Revista Biomédica Revisada Por Pares
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el III Curso de Oncología Musculoesquelética y Sarcomas Óseos, Módulo IV: Cirugía Oncológica: Pelvis, organizado en Santiago por la Sociedad Chilena de Traumatología y Ortopedia del 16 al 18 de agosto de 2000.
Director Curso: Prof. Asistente Dr. Miguel Sepúlveda H.
Coordinadores: Dr. Orlando Wevar C., Dr. Julio Arriagada V.
La pelvis es una área muy compleja que compete a los oncólogos tanto en los aspectos de reconstrucción como oncológicos. Es claro que el manejo de la patología pélvica requiere un largo camino de aprendizaje. Dada la alta complejidad y morbilidad asociada a la cirugía en esta área, no es la situación clínica a la cual uno gustaría enfrentarse sin suficiente experiencia.
Generalidades
Los tumores usualmente son extensos, lo que significa que las resecciones son amplias. Técnicamente hay muchas dificultades para extirparlos con márgenes adecuados, por lo que las recurrencias locales son altas. Si se decide realizar una reconstrucción existen muchos desafíos, por lo tanto deben emplearse criterios considerando las complicaciones que estas intervenciones conllevan.
La mayoría de los pacientes tienen condrosarcomas que son sensibles a la quimioterapia; a diferencia del sarcoma de Ewing de pelvis, el osteosarcoma de pelvis y el fibrocistocitoma maligno de pelvis.
Existen tumores que aún son tratados con modalidades de terapia combinada con quimioterapia, por lo tanto, hay que considerar los riesgos y beneficios de cualquier intervención de cirugía resectiva.
Objetivos quirúrgicos
Los objetivos de la cirugía en esta área son similares a los de la cirugía de las extremidades: obtener márgenes amplios en la cirugía para disminuir la recurrencia local, optimizar las funciones y minimizar las complicaciones asociadas a estos tumores.
Se muestra la pieza anatómica de un osteosarcoma que compromete toda una hemipelvis. Está claro que no debe ser intervenido quirúrgicamente, ya que existe un alto riesgo de que recurra debido a su gran extensión y a la proximidad de estructuras que deben ser conservadas (vísceras, vejiga, uréter, vasos sanguíneos y peritoneo).
Una forma viable de encarar estos tumores tan amplios es a través de la hemipelvectomía. Sin embargo, las complicaciones asociadas a estos procedimientos son aún más altas que las complicaciones asociadas a las extremidades; aunque son menores cuando se intenta mantener la extremidad a través de una hemipelvectomía interna.
Tipos de resección
Existen tres tipos de resección: I, II y III. El tipo II es el más difícil en lo que se refiere al manejo de los aspectos reconstructivos después de que el tumor ha sido resecado, pero los tumores en ilion y los cercanos a la articulación sacroilíaca, pueden ser extremadamente desafiantes. Los tumores del isquion y del área pubiana también constituyen un desafío, lo que significa que no sólo la resección tipo II es compleja; cualquiera de los tres tipos puede serlo, ya que todos los casos son distintos y requieren de un planteamiento preoperatorio.
Problemas de la reconstrucción
Opciones de reconstrucción
Aproximación quirúrgica tipo I o I/S
Se utiliza en los tumores que están en el ilion posterior y particularmente en los que comprometen la articulación sacroilíaca. Generalmente no reconstruimos estos defectos; antes uníamos la región supraacetabular con el remanente de sacro, pero esto ya no se realiza porque puede rotar la pelvis y acortar la pierna.
En un esfuerzo para minimizar las complicaciones, se está eliminando el uso de aloinjertos y autoinjertos, para una mejor cubierta de partes blandas y una artrodesis iliosacra.
La ubicación del tumor en ilion es favorable, porque se puede preservar el anillo pélvico, lo que es óptimo para la función del paciente. Se muestra una pieza anatómica en que se ve un tumor que se resecó en forma longitudinal, con una parte de ilion. En la radiografía se aprecia que se obtuvo un buen margen, manteniendo la integridad del acetábulo y del anillo pélvico. Como secuela se produjo debilidad de los abductores, pues su inserción fue eliminada; pero de todos modos se logró una excelente función en el postoperatorio.
