Resumen

Introducción
La radioterapia ocupa un lugar muy importante en el tratamiento del sarcoma de Ewing. Las radiaciones ionizantes se pueden utilizar en exámenes radiológicos (radiografías en general) y cintigráficos; en el caso del tecnecio, se usa para la cintigrafía ósea, tiroidea y hepatoesplénica. En el cáncer de tiroides se emplean tratamientos como el yodo 131, y la radioterapia en el caso de la teleterapia y braquiterapia.

Teleterapia
Existen básicamente dos tipos de equipos: los de baja energía, que actualmente no se utilizan mucho, y los de alta energía. Entre éstos tenemos los equipos de tele-cobaltoterapia y el acelerador lineal de electrones, que consiste en una aceleración electrónica en una bomba al vacío (rayos gamma).

Braquiterapia
Los elementos utilizados en este tipo de radioterapia son el cesio, el iridio, el radio y el yodo 131, que se emplean en forma local en dosis dependiente de la localización de la zona a irradiar.

Las radiaciones ionizantes producen en la materia orgánica múltiples fenómenos físicos, radioquímicos y bioquímicos, que se traducen en muerte celular.

• Fenómenos físicos: las partículas ionizantes producen colisiones con los electrones, de modo que la molécula orgánica puede quedar excitada, ionizada o adquirir energía térmica.
• Fenómenos radioquímicos: existe un efecto directo, con rupturas de membranas o ruptura celular; y un efecto indirecto, consistente en interacción entre los productos de la radiolisis del agua y las moléculas de soluto que producen radicales libres. Este efecto dura para todo el resto de la vida.
• Fenómenos bioquímicos: las radiaciones ionizantes provocan rupturas en los enlaces fosfodiéster en el DNA, lo que lesiona las bases y azúcares de esta molécula

Radioterapia
Es el proceso que usa la radiación para el tratamiento de enfermedades, mediante la aplicación de dosis seguras, a volúmenes blancos bien definidos, causando el menor daño posible a los tejidos sanos que los rodean. Su objetivo es lograr la erradicación de la enfermedad o, al menos, la prolongación de la vida y/o la mejoría de la calidad de vida; por lo tanto, puede usarse en forma curativa o paliativa.

Cantidad de radiación
La dosis absorbida es la cantidad de energía por unidad de masa que se distribuye al paciente. La unidad utilizada es el gray (Gy), que equivale a 100 rad.

A continuación se presentan las dosis de radioterapia utilizadas habitualmente en los tratamientos de los pacientes

• Dosis habitual: corresponde sólo a una fracción al día. Puede ser de 1,5 Gy/fr, 1,8 Gy/fr o 2 Gy/fr. Generalmente las leucemias y algunos cánceres de mama son tratados con estas dosis.
• Dosis hiperfraccionada: consiste en 1,2 Gy/fr que se administran dos veces al día separados por seis horas (al día 2,4 Gy). Es muy importante en el sarcoma de Ewing.
• Dosis paliativa: generalmente se utiliza para lesiones metastásicas que están presentando dolor óseo, o para masas que están comprimiendo tejido nervioso. Las dosis son de 3 Gy/fr diario en 10 frac o 4 Gy/fr diario en 5 frac.
• Dosis hipofraccionada: se utiliza en los melanomas. Esta dosis es alta, pudiendo ser 5 Gy o 6 Gy, dos veces a la semana por un período de tres semanas.

Es importante considerar el volumen a irradiar, determinar el volumen primario que se va a irradiar, que se relaciona con la extensión tumoral tanto intraósea como hacia tejidos blandos adyacentes. Los campos de radioterapia están limitados a dos sectores: primero al volumen tradicional, que incluye toda la cavidad medular más 3 a 5 cm más allá de la extensión, y luego al campo de radioterapia local, que se extiende a 3 a 5 cm del margen del tumor.

Marcus y Milllien, encontraron que había un excelente control local en los tumores menores de 8 cm con radioterapia de campos localizados, sin irradiar necesariamente al hueso completo. En los mayores a 8 cm concluyeron que era necesario radioterapia de hueso completo. Un estudio del St. Jude Hospital: Hayes y col describe que la radioterapia de control local en 12 de 14 pacientes con tumores menores de 9 cm, tenía muy buen resultado. El POG estudió un grupo de pacientes: 79% tenía la enfermedad local y 21% enfermedad metastásica. Se concretó un tratamiento de inducción con quimioterapia (ciclofosfamida, adramicina), posteriormente un tratamiento local (cirugía o radioterapia); al final se administró radioterapia sobre el hueso completo. A los cinco años de seguimiento, la SLE (sobrevida libre de evento) fue de 42%; no hubo diferencias en grupos aleatorios, con grandes campos de radioterapia y con pequeños campos.

Después de una cirugía se recomienda la irradiación del lecho tumoral con márgenes adecuados, para luego disminuir el campo de tratamiento, dejando solamente los tejidos que eventualmente tengan relación con la no-resección. Las dosis de radioterapia utilizadas se pueden dividir en eficaz y recomendada. La eficaz sería 50 Gy o 60 Gy, y la recomendada estaría entre 55 y 60 Gy, o sea, en un margen similar.

Un estudio entre los años 1960 y 1987, en la Universidad de Florida, encontró que en tumores menores de 8 cm tratados con el bifraccionamiento (1,2 Gy fraccionado dos veces al día), el control local era de 88%, mientras que con sólo una fracción al día, el control local era del orden del 92%. Sin embargo, se encontró una diferencia importante con el bifraccionamiento en los tumores mayores de 8 cm, donde el control local fue de 88% y con una sola fracción 58%.

Técnicas de radioterapia
Lo importante es la determinación del volumen blanco a irradiar; para ello se requiere una interpretación adecuada del estudio de imágenes (TAC, RNM) que asegure el compromiso óseo y de partes blandas. El volumen de radioterapia debe acompañar a la lesión primaria con 3 cm de margen alrededor del hueso. La mejor técnica es la que alcance el máximo control local tumoral con mínimas complicaciones secundarias al tratamiento.

Complicaciones
Las complicaciones pueden darse de varias formas y en varias estructuras:

• Lesión de extremidades
• Edema por daño a la vascularización
• Fibrosis extrema
• Alteraciones del crecimiento por daño del cartílago de crecimiento
• Alteraciones de tipo microcirculatorio de la vejiga, en irradiación de la pelvis
• Alteraciones del recto

Hay que ser cuidadoso con los elementos utilizados para la inmovilización, ya que a veces los pacientes requieren sedación para recibir la radiación en el lugar preciso.

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