Resumen

Radiológicamente los sarcomas de Ewing se pueden clasificar en: tumores medulares (frecuentes), tumores de partes blandas (poco frecuentes), y tumores periostales (excepcionales).

En el diagnóstico imagenológico de lesiones tumorales y no tumorales, es necesario describir el patrón de la lesión (por ejemplo, si es invasiva o localizada), y clasificarla según frecuencia y lugar de ocurrencia. En el sarcoma de Ewing alrededor de dos tercios de los casos se manifiestan en la mitad inferior del esqueleto.

En la descripción imagenológica uno siempre debe referirse a la localización. En el sarcoma de Ewing, la mayoría son diafisiarios o metadiafisiarios; en pies y manos es raro, pero en pies es cuatro veces más frecuente; en la columna vertebral la localización más habitual es en el sacro -al igual que el tumor de células gigantes- siendo el compromiso lumbotoracocervical el más usual debido a la metástasis; en el tórax, compromete las costillas.

La imagen radiológica de un tumor agresivo se caracteriza por una lesión mal definida, osteolítica, metadiafisiaria, con erosión cortical, periostitis y esclerosis ósea, asociada a masa de partes blandas y esclerosis ósea muy importante. Estos dos elementos son bastante repetitivos; incluso, con ayuda de la TAC podemos ver que la masa de parte blandas muchas veces supera el volumen del tumor óseo.

Alteraciones radiológicas del sarcoma de Ewing de huesos largos
Existen patrones radiológicos propios del compromiso de huesos largos, los cuales resaltan en los huesos de manos y pies, como la osteolisis aislada, la fractura en hueso patológico, la expansión ósea y los cambios quísticos del hueso.

Costillas y otras localizaciones
Las imágenes prácticamente son las mismas: osteolisis, osteoesclerosis y masa de partes blandas que acompaña a la lesión, generalmente, en forma extrapleural. En ocasiones, cuando hay compromiso costal se puede observar derrame pleural ipsilateral a la lesión. Se debe considerar en el diagnóstico diferencial el osteosarcoma, el condrosarcoma y la osteomelitis.

Columna vertebral y pelvis
El sarcoma de Ewing nuevamente da los clásicos signos de destrucción ósea, como fracturas y aplastamientos acompañados de osteoesclerosis, con extensión incluso hacia el canal medular. El diagnóstico diferencial se hace con la osteomelitis piógena o tuberculosa, el linfoma, la leucemia, la histiocitosis y la enfermedad metastásica. Las alteraciones radiológicas cuando afectan a la pelvis son las mismas: signos de destrucción ósea y grandes masas de partes blandas acompañantes, con calcificaciones.

Partes blandas
Los sarcomas de Ewing de partes blandas afectan principalmente a los cuadríceps y a la musculatura paravertebral; en forma secundaria pueden comprometer el hueso adyacente. El diagnóstico diferencial se establece por inmunohistoquímica mediante el uso de enolasa, para diferenciarlos de los tumores neuroectodérmicos.

Sarcoma de Ewing periostal
Puede aparecer en la región metadiafisiaria, como una masa periostal. Según la bibliografía existente hasta hoy, tendría mejor pronóstico con respecto a los anteriores. El diagnóstico diferencial del sarcoma de Ewing periostal debe hacerse con todas las lesiones periostales, como abscesos, hematomas y otros tumores periostales.

Estudio radiológico
En el estudio por imágenes, la radiografía simple sigue siendo el pilar fundamental, cuyo provecho se basa en una buena descripción del patrón de la lesión y en la pesquisa precoz de esta última.

La TAC se utiliza básicamente para definir el compromiso extraóseo en columna, costillas y pelvis; también para definir portales para radioterapia y como monitoreo de la respuesta tumoral al tratamiento.

La resonancia nuclear magnética (RNM) sigue siendo “la gran estrella” en patología osteoarticular, debido a tres cualidades:

1. Tiene la capacidad de contrastar estructuras con densidades muy similares, como en el caso de los tejidos normales.
2. Puede realizar cortes en cualquier plano espacial, orientando la anatomía de la patología a determinados planos que favorezcan el estudio imagenológico.
3. No usa radiación ionizante.

En los inicios de la década del 90 se intentó validar el uso de la RNM en el monitoreo de la respuesta tumoral al tratamiento, definida por el grado de necrosis, utilizando señal en T2 para captar áreas que pudieran corresponder a zonas de necrosis o hemorragia quística (Mac Vicar, Radiology; 184:859,1992), sin buenos resultados. Fletcher utilizó medios de contraste (gadolinio) con la idea de captar zonas no perfundidas correspondientes a necrosis (Fletcher, Radiology;184: 243,1992); sin embargo, no existen en la literatura especializada estudios similares posteriores a 1992.

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