Son más comunes los tumores que bordean el ilion posterior comprometiendo parte del sacro. Estos casos son más difíciles de manejar y conseguir un margen limpio. El corte transversal en el escáner es fundamental para evaluar los componentes intrapélvicos y extrapélvicos, y definir los límites mediales del tumor para saber dónde resecarlo y por dónde abordarlo, si es por la articulación sacroilíaca, por parte del cuerpo del sacro o por los cuerpos vertebrales lumbares inferiores.
Un tumor poco frecuente de encontrar es aquél de ubicación extrapélvica que se extiende hacia la unión sacroilíaca.
La resección tipo I remueve parte del sacro a través de la articulación sacroilíaca, lateral al foramen del sacro donde se encuentra el nervio L5, que aparece al interior del ilion. Este nervio puede hacerse a un lado y realizarse la sección a través del ilion en vez de la articulación sacroilíaca. Se muestra una radiografía donde se observa que no es posible la reconstrucción, porque existe una distancia muy corta entre el acetábulo y la porción restante del ilion y del sacro. Sin embargo, al rotar la sínfisis la función muscular se conserva bastante bien.
En la radiografía de otro paciente, que tenía un tumor en la parte de atrás del sacro que comprometía ilion, podemos ver el área postresección del tumor. Este tipo de defecto no se reconstruye debido a sus complicaciones.
Cuando la lesión compromete el sacro y el ilion, se reseca la articulación sacroilíaca completa. Se atraviesa el sacro, se abre el canal espinal, se secciona el sacro medial a los nervios, se deben sacrificar algunos nervios, y luego se atraviesa el cuerpo del sacro. Esta técnica requiere abordar la pelvis tanto por dentro como por fuera, y no existe ninguna necesidad de reparar este defecto.
Se muestra una resección de tipo I, más sacra que ilíaca, que interrumpe el anillo pélvico; no es el típico caso donde se consideraría una reconstrucción.
Aproximación quirúrgica tipo III
Los tumores tipo III generalmente no requieren reconstrucción. El pubis y el isquion pueden ser resecados. Hay cirujanos que intentan reconstruir el anillo pélvico a través de la pelvis interna, pero esta técnica tiene un alto porcentaje de fracasos y complicaciones, por lo que la reconstrucción no está garantizada.
Se trata de reconstruir el piso de la pelvis utilizando materiales sintéticos para prevenir la herniación de órganos abdominales. Generalmente hay una falla de tejidos blandos evidenciable. Los colgajos musculares pueden ser muy importantes si el paciente asiste a radioterapia; incluso, si no va a ser irradiado, los colgajos musculares se utilizarán para rellenar los espacios vacíos dejados por la resección. Lo más usado es un colgajo de los rectos abdominales.
Cuando el tumor se localiza en la rama púbica superior se hace una resección simple, difícil de realizar, pero permite mantener después de la operación la articulación de la cadera estable, y la función normal de los músculos abductores y la estabilidad de la pelvis posterior. El paciente no va a tener ningún defecto funcional, a menos que se remueva el nervio obturador y se comprometan los músculos abductores. Pero incluso en este caso, el paciente permanece bastante bien.
Se muestra la radiografía de un condrosarcoma típico que no sólo se encuentra en la pelvis, sino también fuera de ella. No sólo hay que remover el segmento óseo comprometido, sino que además se deben extirpar los músculos abductores y aductores, por lo tanto queda un gran defecto de tejidos blandos. El objetivo es rellenar ese espacio para reducir el riesgo de necrosis del colgajo debido a la pérdida de soporte bajo la piel y el tejido subcutáneo de esta región.
Mediante una resonancia magnética se puede observar el compromiso extrapélvico e intrapélvico. Se ve el compromiso de vesículas seminales, vasos de la uretra, pene, próstata y también de la pared medial del acetábulo.
