Resumen

Para comenzar a tratar el tema de las estrategias invasivo-conservadoras en los síndromes isquémicos agudos sin supradesnivel del segmento ST, es importante mencionar dos trabajos derivados de registro.

El primero de ellos fue el OASIS (Organisation to Assess Strategies for Ischaemic Síndromes), publicado por Yusuf en Lancet hace dos años, aproximadamente, que abarcó a casi 8.000 pacientes con angina inestable o sospecha de IAM sin elevación del segmento ST. Los autores pusieron juntos los datos del Brasil y de los Estados Unidos, y estos países tuvieron la mayor incidencia de cateterismo, angioplastía y cirugía, con 59% de procedimientos invasivos. Los otros países que participaron en el registro tuvieron 21% de procedimientos invasivos en el tiempo de seguimiento (Lancet 1998 Aug 15;352(9127):507-14).

Otros datos del Brasil más los Estados Unidos, comparados con los otros países, demostraron que hubo una incidencia menor de angina refractaria en la nueva hospitalización por angina inestable durante el seguimiento, y que el grupo Brasil más Estados Unidos tuvo una mayor incidencia de accidentes cerebrovasculares. La incidencia de muerte cardiovascular o por IAM fue igual en Brasil más Estados Unidos y en los otros países.

Al comparar entre el Brasil y los Estados Unidos, se observó que los pacientes estadounidenses eran mayores (cuatro años más), tenían más anormalidades en el ECG y presentaban mayor frecuencia de diabetes, IAM previo e insuficiencia cardíaca, por lo tanto, eran pacientes de mucho mayor riesgo que los brasileños.

En relación a eventos cardiovasculares e IAM, se observó mayor incidencia a los siete días y a los seis meses en el Brasil, por tanto, los estadounidenses tenían mayor riesgo, pero tuvieron mejores resultados que los brasileños. Una posible explicación de este fenómeno es que en el Brasil no se estén indicando bien los procedimientos y que en los Estados Unidos se estén indicando mejor. Otra posibilidad es que los estadounidenses tengan mejores equipos que los brasileños, y una tercera explicación es que el tratamiento clínico médico sea diferente en el Brasil y en los Estados Unidos, o sea, que no haya diferencias solamente en el tratamiento agresivo.

En el uso de aspirina no hay diferencias, pero en los Estados Unidos se usa más la heparina, los bloqueadores beta y los antagonistas de calcio, y se usan mucho más los nitratos.

En todo caso, estos registros no son concluyentes; los registros sirven para plantear hipótesis, pero éstas se deben probar en estudios prospectivos y aleatorios. No se pueden extraer conclusiones a partir de un registro, porque generalmente no son válidas.

El otro estudio de registro es el MITI (Myocardial Infarction Triage and Intervention Registry), de los Estados Unidos, que tiene el mayor tiempo de seguimiento de pacientes con angina inestable, hasta cuatro años. En los estudios aleatorios los pacientes aún no se han seguido durante cuatro años.

Al comparar las muertes, se observan claras diferencias según el tipo de tratamiento, con 20% de muertes en el grupo con procedimientos invasivos y 37% de muertes en el grupo con tratamiento conservador. Como este registro no es aleatorio, se hizo un análisis multivariado para ajustar las diferencias entre los grupos, y se encontró que en 30 días había 34% menos de episodios en el grupo invasivo que en el grupo conservador y, a los cuatro años, la disminución de episodios en el primer grupo alcanzaba a 40%.

Un estudio aleatorio, que compara una estrategia de manejo invasor precoz con una estrategia más conservadora, en pacientes con angina inestable e IAM sin onda Q, es el TIMI IIIB (Thrombolysis in Myocardial Infarction), que se efectuó en 1.473 pacientes. La mortalidad y la incidencia de IAM no fatal fueron iguales en ambos grupos al año de seguimiento; los casos de muerte más IAM, más prueba de esfuerzo positivo fueron 2% menos en la estrategia invasiva con relación al manejo conservador, pero sin alcanzar importancia estadística. La incidencia de angina que necesitara nueva hospitalización fue notablemente menor en el grupo invasivo, lo cual tiene importancia al considerar los costos para estos pacientes. El tiempo total de hospitalización fue de un tercio en el grupo invasivo, comparado con el control, con la correspondiente traslación a costo.

Lo más importante fueron los resultados en un año, que demostraron poca o ninguna diferencia en la necesidad de angioplastía o bypass en ambos grupos; se concluyó que se puede hacer una estratificación inicial invasiva o conservadora, pero, después de un año, la incidencia de procedimientos de revascularización es similar y, posiblemente, puede llegar a ser idéntica si se continúa el seguimiento hasta dos años. De manera que lo más importante es hacerlo bien, ya que ambas estrategias son buenas (J Am Coll Cardiol 1995 Dec;26(7):1643-50).

