapia se basa en la premisa que existen al menos 100.000 moléculas de antígenos en la superficie celular y que la entrega, 1 a 3 veces, de 1.000.000 de moléculas de drogas, sería capaz de destruir y eliminar al tumor.

Sin embargo, existen algunos problemas, como la capacidad de difusión de los grandes complejos anticuerpo-droga a través de los vasos sanguíneos. A pesar de ello, los estudios realizados demuestran que la eficacia es mucho mayor que al utilizar el fármaco solo.

Otra dificultad es que existen distintos patrones en la entrega del fármaco a las células; además, esto depende del pH del ambiente y, en algunos casos, se necesita la presencia de lisosomas para actuar.

Dentro de las moléculas más promisorias, en este subtipo terapéutico, se encuentra BR96 DOX, que utiliza un anticuerpo anti-Le y unido a múltiples moléculas de doxorrubicina, que ha sido utilizado en un estudio fase I en cánceres gastrointestinales altos. Otro estudio ha utilizado calicheamicina con anticuerpos anti CD33, que reaccionan con las células de la leucemia mielógena (1).

Anticuerpos monoclonales radio-marcados

Los anticuerpos monoclonales radio-marcados actúan directamente contra antígenos asociados a tumores y han sido utilizados como tratamiento para entregar una sustancia radioactiva a la célula tumoral.

Spar comunicó que una variedad de tumores pueden ser visualizados en pacientes por la gamma cámara, luego de una inyección de anticuerpos policlonales marcados con yodo 131. Esto abrió la posibilidad de utilizar estos anticuerpos, ya sea para el estudio tumoral o como terapia contra éstos.

La radioinmunocintigrafia permite identificar un tumor mediante anticuerpos monoclonales previamente marcados con un isótopo radioactivo. El complemento de estas imágenes se puede obtener combinando las imágenes con otras obtenidas por TAC o RNM.

Otra aplicación es el estudio de la distribución del anticuerpo como anticipo para su utilización en el tratamiento, cuando ya se encuentra unido a la sustancia citotóxica.

También tiene un rol en la radioterapia externa, para seleccionar con más precisión los campos a irradiar y así disminuir la posibilidad de comprometer zonas normales.

Se ha tratado de utilizar en el campo de la biocinética tumoral, pero sin duda aquí juegan un rol más importante PET y SPECT, desplazándolo como técnica.

Con la presencia del PET como modalidad imagenológica y clínica, un gran número de laboratorios han estado estudiando el potencial beneficio de los anticuerpos y fragmentos de éstos marcados con isótopo radioactivo que emiten positrones.

El PET es la modalidad de elección para la cuantificación de la distribución de sustancias in vivo, y las imágenes fisiológicas y metabólicas que entrega son consideradas como las mejores, permitiendo cuantificar la distribución del anticuerpo en el organismo, definir mejor la dosis máxima tolerada y determinar la relación dosis/respuesta del tumor. Se ha estudiado su utilización en algunos tumores, como neuroblastoma y cáncer colorrectal.

La radioinmunoterapia se utiliza, generalmente, en pacientes en que las técnicas convencionales de quimio o radioterapia han fallado. Tiene mejor resultado cuando se trata de enfermedad mínima residual, ya que de este modo se evitan algunas de las complicaciones de la técnica, como la heterogenicidad antigénica presente en el tumor, la hemodinamia tumoral y la limpieza o barrido de los anticuerpos en el sitio de unión.

Una de las ventajas de la radioinmunoterapia sobre la inmunotoxicidad es la amplia variación en el rango de acción de la muerte celular que se puede obtener a través de diversos isótopos radioactivos.

La primera gran investigación se realizó usando anticuerpos policlonales antiferritina marcados con beta-emisores, que tienen la ventaja de emitir radiación en rango de 1 a 10 mm, dependiendo de la sustancia que se trate, por tanto, son útiles en grandes tumores.

Para micrometástasis se utilizarían beta-emisores de corto alcance, como I¹³¹ y Cu67; para emisiones más largas se usa Y90, facilitando la destrucción del tejido adyacente antígeno negativo o bien, la llegada a lugares pobremente perfundidos.

En el tratamiento de enfermedad intracavitaria, micrometástasis o tumores del torrente circulatorio, la elección recae en otro tipo de irradiación de corto alcance, como es el caso de alfa partículas, como At²¹¹ y Bi²¹³, que emiten en un rango de 55 a 80 mm (radiaciones de alta transferencia lineal (1).

Estudios clínicos

En linfoma, en un estudio fase II en que se han utilizado anticuerpos B1 marcados con I¹³¹, seguidos de infusión de trasplante autólogo de stem cell en 21 pacientes, se demostraron tasas de respuestas objetivas en 86% de los casos, con mínimas toxicidad. También se ha utilizado en LNH en dosis que no requieren trasplante, con tasas de respuesta completa con duración de 471 días (30).

Otro anticuerpo marcado con yodo es el Lym-1, que se usó en LNH, lográndose respuesta en 10 de 14 sujetos.

En carcinoma colorrectal, existen diversos estudios en que se han utilizado anticuerpos marcados, sin embargo muchos de éstos son fase I y aún se está investigando el tema. Dentro de ellos tenemos anticuerpo A33 marcado con I¹³¹, que reacciona con una glicoproteína de alto peso molecular y es rápidamente internalizado. Otras sustancias utilizadas son el CC49, un anticuerpo que reacciona con un antígeno TAG72, el anticuerpo anti-CEA NP-4, que se ha utilizado en tumores que sobreexpresan el CEA y fragmentos F(ab’)2 del anticuerpo anti-CEA F6 marcado con I¹³¹ (1).

Los fragmentos F(ab’)2 marcados con I131 se han utilizado en otros tipos de cáncer, como el carcinoma medular tiroídeo, de células renales y ovárico.