Como ya se ha señalado, es muy difícil ver los márgenes del tumor, dónde empieza y dónde termina, a diferencia de los huesos largos, donde se puede medir fácilmente. En la pelvis, la resección depende del criterio que utilice el cirujano. En algunos casos se puede mantener el acetábulo para que el paciente no pierda su función, sin necesidad de reconstrucción.
Aproximación quirúrgica tipo II
Los tumores tipo II presentan muchos problemas cuando se intenta optimizar la función del paciente. En las otras resecciones los pacientes podrán o no tener debilidad de la extremidad, podrán o no tener que usar un bastón para deambular; pero en este caso, claramente se va a comprometer la función.
Hay varias opciones disponibles para tratar de mejorar la función, pero deben ser contrapesadas con el riesgo al realizarlas. Nuevamente, somos muy liberales a la hora de usar los colgajos musculares para proteger la reconstrucción, rellenar los espacios vacíos y proveer alguna cubierta perdurable sobre el área que ha sido comprometida, particularmente la región inguinal, donde no hay músculo.
Posibilidades de reconstrucción
Las posibilidades dependen del tipo de reconstrucción y del tipo de resección. Lo primero que debemos proteger son los rangos de movimiento y el apoyo del peso, de manera que se pueda lograr la artrodesis o la curación de tejidos blandos para utilizar una prótesis de Saddle.
Nuestras expectativas tardías apuntan a que el paciente sea capaz de utilizar algún aparato de movilización asistida, generalmente, un bastón o muletas, pero nuestro objetivo es que el paciente tenga una articulación de la cadera móvil e indolora; si no podemos lograr esto, no hay ninguna razón para hacer la reconstrucción.
Se muestra una radiografía donde se observa un tumor periacetabular, en el cual se debe resecar parte del ilion (cerca del conducto del ciático), del acetábulo interno, del pubis y del isquion. Se toma la cabeza del fémur en bloque con el tumor, pensando en la posibilidad de infiltración de éste hacia el ligamento y la articulación de la cadera. Esta técnica no interfiere con la resección, al contrario, da un poco más de margen, al menos en la articulación. Su reconstrucción no apunta a la unión del fémur con los remanentes de ilion y pubis, tan sólo se deja libre. La cicatrización es muy variable, en algunos pacientes alcanza una condición aceptable, en otros la cicatrización es débil.
Prótesis de Saddle
Es una prótesis que se utiliza como un espaciador, preferentemente en pacientes con enfermedad metastásica de la cadera. Hay muy poca literatura que describa su uso en tumores malignos primarios. Generalmente se usan combinaciones de resecciones (I - II o II - III), por lo tanto, estas prótesis no pueden ser usadas tan eficazmente como en pacientes con enfermedad metastásica.
Permite la rotación de la cadera, pero se ha reportado una elevada frecuencia de complicaciones. Se recomienda que permanezcan los músculos abductores fuera de la pelvis y el psoas ilíaco dentro de la pelvis, para que provean una función de balance dinámico.
Se muestran ejemplos de lesiones tipo II y tipo III, las que se deben resecar a través de la sínfisis pubiana y luego hacia arriba, a través del acetábulo, hacia el orificio ciático, dejando una gran porción de ilion, lo cual es un inconveniente para usar la prótesis de Saddle.
En una pieza anatómica, se observa un tipo de resección que se hace con el margen sobre el acetábulo.
En una radiografía se ve la ubicación de la prótesis de Saddle. El componente femoral es muy típico en las prótesis de cadera, tiene un segmento intercircular y un extremo que descansa sobre el ilion; se hace un orificio en el ilion para que esto ajuste, y se apoya en el psoas y en los músculos abductores que la mantienen en su lugar. Sostiene a las extremidades de forma similar, y el paciente tiene una sensación segura cuando apoya su peso en esa extremidad.
Se muestra la radiografía de un paciente con un sarcoma de Paget, el cual es ideal por su ubicación.
