Resumen

Antecedentes
Los trasplantes en Chile se iniciaron en el año 1968 con los trasplantes cardíacos efectuados por el Dr. Jorge Kaplán; meses después, se iniciaron los trasplantes renales, que se realizaron en forma esporádica y aislada hasta el año 1975, en que se insertaron en un "programa" más reglado, con un registro, y ya no en forma aislada.

En 1974 se creó el laboratorio de histocompatiblidad del Instituto de Salud Pública (ISP), que no solamente ha actuado como laboratorio para realizar los exámenes de histocompatibilidad, sino que además ha actuado como centro de registro de receptores y de trasplantes.

En 1975 se creó el registro de trasplantes renales, y por lo tanto tenemos datos desde esa fecha. Ese mismo año se formó la Comisión Nacional Integrada de Trasplante Renal, que no tiene personalidad jurídica, pero está constituida por representantes de los distintos centros de trasplante y desde su creación ha sido una instancia para acordar la forma de operar en la selección de los receptores, y establecer algunos criterios para que el sistema funcione. Esta comisión se conoce hoy en día como Comisión Integrada de Trasplantes y se ha divido en tres secciones: trasplantes renales, trasplantes hepáticos y órganos torácicos.

En el seno de esta comisión nacional nace la Sociedad Chilena de Trasplantes, el año 1981, la que posteriormente adquiere personalidad jurídica en 1983. En 1982 se decretó la ley 18.173, cuyo reglamento se incorporó en el Libro IX del Código Sanitario. Esta ley introdujo por primera vez el concepto de muerte cerebral y el concepto de donante vivo.

En 1990 nació la Corporación del Trasplante, que inicialmente se llamó Corporación Nacional de Fomento del Trasplante y que ha tenido una labor muy importante en lo que se refiere a procuramiento.

En 1995, FONASA estableció el financiamiento de los trasplantes y de los exámenes de histocompatibilidad, por medio de compromisos con los servicios de salud, los cuales se comprometieron a realizar cierta cantidad de trasplantes, por los cuales FONASA les entrega cierta cantidad de dinero. Esto mismo ocurre con el ISP, que programa cierta cantidad de exámenes, según lo requerido por los servicios de salud, y FONASA paga al ISP por estas prestaciones.

En el año 1996 se publica la ley vigente en materia de trasplantes, en el año 1997 se crea su reglamento y en el año 2000 aparecen algunas normas por resolución exenta del Ministerio de Salud.

Sistema Nacional de Trasplante
Un sistema nacional de trasplante debe ser una organización legalmente constituida, con objetivos, funciones y recursos, que actúa en el área del trasplante y de carácter nacional.

Situación actual:
Organización
Actualmente existe una organización liderada por el Ministerio de Salud, que es la instancia del estado que establece las políticas y estrategias para trasplantes, y la Comisión Nacional de Trasplantes, creada dentro de la ley de trasplantes y de carácter asesor del ministro.

Existen también los Servicios de Salud, que son la parte operativa del ministerio y donde funcionan las unidades de trasplantes. Hay otros centros de trasplantes que no pertenecen al servicio de salud sino a las Fuerzas Armadas, Universidades y Centros Privados. También se deben considerar los centros procuradores y a todas aquella unidades relacionadas (laboratorios, bancos de sangre , UCI, etc.)

El laboratorio de histocompatibilidad del ISP es el centro de referencia nacional, que además tiene por ley el registro nacional de receptores; también existe el laboratorio de Valdivia, que se creó hace unos años atrás.

Dentro de esta organización también participa la Corporación de Fomento del Trasplante, que ha tenido una labor importante en lo que se refiere a procuramiento.
El gobierno aporta los recursos por intermedio de FONASA.

Dentro de esta estructura también participan otras entidades formadas por enfermos, sus parientes o personas relacionadas con el tema del trasplante, como la Asociación de Dializados, la Corporación del Trasplante Hepático, Fundación Vida, etc.

Por todo esto, se puede decir que, más que una organización, existe una estructura que no está constituida como un sistema organizado, sino que está formada por la suma de cada una de estas entidades.