Por otro lado, la investigación científica está estudiando otras formas de mejorar la terapia radioinmune, a través del uso de inmunomoduladores como el INF alfa, que aumenta la expresión del antígeno TAG72 por parte de la célula tumoral, al cual se une el anticuerpo CC49 (1).

Targeted toxins (toxinas dirigidas a un blanco) e inmunotoxinas

Las targeted toxins (TT) son un híbrido entre proteínas y drogas, que tienen un ligando que se une directamente a la superficie de células particulares, y una sustancia que inhibe o mata a la célula. Este ligando puede ser una hormona, citoquina, un anticuerpo monoclonal o un fragmento de anticuerpos. Se dispone de las toxinas de la difteria, exotoxina de pseudomonas, ricina, gelonina y proteínas antivirales. Los dos componentes (haptoforo y toxoforo) se unen covalentemente, ya sea por un relacionador heterobifuncional o por fusión genética.

Se ha encontrado un gran número de ligandos que se unen selectivamente a antígenos tumorales y que han sido desarrollados para su administración sistémica, pero ninguno es verdaderamente tumor específico; la mayoría son antígenos de diferenciación o factores de crecimiento.

Luego de la unión del ligando al blanco de la superficie celular, debe ser internalizado por endocitosis mediada por el receptor, para permitir que la toxina ingrese al citosol.

Las toxinas deben ser modificadas para remover los sitios que se unen a las células normales y para relacionarse con los ligandos tumores específicos. Un ejemplo es la toxina de la difteria, que es una proteína de 58kDa con un dominio catalítico ADP-ribosilación N-terminal, el cual inactiva la síntesis de proteína celular, un dominio hidrofóbico en el centro, que es el responsable de la translocación del dominio ADP-ribosilación al citosol, y un dominio de unión celular C-terminal. La toxina de la difteria ha sido genéticamente modificada para la síntesis de TT gracias a la mutación puntual en el dominio de unión celular, impidiendo de esta manera su unión a células normales.

El ligando y las toxinas modificadas se unen, ya sea química o genéticamente. Los mecanismos moleculares para la intoxicación celular son similares a las vías intracelulares utilizadas por la toxina nativa.

En los últimos 16 años se ha realizado un gran número de estudios de inmunotoxinas y toxinas de fusión, algunas de las cuales han demostrado capacidad anti-cancerígena en estudios fase I y II, realizados en pacientes refractarios a quimioterapia.

Algunos ejemplos de TT con más de 30% de RC más RP son: LMB2, para leucemia de células velludas, HN 66000, para terapia intersticial en gliomas de alto grado resistentes, y Ontak (DAB382IL2), para linfoma de células T cutáneo.

Se ha demostrado eficacia anticancerígena en 5 estudios de inmmunotoxina. Ontak, compuesta por toxina de la difteria fusionada a IL2 humana, ha demostrado eficacia, con 30% de tasa de respuesta objetiva, en 71 pacientes en etapa refractaria IB-IV de linfoma de células T cutáneo, con respuesta media de 6,9 meses.

El LMB-2 (Anti-Tac(Fv)-PE38) fue administrado a pacientes con leucemia de células velludas refractarias a tratamiento. Se observó respuesta en algunos pacientes, mientras que muchos tuvieron que suspenderla por infección, diarrea y cardiopatía.

HN66000 es una transferrina unida a una toxina de difteria que se infundió intersticialmente al lecho tumoral en pacientes con gliomas de alto grado, otorgando respuestas totales de 60%.

BCL22 (anti-CD22(Fv)-PE38) produjo remisión completa en un paciente con leucemia de células velludas.

RFB4-dgA, que corresponde a un anticuerpo monoclonal, o fragmentos de anticuerpos contra el receptor CD22, que tiene como toxina a la ricina, produjeron respuestas del orden de 31% en pacientes previamente tratados por linfoma no Hodgkin tipo B.

También se encuentra presente la inmunotoxina Anti-B4 (CD19)-ricina, una halotoxina que ha sido objeto de estudios para determinar su eficacia en leucemias, sin resultados claros hasta el momento (14).

Otros agentes novedosos en el tratamiento de la leucemia son el BL22 (inmunotoxina directa contra el CD22, unida a la exotoxina de la Pseudomona) y Denileukina diftitox, una inmunotoxina Difteria-IL2 aprobada para el tratamiento de los linfomas de células T cutáneo.

Comentario

La búsqueda de terapias eficaces y específicas antineoplásicas ha permitido el desarrollo de distintas armas terapéuticas. Entre éstas se cuentan los anticuerpos monoclonales, que se usaron inicialmente en pacientes en los cuales las terapias convencionales, como la quimioterapia y radioterapia, habían fracasado, pero que luego se convirtieron en el pilar de la terapia en ciertas patologías, como el linfoma no Hodgkin de bajo grado.

Sin embargo, se han debido sortear una serie de dificultades, tanto en la producción como la administración de los anticuerpos y en cuanto a la llegada de la terapia a la célula tumoral. La ingeniería genética ha jugado un rol fundamental para sortear algunos de estos obstáculos, permitiendo reducir la inmunogenicidad y aumentar la vida media del anticuerpo.

Además, existen distintas formas de conjugar estas inmunoglobulinas, generando inmunotoxinas, anticuerpos radioconjugados y Targeted Toxin, todos con el fin de mejorar las respuestas terapéuticas al tumor.

Durante los años que se avecinan, sin duda mejorará aún más la especificidad de la terapia monoclonal, el reclutamiento de células del sistema inmune para la eliminación tumoral, la habilidad de penetración tumoral y la vida media; como consecuencia, estos refinados agentes biológicos serán rápidamente incorporados a protocolos de terapia multimodal.

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