Otra radiografía con una prótesis de Saddle que ha sido usada más lateral, cerca de la zona donde el ilion es muy delgado. Esta situación es un tanto límite. Podemos ver cómo el ilion remanente se ha fracturado cerca de la articulación sacroilíaca. Esta es la complicación más común, por eso se trata de proveer más soporte al paciente. En este caso, sería mejor sacar la prótesis de Saddle y dejar sólo la prótesis femoral.
Combinación prótesis - aloinjerto
Es un procedimiento más controversial debido a la alta tasa de complicaciones, siendo la más frecuente la infección. Este procedimiento involucra un aloinjerto pélvico masivo y un reemplazo de cadera convencional; se requiere fijación a la pelvis remanente y el sitio de fijación es controversial. Es muy importante cubrir los tejidos blandos si se quiere reducir la tasa de infección que se encuentra asociada a este tipo de reconstrucción.
Se muestra un tumor periacetabular que se extendió hacia arriba hasta la fosa ilíaca. La resección fue realizada a través de la articulación sacroilíaca, de la sínfisis y del foramen obturador. En este método se usa un aloinjerto para la pelvis. Generalmente no se usan tornillos para fijar la sínfisis, se prefiere el uso de una placa. Lo ideal es que la primera unión sea completa, ya que el hueso pélvico es mucho más denso que el sacro.
Para restaurar la anatomía se deben hacer muchos arreglos preoperatorios para que la pelvis ajuste en forma perfecta. El nervio ciático puede quedar comprimido si el espacio es muy estrecho. Usamos un hemiarco bipolar de plástico, pero hay algunas complicaciones con esta técnica.
En una radiografía se ve el ejemplo de un paciente con un tumor que podía ser mejor abordado con resección total. Se muestra la fotografía del aloinjerto que fue colocado, donde se observa la placa de reconstrucción pélvica. Lo ideal es mantener esta zona lo más limpia posible, sin que se produzca ningún espacio, para lograr una buena fusión; así se puede preservar parte del ilion y se tiene una mejor posibilidad de cicatrización. Si se quita la hemipelvis la probabilidad disminuye.
Uno de los problemas con el bipolar es la protrusión hacia el ilion, por lo tanto se abandonó su uso prefiriéndose otro tipo de reconstrucción con una prótesis que distribuye la tensión a través de todo el acetábulo y la región periacetabular. Se usa más frecuentemente para evitar la migración a través del acetábulo. Se muestra en una fotografía el lugar de implantación de la prótesis, que está rodeada de tejido blando. Esto es lo que se trata de buscar con esta estructura, la idea es proveer fijación adicional. Si esto evoluciona hacia una curación completa, quedamos bien a largo plazo, pero para esto se requiere la presencia de un ilion remanente.
En otra fotografía observamos el ilion de un paciente que falleció. Podemos ver la unión del injerto al hueso, con una buena incorporación entre ambos, pero con mucha erosión en el borde del injerto.
Función postcirugía
Cuando los pacientes van a este tipo de cirugía, todavía encontramos pérdida de la fuerza de los músculos abductores debido a la unión de éstos al hueso o a su remoción. Un 93% de estos pacientes va a necesitar un bastón. Posterior a la operación se consigue un rango de movimiento pasivo completo.
En los niños no tenemos tanta oportunidad de hacer aloinjertos o utilizar prótesis. Por ejemplo, en el caso de un osteosarcoma preferimos intentar artrodesis. Se trata de conseguir fijación por anterior y posterior. Es un procedimiento más perdurable para niños y jóvenes, pero no lo usamos comúnmente.
Complicaciones de la reconstrucción
Problemas tempranos son la infección y la pérdida de la fijación. Los problemas tardíos son sólo infecciones. La mayoría de las resecciones son combinaciones: I - II; I - II - III; y II - III, pudiendo éstas compartir o no el sacro. En la combinación tipo I - II no se realiza reconstrucción. En la combinación II - III se puede intentar colocar una prótesis de Saddle cuando el paciente tiene un ilion remanente, y en la combinación I - II - III se puede realizar un aloinjerto o no realizar nada en caso de que el paciente haya perdido toda una hemipelvis.