El estudio VANQWISH (Veterans Affairs Non-Q Wave Infarction Strategies in Hospital) compara la estrategia invasiva precoz con la conservadora (guiada por la isquemia) en el manejo del IAM sin onda Q, en pacientes con y sin IAM previo. Se analizó a 2.738 pacientes, 686 de los cuales quedaron excluidos por contraindicaciones del protocolo, (alto riesgo, enfermedad concomitante, bloqueo de rama etc). Quedaron, pues, 1.561 pacientes para estudiar, pero en la publicación sólo aparecen 920 pacientes y no se sabe que sucedió con el resto (Eur Heart J 2000 Dec;21(24):2014-25).

En la fase intrahospitalaria, el resultado fue mejor para el grupo conservador que para el invasivo, y lo mismo sucedió con los resultados a 30 días y a un año, pero los investigadores refieren que el estudio no se diseñó para la fase intrahospitalaria ni para 30 días, sino para el análisis de los pacientes al término de dos años de seguimiento; tal era la meta principal del estudio y al cabo de dos años no hubo diferencia significativa entre los grupos.

Analizando los resultados con cuidado, se puede ver que lo que ocurrió en el VANQWISH fue que en el grupo conservador se realizó angioplastía en 48% de los casos y en el grupo invasivo se realizó en 96%. Cuando se analiza la incidencia de revascularización con cirugía o angioplastía, en el grupo conservador sólo 44% se revascularizaron, lo que quiere decir que cuando se habla de grupo conservador, estamos hablando de 56%, más de la mitad, de pacientes que no se revascularizaron. Para determinar la mortalidad y frecuencia de infarto al año de seguimiento se sacaron del estudio aquellos pacientes que se revascularizaron en ambos grupos, invasivo y conservador, y se separó el grupo de pacientes no revascularizados en ambos grupos también. En los pacientes revascularizados no hubo diferencia entre los dos grupos, tampoco en los revascularizados que se sometieron a angioplastía o cirugía.

La diferencia estuvo en el grupo sin infarto previo, que tuvo una incidencia de 45% de muerte e infarto a un año cuando recibió manejo invasivo, contra sólo 11% en el subgrupo con manejo conservador.

Igual que con las muertes, los resultados son mejores para el manejo conservador intrahospitalario a 30 días y a un año, pero al final del seguimiento no hay diferencias entre el grupo conservador y el invasivo.

En el grupo invasivo de este estudio, los que fueron a cirugía tuvieron una mortalidad quirúrgica de 12%, o sea, no se puede ser invasivo con estas cifras de mortalidad.

Un estudio más reciente es el FRISC II (Fragmin and Fast Revascularization during Instability in Coronary Artery Disease), que siguió a 2.457 pacientes divididos en grupo invasivo y conservador. Se hizo revascularización, en los primeros 10 días, en 71% de los pacientes del grupo invasivo, y en 9% de los del grupo no invasivo; en el primer año, se hizo en 78% y 43% de los pacientes, respectivamente. Respecto a la mortalidad en el primer año, en el grupo invasivo fue menor (2,2%) que en el conservador (3,9%), y 8.6% contra 11.6%, respectivamente, tuvieron infarto de miocardio en ese lapso. La muerte más infarto ocurrió en 10.4% versus 14.1% de los pacientes. También hubo reducción en la nueva hospitalización y en la revascularización después de la hospitalización inicial.

Lo interesante fue que todas las diferencias ocurrieron en los hombres; en las mujeres, estos resultados no fueron significativos, por lo que no hay una respuesta definitiva.

Otro punto es que los pacientes que se benefician de la estrategia invasiva son aquellos que presentan mayor riesgo. En el infarto y muerte a los seis meses, la disminución del riesgo relativo es 31% menor si los pacientes tienen segmento ST deprimido en el ECG, a favor del grupo invasivo; existe un 10% de beneficio si hay inversión de la onda T, pero si el paciente tiene un segmento ST normal, no hay beneficio en la estrategia invasiva en relación a la conservadora, ambas son similares.

En el estudio TACTICS-TIMI18 (Treat Angina With Aggrastat (tirofiban)) se incluyeron pacientes con angina inestable e infarto sin supradesnivel del segmento ST, que se trataron con aspirina, heparina no fraccionada y tirofibán. Todos fueron asignados al azar para un tratamiento inicial invasivo o conservador.

La estrategia invasiva iba directamente al cateterismo antes de 48 horas y se hacía revascularización con angioplastía o bypass según lo que se considerara mejor. En la estrategia conservadora se utilizaba tratamiento médico y se recurría a cateterismo sólo en caso de dolor recurrente en reposo o si el test provocador de isquemia era positivo. Si había isquemia se hacía cateterismo y, si no la había, se efectuaba tratamiento médico. Se hizo un seguimiento de seis meses (Am J Cardiol 1998 Sep 15;82(6):731-6).

