Resumen

Cirugía oncológica de pelvis
La cirugía oncológica de pelvis es la experiencia del grupo de nuestro hospital. Es una cirugía muy difícil, que debemos hacer sólo cuando estamos preparados y cuando se cuenta con un equipo que nos pueda ayudar. Personalmente he tenido la oportunidad de entrar a todas estas hemipelvectomías.

Características del grupo de pacientes
Son 38 pacientes, 23 con hemipelvectomía interna y 15 con hemipelvectomía externa, realizadas entre enero de 1987 y diciembre de 1999.

Respecto a la localización del tumor: tres casos en la zona I (más problemática), 12 en la zona II, y 8 en la zona III, que incluye el área que rodea el agujero obturador. Fueron 14 mujeres y 24 hombres, con 20 años de edad promedio; pero en todas las edades se puede realizar la hemipelvectomía.

Los diagnósticos fueron: osteosarcoma en 11 pacientes, condrosarcoma en 11, tumor de Ewing en 7, sarcoma de partes blandas en 4, fibrosarcoma en 2, metástasis en 2 y displasia fibrosa en 1 paciente. En cuanto a la etapificación: 28 en un estadío IIB, 7 en un estadío IB y 2 eran metastásicos.

Hemipelvectomía externa
Es una cirugía muy mutilante, de difícil indicación y realización. Tenemos el caso de un paciente que tenía un osteosarcoma y sus dolores eran tan intensos que nos obligó a realizar una hemipelvectomía, aún sabiendo que tenía metástasis pulmonares, sólo con el objeto de mejorar su calidad de vida.

Hemipelvectomías internas en tumores de la zona I
Son cirugías simples; su dificultad no es mayor que la de resecar el tumor con márgenes de seguridad. Por ejemplo, un paciente que tenía un condrosarcoma de grado II fue tratado con hemipelvectomía interna y ahora está muy bien, sin ninguna secuela. En otro caso, la paciente tenía una displasia fibrosa con un compromiso muy importante de la región proximal del fémur, y se le hizo la resección. A cuatro años de la operación, la paciente ha evolucionado muy bien y sin dificultad, porque hubo una anquilosis de la cabeza femoral con la región sacroilíaca posterior.

En nuestro servicio no hacemos ningún tipo de reconstrucción. El hospital del cáncer de San Pablo tiene una experiencia mayor que la nuestra (60 pacientes), sin ninguna reconstrucción y con una calidad de vida bastante buena. Son cirugías de larga duración, con pérdida de sangre e importantes riesgos de infección, de modo que terminar una cirugía de resección e iniciar una de reconstrucción es sólo para pocos grupos. Creemos que lo ideal es planificar una reconstrucción futura si es que el paciente lo desea, ya que con frecuencia el paciente no acepta una reconstrucción posterior.

Cuando detectamos una recidiva local intervenimos de inmediato. Es difícil distinguir una recidiva local de una fibrosis o de un área quística que formó una colección de líquido; ante la duda, siempre hacemos la intervención cuantas veces sea necesario.

Una paciente con un osteosarcoma importante que abarcaba toda la región de fosa ilíaca interna y fosa ilíaca externa, comprometiendo además el sacro, requirió cirugía para retirar no sólo el hueso ilíaco, sino que también parte del sacro, L4 y L5. A esta paciente no se le hizo reconstrucción, sino que sólo se pusieron algunos injertos para formar una pseudoarticulación en esa zona, que permitiera el movimiento.

Una de las cosas difíciles en estos casos es mantener la asepsia durante la cirugía. Esta se efectúa con el paciente en decúbito lateral. Esterilizamos de la mejor manera posible incluso la región perineal, pero después de cuatro o seis horas de cirugía, la probabilidad de contaminación es muy grande; de ahí la alta incidencia de infección en estos casos.

Hemipelvectomía en tumores de la zona II
Es imposible imaginarse que un condrosarcoma de la zona II se pueda resolver. La única posibilidad es la hemipelvectomía, ya que el condrosarcoma no responde ni a quimioterapia ni a radioterapia, de modo que hay que efectuar la hemipelvectomía como primera cirugía, de lo contrario, la recidiva es inminente. Una recidiva de condrosarcoma significa que es prácticamente un paciente incurable; su única posibilidad es que se reseque toda la región comprometida. Hubo una época en que se pensó hacer un curetaje por una doble vía, pero no es posible tratándose de condrosarcoma que exige una resección en bloque.

Con una reconstrucción es muy difícil hacer el seguimiento por imágenes de un condrosarcoma, y muchas veces tardamos en establecer el diagnóstico de una recidiva local, lo que agrava la situación.

Todos los tumores de la pelvis tardan mucho en producir síntomas. Por ejemplo, un paciente que llegó con un gran tumor de esta región y consultó por dolor de cadera, debe haber estado por lo menos seis meses a un año con el tumor en estado asintomático. En el momento de planear su cirugía hay que tratar de disecar ampliamente, de manera de evitar la apertura de la cápsula del condrosarcoma, porque esto significaría contaminación de las suturas y probablemente una recidiva temprana. En este caso se hizo una resección y se intentó fijar la cabeza femoral al hueso ilíaco, pero en el postoperatorio cursó con una fractura. Actualmente el paciente deambula con una muleta, pero no tiene ningún signo de recidiva local.