Objetivos y funciones
En el ámbito del Ministerio existe un programa nacional de trasplante, no un sistema nacional de trasplante. Un sistema debe tener una visión, misión, funciones, objetivos y meta. Hoy en día existen objetivos planteados por el Ministerio, pero que son muy generales; no existen objetivos específicos y las metas, en el fondo, son los compromisos que adquieren los Servicios de Salud con FONASA.

En cuanto a las funciones, ellas están definidas para cada uno de los componentes que se han mencionado, sobre la base de su función general. Las funciones, en algunos casos, han sido asimiladas espontáneamente, como por ejemplo en el caso del ISP, que es el laboratorio nacional y de referencia en inmunología, donde se realizan los exámenes de histocompatibilidad, porque se ha asimilado esta función a la de servicio nacional y de referencia, pero sin que en ninguna parte se haya establecido explícitamente que debe realizar estos exámenes.

Otra característica es que hay actividades que sobrepasan lo asignado. Por ejemplo, el ISP, por sus características y su reglamento, no realiza turnos de ningún tipo, pero en el caso de los exámenes de histocompatibilidad (estudio de donante cadáver) ha tenido que adoptar un sistema que está en el borde de la legalidad para realizar estas actividades tan necesarias, pero que no se explicitan.

Por otra parte, a nivel de los centros de trasplante, la actividad de procuramiento no está siempre claramente definida, y hay funciones que no están claramente asignadas, como, por ejemplo, quién evalúa en forma global el sistema. Debería ser el ministerio quien cumpliera esta función, pero en realidad sólo hay evaluaciones de actividades, no del sistema global; o el ministerio debería delegar esta función en otras entidades.

Recursos humanos
Todos los que participamos vemos que son insuficientes. En verano o en períodos de vacaciones hay centros que cierran, o sea, simplemente, el sistema deja de funcionar a nivel local. O bien hay un congreso mundial y se detienen los trasplantes. Todo esto se debe a que el número de personas es insuficiente.

Otro aspecto que debe considerar un sistema nacional es la capacitación. Las capacitaciones están siendo dadas por entidades que se interesan por el tema, pero que no están integradas en un sistema. Por ejemplo, esta reunión está programada por la Sociedad Chilena de Trasplantes, pero ¿está dentro de un contexto de capacitación? ¿Qué sucede con el ítem de capacitaciones que tiene cada Servicio de Salud? ¿Está considerada la capacitación en trasplante?.

Financiamiento
En los servicios de salud, gran parte del financiamiento está dado por medio de los compromisos con FONASA, pero este sistema no siempre cubre los costos reales. Deberían existir recursos para todos los aspectos involucrados en el trasplante, desde la promoción de donación, pesquisa y procuramiento, hasta el estudio de histocompatibilidad y el proceso mismo de trasplante e inmunosupresión de acuerdo al avance científico-tecnológico existente.

No se mencionará aquí el sistema de las ISAPRES, porque es un tema largo y complejo.

Carácter nacional
Este programa es de carácter nacional, puesto que existe un registro de receptores de órganos, en el cual están incluidos todos los receptores y que integra los sistema público y privado, sin hacer discriminación en la selección. Sin embargo, hay registros de órganos, pero no de tejidos. En un sistema nacional de trasplantes debieran estar incluidos algunos tejidos como las córneas, cuyo criterio de asignación no está claro en este minuto, ni siquiera a nivel del ministerio de salud. No existe un listado único de receptores de córnea. Dentro de un sistema nacional de trasplantes se hace necesario incluir algunos tejidos en este sistema.

En el caso de los centros de trasplante renal, existen once centros en Santiago, tres en la V región, dos en la VIII, y uno en cada una de las regiones VI, VII, IX, y X. En el norte del país no existe ningún centro de trasplante. Santiago y la V región tienen 70 % de los centros de trasplante renal, mientras que sus poblaciones corresponden sólo a 50 % del total.

En cuanto a laboratorios de histocompatibilidad, existe uno en Santiago (en el ISP) y uno en Valdivia, que presta servicios a los centros de trasplantes de la regiones IX y X.

