Resumen

Hemipelvectomía interna en el tratamiento de los tumores musculoesqueléticos de la pelvis
El tumor localizado en la pelvis con compromiso del fondo acetabular es común para los que tratamos con tumores muscoloesqueléticos. Es una situación muy compleja cuyo tratamiento habitual ha sido la hemipelvectomía externa.

El concepto de hemipelvectomía interna radica en preservar los mismos márgenes que se obtendrían con una hemipelvectomía externa. Se debe mantener cierto grado de función del miembro, considerando que al hacer una resección intrapélvica de estos tumores los márgenes intrapélvicos en sí mismos y los márgenes de las partes blandas no varían mucho, si se hace completa o se hace hemipelvectomía interna. El aspecto más complicado es que la mayor parte de las recidivas que se observan son en los límites de resección intraóseos.

Lo tradicional en tumores de estas características es la desarticulación interilioabdominal, que implica un gran costo social y psicológico, tiene poca aceptación para el paciente y requiere de un equipamiento que pocos utilizan. Aún así, debe quedar claro que si es la única manera posible de eliminar el tumor, ésta sigue siendo una alternativa válida. La hemipelvectomía interna está indicada cuando se considera que los márgenes van a ser similares a los de una hemipelvectomía externa, con conservación del miembro.

Objetivos de la hemipelvectomía interna
Los principales objetivos son controlar el tumor y reestablecer cierta función. Se reseca toda la hemipelvis y se reconstruye por medio de una artrodesis iliofemoral, que puede hacerse con un injerto óseo que permite mantener la longitud del miembro. Su problema es la fijación en la parte proximal, ya que muchas veces estos tumores son intrapélvicos y la mayor parte de sus recidivas son en este sitio; lo que obliga a efectuar las resecciones superiores cercanas al sacro, dejando poco lugar para la fijación entre el miembro y el sitio receptor.

Experiencia
En esta presentación se describen 23 pacientes con hemipelvectomías internas. Se discuten sus variantes e indicaciones y se analizan las complicaciones y resultados oncológicos y reconstructivos. La serie se recolectó entre enero de 1987 y octubre de 1998. La edad promedio de los pacientes es de 38 años.

Las variantes histológicas son mayoritariamente condrosarcomas, también hay osteosarcomas, sarcomas de Ewing, sinoviosarcomas y un TCG de gran agresividad. En cuanto a la localización: 48% estaban en la zona II y 52% en la zona III; lo más común era la combinación de ambas zonas.

La evaluación preoperatoria es fundamental para determinar los márgenes. Se aplica el mismo estudio que para todos los tumores de los miembros: radiografía, TAC, cintigrafía y RNM (21 pacientes). Respecto a los márgenes, el mayor problema en las hemipelvectomías internas es determinar dónde se hará la resección ósea. Este problema también se presenta al hacer la hemipelvectomía externa o amputación interilioabdominal, porque los márgenes internos, intrapélvicos y de las partes blandas, van a ser los mismos. En la hemipelvectomía externa clásica también hay que conservar partes blandas para hacer un cierre de la herida.

Como en cualquier cirugía oncológica de los miembros, el cirujano debe tener siempre en mente que la prioridad absoluta de la cirugía es la exéresis del tumor. Sin embargo, en las hemipelvectomías internas también hay que planificar qué se va a colocar después, cómo se va a reconstruir. Pensando en esto es muy probable que se tenga una conducta más conservadora con los márgenes, facilitando la aparición de recidivas.

Un paciente joven que sufrió un arrancamiento traumático de la espina ilíaca anterosuperior, fue seguido durante varios meses. Finalmente llegó con una masa en la radiografía: una fractura en hueso patológico con un condrosarcoma de base. La lesión original era anterior, pero en ese momento el hueso ilíaco estaba comprometido hasta arriba. Todavía las imágenes no tienen la precisión suficiente para determinar la extensión del tumor, y ese es uno de los motivos de la recidiva. Incluso con RNM es difícil precisar la magnitud de la invasión intraósea y cuáles son los márgenes que se deben preservar.