Hemipelvectomía en tumores de la zona III
En términos de la reconstrucción, éstos son un poco más fáciles que los de la zona II. Para la resección de estos tumores, si nos podemos mantener dentro del acetábulo, no habrá gran compromiso de la función. Un condrosarcoma de esta región siempre va a ser retirado con bordes contaminados, puesto que es muy difícil extirparlo con márgenes amplios, lo que es más factible en los casos de osteosarcoma y quimioterapia posterior.

Las imágenes posteriores a la cirugía son de difícil interpretación: no sabemos si son recidivas locales o acúmulos de líquido. Muchas veces se forman seromas en las partes con espacio muerto, provocando gran dificultad diagnóstica; ante la duda, tomamos una biopsia y operamos, porque no podemos permitir que una pequeña recidiva local se transforme en una gran recidiva local antes de hacer el diagnóstico.

Se presenta un caso de un tumor bastante grande, con el paquete vasculonervioso aislado. Hay un momento de la cirugía en que el paciente tiene su extremidad afirmada casi sólo por el paquete vasculonervioso, ya que se hace una gran desinserción (casi en 360º), y lo único que queda junto al paquete vasculonervioso, es la parte posterior, que no se aborda. Si se abre la cápsula del tumor éste se empieza a extravasar como un puré y se contaminan los tejidos. En la noche de la cirugía, este paciente presentó una lesión de la arteria femoral, probablemente por uno de los bordes óseos que quedaron; se pasó inmediatamente a pabellón y logró sobrevivir.

Los casos de tumor de Ewing de esta región evolucionan muy bien, ya que se hace la resección y luego se envían a quimioterapia. A un paciente se le retiró el agujero obturador, el pubis, el isquion y todo el acetábulo; a pesar de esto evolucionó muy bien.

Complicaciones de la hemipelvectomía
Las complicaciones son muy frecuentes: el 50% de nuestros casos cursó con infección. Esto se debe a la prolongada duracón del tiempo operatorio, a la movilización del paciente en la mesa de operaciones desde el decúbito ventral al decúbito dorsal, y al cambio de anestesistas tres o cuatro veces. Es muy difícil identificar los gérmenes contaminantes, porque los pacientes suelen comenzar al tercer o quinto día con secreción de alguna parte de la cicatriz, sin que se pueda saber si es una infección primaria o secundaria.

También tenemos las siguientes complicaciones:

• Incontinencia urinaria (17,6%).
• Linfedema (17,6%). Se produce debido a que la extremidad queda afirmada sólo por el paquete vasculonervioso.
• Recidiva local (14%).
• Incontinencia fecal (14%). Ocurre en los casos en que se ha seccionado parte del plexo sacro.
• Impotencia sexual (11%).
• Hernia abdominoperineal (11%).
• Lesión de raíces nerviosas (8,8%). Son los casos que presentaron dolor importante y requirieron tratamiento.

Hubo incontinencia urinaria y fecal en dos pacientes, lesión arterial en el postoperatorio en un caso, y lesión vesical en un caso, que fue suturada en el intraoperatorio. Los números no son estadísticamente significativos, pero siempre cursan con muchas complicaciones, descritas también por todos los autores en la literatura.

Debido al gran número de complicaciones posibles, es una operación que implica mucha responsabilidad, por lo que hay que conversar con la familia.

Resultados funcionales
Con respecto a la función, hay pacientes que quedan muy bien y otros que no, pero con esta estadística tan pequeña no es posible establecer ningún criterio. Su éxito depende de la patología, de la quimioterapia en el postoperatorio, del tipo de tumor, de la prontitud de la rehabilitación, del tipo de resección, del peso y capacidad física del paciente, y del perfil psicológico. Cuando hay compromiso de otras funciones, como incontinencia fecal o impotencia sexual, probablemente la evolución es mucho peor que en los pacientes que no tienen estos problemas.

Preparación para la cirugía
Antes de la cirugía hay que preparar minuciosamente al paciente, sobre todo la orina y las heces, ya que hay una posibilidad importante de lesionar las estructuras que las contienen. Es una cirugía de larga duración, con gran pérdida hemática, por lo que el banco de sangre debe estar preparado. Hay un trabajo de la Dra. Connors de la Clínica Mayo, que muestra que la pérdida sanguínea media en esta cirugía es de 8 litros. Se requieren varios ortopedistas ayudantes, también es importante tener un equipo con conocimiento y experiencia para alternar.

Es muy importante el conocimiento de la anatomía. Uno de los detalles que aprendimos fue la utilidad de llevar al pabellón un modelo anatómico; desde ese momento la calidad de la cirugía mejoró mucho. Es importante la habilidad en cirugía general, ya que se producen lesiones de vejiga, de uretra o de intestino y hay que repararlas. Debido a la dificultad de mantener la esterilidad del campo, hay que tener mucho cuidado con la asepsia de la sala para disminuir el elevado índice de infecciones postoperatorias.

Concluimos que la hemipelvectomía es una cirugía con indicaciones precisas, por lo que hay que estudiar muy bien su indicación. Tiene una alta morbimortalidad, tanto por la cirugía como por el tumor propiamente tal. La función siempre será una interrogante sobre la cual no se puede hacer nada. En relación con la satisfacción del paciente, en nuestro país, la gente prefiere tener una extremidad que no funciona antes que ser amputado.

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