La incidencia de angioplastía fue de 41% en el grupo con estrategia invasiva y 24% en el grupo conservador, y la de cirugía fue de 19% y 13%, respectivamente. Se hizo cateterismo en casi todos los pacientes del grupo invasivo, y sólo en la mitad en el grupo conservador. Los objetivos del estudio fueron mortalidad, IAM o nueva hospitalización por síndrome isquémico agudo en los 6 meses siguientes; en el grupo invasivo la incidencia fue de 7% contra 11% en el grupo conservador, con un p<0,009.

Al analizar los diversos componentes de la meta principal, el de muerte más IAM fue mejor en la estrategia invasiva. La mortalidad fue solamente un poco más baja, pero el IAM fue mucho mejor con el tratamiento invasivo, lo mismo que la nueva hospitalización.

Con seis meses de seguimiento fue lo mismo: el resultado de la meta principal estuvo a favor del tratamiento invasivo; el componente de mortalidad más IAM fue significativamente mejor; la mortalidad fue un poco mayor en el grupo conservador; el IAM y la nueva hospitalización también fueron mejores.

El tratamiento contemporáneo de los síndromes isquémicos agudos sin supradesnivel del segmento ST usa los inhibidores IIbIIIa, heparina, aspirina, clopidogrel, etc., todo lo que sea necesario.

En el paciente sometido a stent, el tratamiento invasivo fue mucho mejor. Pero esto tiene un costo, ya que la incidencia de hemorragia fue mayor en el grupo invasivo que en el grupo control, pero a pesar de esto, el tiempo de hospitalización fue notablemente menor en el grupo invasivo.

Es importante recordar que este tratamiento invasivo se debe utilizar en los pacientes de más alto riesgo. Los pacientes con troponina T positiva tienen un gran beneficio con el método invasivo, pero si la troponina es negativa no existe este beneficio. Si hay un infradesnivel del segmento ST, el tratamiento invasivo tiene un gran beneficio con relación al conservador, pero si no lo hay, no hay diferencia significativa en el resultado entre los dos grupos.

Antman hizo un estudio en que se detectaron siete marcadores de riesgo en pacientes con síndromes isquémicos inestables (JAMA 2000 Aug 16;284(7):835-42). Cannon probó esta propuesta en el estudio TACTICS, para lo cual dividió a los pacientes en un grupo de bajo riesgo, que tenía 0, 1 ó 2 de estos factores, uno intermedio con 3 y 4, y uno de alto riesgo, con 5 a 7 factores.

En los pacientes de riesgo no hubo ningún beneficio con la estrategia invasiva comparada con la conservadora, pero en los de riesgo intermedio ya había beneficios (riesgo de episodios 35% menor), y en los de alto riesgo éstos eran aún mayores, con 45% menos de episodios en los seis meses de seguimiento del estudio TACTICS.

Lo más importante es que estos conocimientos se deben aplicar adecuadamente en cada institución, ya que en todos los hospitales ocurren distintos episodios. Por ejemplo, en el VANQWISH 15 centros trabajaron en el estudio; en 11 de ellos, el tratamiento invasivo fue peor, pero en 4 fue mejor; por tanto, mucho depende del lugar donde se estén empleando estas estrategias.

Nosotros analizamos a 167 pacientes consecutivos no seleccionados, internados en nuestra unidad coronaria. Con respecto a la mortalidad, en 40% de los pacientes se usó el tratamiento conservador y en 60% se usó angioplastía o cirugía. La mortalidad global fue de 1,8%, pero alcanzó a 2,9% en el grupo conservador, con 0% en el invasivo.

Esto permite continuar con una estrategia, la que fue actualizada en 2001 y en la que todos los pacientes de alto riesgo reciben aspirina y IIbIIIa; cuando llegan al servicio de urgencia se tratan con heparina no fraccionada y al día siguiente van a cateterismo, y si es necesario, se realiza la angioplastía durante éste.

El paciente permanece en tratamiento con IIbIIIa y, si todo sale bien, al tercer día se va de alta. Si no se realiza la angioplastía y sólo se hace tratamiento médico, se mantiene el tratamiento con IIbIIIa durante 48 horas si el paciente es de alto riesgo. Si el paciente va a cirugía en el tiempo de infusión del IIbIIIa, se debe postergar la cirugía para las horas siguientes y se debe suspender el tratamiento con IIbIIIa por lo menos 6 a 8 horas antes de la cirugía.

Si el paciente es de riesgo intermedio no se utiliza IIbIIIa, sino heparina de bajo peso molecular y todo lo demás es igual.

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