Es importante notar que a la hora de decidir quiénes van a la reconstrucción, influye mucho el criterio del doctor. Se eligen a pacientes con condrosarcomas que no requieran quimioterapia, de preferencia que no sean obesos, pequeños o que tengan una cintura muy pequeña. Idealmente el paciente debe ser joven, delgado y con buena masa muscular.
Durante los últimos nueve años, 110 casos de tumores pélvicos fueron sometidos a resección quirúrgica ortopédica. La gran mayoría fueron sarcomas óseos (85); después tuvimos metástasis (16), sarcomas de tejidos blandos que invadían el hueso (6), y algunos tumores benignos más dañinos (3). Esta no es la experiencia total, sino los casos abordados mediante esta técnica. Los condrosarcomas y osteosarcomas son los más comunes de tratar.
Las complicaciones observadas en este grupo fueron:
Se muestra la fotografía de otro tipo de complicación, que es la recurrencia del tumor con compromiso de piel, en casos en que el cuidado de enfermería no fue óptimo. Se usan manejos quirúrgicos similares a los que ya han sido descritos. Generalmente seguimos la arquitectura del ilion hasta la cresta.
En otra fotografía se muestra una recurrencia con erupción y ulceración de la piel. Se realiza una resección amplia para sacar no sólo el tumor, sino también la piel ulcerada; se reúne a los cirujanos plásticos para que provean de tejidos blandos. Este es un ejemplo de esas heridas que no se abren mucho pero que supuran, sin mucho eritema, sin enfermedades ni manifestaciones sistémicas. Este es un paciente que había recibido radioterapia, por lo tanto es una zona de alto riesgo para que la piel colapse. Los cirujanos plásticos debridaron la herida y luego rotaron un colgajo musculocutáneo.
Se debe evitar la supuración de las heridas, cuidando especialmente los sitios de alto riesgo. En este caso debimos haber usado el colgajo antes de que la herida supurara, pero esto es parte de un proceso de aprendizaje.
Otro ejemplo es un aloinjerto pélvico. Se puede ver en la fotografía la incisión hecha a una mujer de 16 o 17 años, muy delgada; comenzó a supurar en un pequeño punto y hubo que debridar toda el área, con parte de la cresta ilíaca. Se pudo ver un espacio muerto alrededor del injerto donde el tejido no cicatrizaba, acumulándose líquido en la fosa ilíaca que después trató de salir; por lo tanto, se cambió la posición del injerto y los cirujanos plásticos trajeron el recto abdominal para cubrir la zona. Esto es lo que debió hacerse al inicio y no cuando la herida empezó a supurar.
El problema está en que si la herida vuelve a supurar es muy difícil que se recupere. En estos casos se deja al paciente con la herida supurando y con una osteomielitis crónica, o se saca toda el área comprometida. Por eso, actualmente se hace la cirugía plástica al inicio, como parte de la operación, antes de que la herida pueda supurar. Puede hacerse todo en una sola etapa, o primero se efectúa la resección del tumor, y una semana después, la reconstrucción y cirugía plástica.
Quiero recalcar que estamos siendo muy agresivos en esto, no queremos que la herida supure y esté abierta por mucho tiempo. Pueden usarse los músculos rectos abdominales para asegurarle a la herida una cubierta estable.
Conclusiones
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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el III Curso de Oncología Musculoesquelética y Sarcomas Óseos, Módulo IV: Cirugía Oncológica: Pelvis, organizado en Santiago por la Sociedad Chilena de Traumatología y Ortopedia del 16 al 18 de agosto de 2000.
Director Curso: Prof. Asistente Dr. Miguel Sepúlveda H.
Coordinadores: Dr. Orlando Wevar C., Dr. Julio Arriagada V.
Expositor:
Alan Yasko[1]
Citación: Yasko A. Sarcomas of the pelvis: experience in the U.S.. Medwave 2001 Jun;1(06):e3479 doi: 10.5867/medwave.2001.06.3479
Fecha de publicación: 1/6/2001
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