Debilidades de la organización actual
Además de las descritas, es un sistema que tiene baja cobertura. Hay que considerar que, cuando se habla de trasplante renal, se está hablando de tratamiento de la insuficiencia renal crónica. El aumento de los pacientes en diálisis ha sido muy importante. En cambio, los pacientes que están dializándose y esperan trasplante no han aumentado en la misma proporción; por el contrario, han ido disminuyendo. En 1999, de los 6262 pacientes en diálisis, 11% (alrededor de 659) estaban en las listas de espera para trasplante renal con donante cadavér; de éstos, el año pasado se trasplantaron sólo 238; por lo tanto, la cobertura es baja si se considera en el contexto de la insuficiencia renal crónica.

Por otro lado, este programa no mide la satisfacción del usuario. Hoy en día, en los Servicios de Salud se le está dando gran importancia al hecho de consultar, a los usuarios del sistema, la opinión acerca de lo que están recibiendo. Se desconoce lo que piensan los usuarios en relación con los trasplantes.

Existen sólo algunas normas escritas; todos los sistemas destinados a la implementación de la calidad deben tener normas escritas, pero en Chile existen sólo algunas. No tenemos indicadores de calidad; para esto se debería tener estándares de calidad.

La privacidad de la información es uno de los aspectos que hay que resguardar. Al laboratorio de histocompatibilidad muchas veces se consulta quién recibió los órganos del donante que hizo noticia, esta información no debería entregarse; y si el centro de trasplante decide informarlo, es responsabilidad del centro.

Los sistemas de comunicación entre el laboratorio del ISP, los centros de trasplantes y la Corporación del Trasplante son antiguos, muchas veces se envían fax que salen borrosos o hay centros en que no está funcionando el fax. Las comunicaciones son muchas veces telefónicas, lo que puede inducir a error. No existe una evaluación global del sistema.

Fortalezas del sistema actual
Existe procuramiento, hay laboratorios de HLA que hacen la selección de los receptores, las técnicas de trasplantes han ido mejorando y también la inmunosupresión, e incluso hay centros que están usando inmunosupresión de última línea.

La selección de los receptores es transparente y objetiva; en el ISP existen archivos de cada una de las selecciones y se registran los motivos cuando no se ha trasplantado al primero o segundo de los pacientes seleccionados. Es muy importante la información que se reciba de los centros para poder tener esta transparencia.

Existe un registro nacional de trasplante, con datos nacionales e históricos.

Es un tema de interés, tanto para la población general como para el área médica, y actualmente ya se trata como un procedimiento normal.

Existen registros de resultados y evaluación de actividades. Cada una de las entidades participantes evalúa sus actividades mediante, por ejemplo, los informes anuales de la corporación nacional del trasplante. (Pero, no existe una evaluación global del sistema).

Amenazas
La falta de cumplimiento de normas. Por ejemplo, está en el reglamento que cuando se va renovar el carnet de identidad o el carnet de conducir se debe consultar si la persona quiere o no ser donante. Hoy en día esto, prácticamente, no se hace.

No siempre se cumplen los acuerdos de enviar la información, por ejemplo la razón por la que no se trasplantó a un paciente que estaba seleccionado primero en la lista, lo que es importante para la transparencia del sistema.

Este programa no es sancionador, excepto en la última norma que ha aparecido en cuanto al balance de trasplantes, en que se sanciona al centro que no presenta el balance, quedando excluido para recibir riñones pool. Esto es algo que se ha discutido mucho, ya que detrás de estos centros castigados hay pacientes.

Otra amenaza es la falta de recursos; es histórico que FONASA paga menos de lo que efectivamente cuesta la prestación.

Otro punto es la falta de participación real de todos los involucrados, en este caso, de las entidades que agrupan a los pacientes.

Oportunidades
Para el año 2001 se espera que ya esté planteada la reforma de la salud, la cual se basa en la equidad en el acceso, el aumento en la calidad de la salud y en el nivel de vida de las personas, y la solidaridad en el financiamiento, que son aspectos que pueden implicar una gran oportunidad para los trasplantes. La reforma esta orientada a la implementación de sistemas de calidad en todas las áreas de la salud.

Hay avances tecnológicos en las comunicaciones, avances científicos en tratamiento inmunosupresor, tratamiento de infecciones, etc., y hay un mayor número de profesionales involucrados en el tema.

Para implementar un sistema nacional de trasplante también se necesita un registro nacional de trasplante, el cual ya existe, es histórico, tiene registros desde el año 1975 y es un registro voluntario; no existe ningún elemento de fuerza para que cada centro envíe su información, pero todos la envían. El problema está en la calidad y en la oportunidad de la información, ya que no siempre se envían todos los datos solicitados y con frecuencia se envía la información cuando ya se ha elaborado el informe anual, lo que obliga a volver a analizar todos los datos con el consiguiente atraso en la entrega de información a los centros.