Abordajes quirúrgicos
Cuando el tumor es anterior se hace un abordaje de tipo ilioinguinal ampliado. Es muy complicado, porque hay que disecar los vasos para resecar la rama isquiopubiana y todo el fondo acetabular en la parte anterior.

Cuando está comprometida la columna posterior, se utiliza un abordaje iliofemoral muy amplio que permite el acceso a toda la parte posterior de la pelvis.

A veces se hace un abordaje trirradiado combinado, cuando es un tumor muy complejo que requiere visualización por la parte anterior y posterior.

Experiencia
En 20 pacientes se hicieron resecciones marginales, y en tres, resecciones intralesionales. Con respecto a la reconstrucción, ocho tuvieron una artrodesis iliofemoral.

Se muestra un paciente cuyo compromiso aparentemente era de la cabeza femoral, sin embargo la RNM sugirió que había compromiso del fondo acetabular, por lo que se hizo una resección en bloque de todo el fondo acetabular y del fémur. Para la reconstrucción se realizó un implante para reconstituir la longitud del miembro.

Un paciente que tenía una lesión en la cabeza femoral que resultó ser un condrosarcoma de células claras, se sometió a una resección e injerto de la parte proximal del fémur. Anduvo muy bien, pero a los dos años apareció un condrosarcoma de células claras contralateral, a pesar de no tener compromiso pulmonar. Esto grafica lo difícil que es determinar con precisión hasta dónde llega el tumor. Si se quiere tener una seguridad total hay que realizar una resección completa del ilíaco; pero eso dificulta mucho las pretensiones reconstructivas.

En las artrodesis reconstructivas lo que se puede hacer es artrodesar directamente el miembro con el resto del hueso ilíaco, o colocar un implante intercalar, con lo que aumenta la morbilidad. El inconveniente que tienen las fijaciones sin implante es que cuando hay que ir muy arriba hay menos superficie de contacto, por lo que es bastante complejo realizar una artrodesis en ese lugar.

Otro paciente presentó una imagen pélvica sugerente de un osteosarcoma telangectásico o de quiste óseo aneurismático, extremadamente agresivo. Resultó ser un tumor de células gigantes en estadio III; se efectuó una hemipelvectomía interna y una artrodesis iliofemoral sin implante. Diez a doce años después, se ve que el hueso se ha remodelado y el paciente ha evolucionado bien, aunque con todas las limitaciones de la artrodesis.

En un paciente se hizo una artrodesis isquiofemoral, que no es lo ideal, pero si el tumor pélvico tiene compromiso hasta muy arriba, no queda superficie para artrodesar. La alternativa es poner algo sintético o hacer un implante de toda la hemipelvis, cirugía que tiene muy alta morbilidad. En este paciente se hizo esta artrodesis con la intención de mantener el anillo pélvico, pero sin muchas intenciones funcionales.

En tres pacientes se hizo un implante de pelvis, procedimiento no muy utilizado por su gran complejidad, su larga duración y su elevada tasa de morbilidad y complicaciones. En un caso, el paciente tenía un osteosarcoma tipo osteoblastoma en la parte posterior de la hemipelvis. Otro paciente tenía un condrosarcoma que comprometía todo el fondo acetabular, que fue resecado totalmente.

Desde el punto de vista quirúrgico, la hemipelvectomía interna es posiblemente la operación oncológica con mayor demanda de tiempo, equipo y preparación. Entre la resección y la reconstrucción se consumen muchas horas, lo que conlleva a un alto índice de morbilidad. Se muestra un paciente que tuvo una recidiva local que le produjo la muerte. Por esto, la cirugía reconstructiva de la pelvis debe ser indicada excepcionalmente.

Otro tipo de reconstrucción más sencilla, pero no menos interesante, es la realizada en un paciente con un condrosarcoma que comprometía todo el fondo acetabular en su pared anterior. Se hizo un abordaje anterior amplio y se observó que la cabeza estaba indemne, por lo que se resecó toda la rama comprometida, se sacó la cabeza y se utilizó para reconstruir el fondo acetabular, fijándola a la rama ilioisquiática y construyendo un neocotilo.