Es un registro centralizado, dirigido por el ISP, que requiere la dedicación de un gran número de horas/persona, tanto por parte de los que entregan la información como por parte del ISP, que posteriormente la elabora para tener los datos nacionales que se envían a cada uno de los centros. Sin embargo la difusión de esta información no siempre es amplia, ya que se envía al jefe o coordinador de trasplante y, muchas veces, los otros miembros de ese centro no la reciben o la desconocen.

Todos los años el ISP envía una encuesta de trasplante a los servicios para que completen datos como número de registro, nombre del paciente, edad y sexo del receptor y del donante, fecha del trasplante, número del trasplante, fecha de reingreso a diálisis, causa, fecha de muerte, causa de muerte, tipo de donante (vivo o cadáver). Entre los datos registrados se tiene el centro de trasplante, el grupo sanguíneo, el match A,B,DR, el missmatch, el nivel de anticuerpos históricos y el actual; si se trata de riñón de pool ocasa. En cuanto a la inmunosupresión, se pide que se señalen solamente las drogas utilizadas, no dosis ni esquema; también se solicita el tiempo de isquemia fría y el diagnóstico.

Mucha de esta información está disponible desde el momento en que ingresa el paciente al programa y hay datos que se tienen desde antes, puesto que la selección se hace en el ISP. Pero hay otra información que debe enviar el centro de trasplante, y no siempre las envía o no siempre lo hace con la calidad adecuada, por ejemplo, el tiempo de isquemia fría.

Objetivos de un registro nacional de trasplante
Pueden ser muy variados. Un registro debiera asegurar el uso óptimo de órganos y tejidos disponibles, y permitir el desempeño del sistema de selección con equidad, trasparencia y objetividad.

Es útil para analizar los factores que tienen mayor influencia en el resultado de los trasplantes, tanto en relación con la sobrevida del injerto como con el número de rechazos, inmunosupresión, etc. Esta es una de las tareas pendientes establecidas en la Comisión Integrada de Trasplante: realizar un estudio con análisis multivariable para conocer lo que está ocurriendo, en escala nacional, con relación a este punto.

Un registro nacional permite desarrollar subprogramas, como el de los hipersensibilizados, y esto debe ser enfocado por un sistema nacional.

Soporta trabajos colaborativos, permite análisis de datos nacionales, permite comparar y participar con otros registros. De hecho, Chile envía datos a otros registros y esto estimula la calidad, en lo que se refiere a trasplantes, y permite homogeneizar terminologías y procedimientos.

Como ya se ha dicho, el registro nacional tiene muchos defectos, por lo que se ha planteado lograr que todos los centros de trasplante tengan comunicación electrónica, de tal forma que cada centro se haga responsable de tener actualizados sus registros de pacientes, de sacarlos o reincorporarlos cuando corresponda, etc. Si los centros de trasplante pudieran tener acceso a datos generales, habría un mejor uso de los datos que existen y que no siempre son utilizados.

Para todo esto se requiere un software que permita ingresar todos los datos y que sea fácil de usar, ya que cuesta mucho dedicar tiempo a ingresar datos. Hay un software que se está probando en algunos centros de trasplante y hay una enfermera que está recogiendo todas las observaciones del programa.

Este registro debe tener un sistema de intercomunicación entre el ISP, los centros de trasplantes y la Coorporación del Trasplante. Es necesario considerar también al personal que va a incorporar los datos. Este sistema debiera dar mayor agilidad y seguridad en el intercambio de información. Cada centro debería responsabilizarse por el ingreso o retiro de sus receptores. Al tener un sistema de información de este tipo, disminuyen los posibles errores por digitaciones sucesivas y se evita la duplicación de esfuerzos. Estos softwares deben tener un sistema de protección para la privacidad de la información de cada paciente y de cada centro, pero los datos globales deben ser manejados por todas las entidades involucradas.

En Chile ya estamos en una etapa en que, de un programa nacional de trasplantes, pasemos a un sistema nacional de trasplantes con registro electrónico.

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