En nueve casos de condrosarcoma se hicieron resecciones simples, ya que el condrosarcoma permite hacer resecciones más marginales. Tres pacientes debieron ser reoperados por recidivas. En uno de ellos se hizo una artrodesis iliofemoral, y en los otros dos, se efectuó una hemipelvectomía ampliada.

Un paciente tenía una lesión del fondo acetabular parecida al caso anterior, pero con estos tumores intrapélvicos es muy difícil definir con precisión los límites intraóseos. En este caso se resecó por vía inguinal ampliada, y se sacó toda la rama y hemicotilo anterior sin ninguna reconstrucción. El paciente comenzó con dolor y se vio que había tumor residual supraacetabular, por lo que se hizo una hemipelvectomía interna y se reconstruyó con una artrodesis iliofemoral.

Otro paciente con condrosarcoma parecía tener compromiso de la rama y del acetábulo en forma parcial, por lo que se hizo una resección similar, pero el paciente continuó con dolor. Se demostró un grosero compromiso de todo el fondo, que incluso podría incluir la cabeza, y toda la hemipelvis interna. Se hizo una resección en bloque de la cabeza con todo el bloque pélvico, con la intención hacer alguna reconstrucción o un implante de hemipelvis posterior. Esta mujer lleva cuatro años así, se manifiesta conforme con la operación y no quiere ninguna reconstrucción.

Resultados
La sobrevida al año es de un 98%, 70% de los pacientes está libre de enfermedad y 30% han fallecido por diseminación pulmonar.

En 14 pacientes que se pudieron seguir más de un año, funcionalmente había siete excelentes, cuatro buenos y cuatro regulares.

El problema clave de todas estas operaciones es el compromiso acetabular. Hay una gran cantidad de alternativas reconstructivas, pero la artrodesis iliofemoral es una alternativa muy interesante a considerar cuando se pretende conservar el miembro. La otra posibilidad es la hemipelvectomía externa completa.

La artrodesis iliofemoral es menos pretenciosa que otros métodos reconstructivos, pero tiene la ventaja de tener menor morbilidad, con un resultado funcional aceptable. Las desventajas son que provoca acortamiento del miembro -a menos que se adicione un implante intercalar que a su vez aumenta la morbilidad- y que el paciente queda con una marcha anormal y con alteraciones biomecánicas en el esqueleto superior e inferior.

Complicaciones postoperatorias
Las complicaciones fueron muy frecuentes con un 39% de los casos. Hubo infecciones agudas en cuatro casos, necrosis de la herida en dos, luxación de prótesis en uno, rotura de la osteosíntesis en uno y un caso de rotura espontánea de la arteria femoral. Esta ocurrió en un paciente que se sometió a reconstrucción de una hemipelvis y que hizo una esfascelación de la herida que provocó la rotura de la arteria femoral durante la noche; afortunadamente el paciente se salvó.

El principal determinante funcional es la región acetabular. Si se puede preservar parte del acetábulo, los resultados funcionales son mucho mejores. En las situaciones en que no se preserva, se debe realizar una reconstrucción iliofemoral.

La tasa de recidiva local es extremadamente alta, llegando al 30%. Esto es inaceptable en una cirugía oncológica, aunque es similar a lo que ocurre en las hemipelvectomías externas. En la literatura se describen tasas similares: en la Clínica Mayo un autor tiene un 17%, Stephenson describe un 55%, y el grupo del Memorial tiene dos publicaciones con un 32% cada una.

En resumen, si se consideran los índices de recidiva para la operación clásica, la hemipelvectomía interna es una alternativa válida. Sin embargo, a pesar de tener un índice de sobrevida de 70% a los 36 meses, el índice de complicaciones con la tecnología actual es extremadamente alto; al igual que la tasa de recidiva local.

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