Resumen

Introducción
La muerte es un proceso biológico inherente a todos los seres vivos multicelulares y forma parte del ciclo de nacimiento, desarrollo, decaimiento y desaparición. Esto, que es por todos conocido y que resulta tan sencillo de decir y de escuchar, puede no ser tan fácil de precisar. Desde tiempos muy remotos, la muerte se certificaba por el cese irreversible de la función cardiorrespiratoria o, más precisamente, de la función cardioventilatoria, que es lo que se podía apreciar desde un punto de vista macroscópico
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Antecedentes históricos
A partir de los años cincuenta, las diferentes unidades de tratamiento intensivo de Europa, Estados Unidos y, posteriormente, de Latinoamérica, incorporaron el avance tecnológico y las máquinas de resucitación, con lo que se empezaron a producir situaciones problemáticas, caracterizadas por un estado de coma acompañado de apnea, secundario a procesos traumáticos, en los cuales el uso de la ventilación mecánica y del apoyo cardiovascular permitían mantener la función respiratoria y la función cardiaca, pero no lograban recuperar la función cerebral.

Es así como en el año 1959, en Francia, un neurocirujano y un neurofisiólogo de la ciudad de Lyon plantearon el concepto de death of the nervous system (muerte del sistema nervioso), para definir el caso de pacientes con traumatismo encefalocraneano complicado, que presentaban un estado de coma con apnea y ausencia de reflejos de tronco y osteotendíneos, asociado a silencio eléctrico cerebral en el electroencefalograma (EEG). Ellos estaban muy interesados en documentar la muerte del sistema nervioso, para lo cual efectuaron pequeños orificios de trépano e insertaron finas agujas y electrodos hacia las profundidades de ambos hemisferios en dirección al tálamo, buscando algún tipo de remanente eléctrico en las profundidades del encéfalo (ya que el EEG sólo da una visión de superficie, a distancia de la actividad eléctrica cortical), y observaron reiteradamente que no se registraba actividad eléctrica en las estructuras neuronales.

Para demostrar la ausencia de función realizaron estimulaciones eléctricas de intensidad creciente cada dos o tres horas, sin obtener ningún resultado. Al cabo de 24-48 horas en que no obtenían respuesta alguna, establecían que el paciente tenía su sistema nervioso central muerto y que en esas condiciones su organismo equivalía a una preparación cardiopulmonar (uno de ellos era neurofisiólogo), de modo que a su parecer estaba autorizada la suspensión de la ventilación mecánica.

Por otra parte, en París, el año 1959, dos médicos franceses presentaron 23 casos de pacientes complicados de traumatismo encefalocraneano (TEC) que habían llegado a un estado de coma, con apnea y ausencia de reflejos y de actividad eléctrica cerebral, básicamente el mismo cuadro descrito por los colegas de Lyon. Ellos acuñaron el término coma depassée (más allá del coma), pero, más que la documentación de la muerte del sistema nervioso central, les interesaba lo que esto significaba desde el punto de vista clínico, en cuanto a la pérdida de la capacidad de relación del organismo afectado con su medio ambiente y, más aún, la pérdida de la integración de las funciones homeostáticas, ya que los pacientes quedaban en un estado de poiquilotermia, habitualmente asociado a diabetes insípida, y además tenían grandes dificultades para mantener su hemodinamia estable sin ayuda externa. A pesar de crear el término de coma depassée, sus creadores no fueron capaces de hacer una equivalencia entre dicho estado y la muerte de la persona.

Es importante recalcar que no había publicaciones previas importantes y conocidas. Del grupo de 23 pacientes, 20 correspondían a complicaciones traumáticas demostradas y los otros 3 tenían procesos que afectaban directamente el tronco o la fosa posterior, de modo que la terminología no era muy precisa. Por ejemplo, ellos hablaban de ausencia de reflejos, sin hacer ninguna diferencia entre los reflejos del tronco y los reflejos espinales, los que perfectamente pueden estar conservados en estos pacientes. De igual forma, la apnea estaba definida en términos tales como la desconexión del paciente del ventilador mecánico durante tres minutos, sin otras especificaciones. Aun así, su contribución fue importante porque fueron los primeros en describir y publicar esta situación clínica, y, en el caso del grupo de Lyon, los primeros que intentaron hacer una correlación anatomopatológica y funcional, al menos desde el punto de vista eléctrico, con la situación de las estructuras encefálicas.

Posteriormente, con relación a la demanda creciente de órganos para la realización de trasplantes, se realizó en Londres un simposio especialmente dirigido a la definición de la muerte, con invitados internacionales en que se contaban grupos de médicos, abogados, filósofos y religiosos; este fue el primer intento de establecer un código para definir la muerte cerebral. Se determinó que, para autorizar el diagnóstico de muerte cerebral, como condición previa debía existir un severo trauma craneocerebral y que, además, se debían cumplir los siguientes requisitos: midriasis bilateral completa, ausencia de reflejos naturales y, ante estimulación nociceptiva (reflejos osteotendíneos o reflejos cutáneomusculares), ausencia de respiración espontánea documentada por la suspensión de la ventilación mecánica durante cinco minutos, hipotensión progresiva y un EEG plano.

Posteriormente, 1968 fue un año muy importante desde varios puntos de vista, entre otros porque el año anterior se realizó el primer trasplante cardíaco; hasta ese momento los cardiocirujanos como Christian Barnard no estaban aplicando los mismos criterios, básicamente porque unos se validaban a través de criterios clínicos y electroencefalográficos, mientras que otros exigían un criterio de perfusión cerebral para poder hacer el diagnóstico de muerte cerebral.

En el contexto de la XXII Asamblea Médica Mundial, realizada en Sydney, se emitió una declaración en la que se establecieron como puntos muy importantes lo siguiente: la muerte es un proceso gradual, lo que significa que la sensibilidad de los distintos órganos o tejidos a la hipoxia o anoxia podría ser diferente, pero lo que interesa es determinar el punto de no retorno y cuáles son las estructuras cuya muerte define la muerte del individuo, aun cuando existan otros remanentes celulares u órganos funcionalmente útiles. Esto es muy importante, porque hasta ese entonces se pensaba que todo el cerebro debía estar muerto para poder hablar de muerte del individuo. Es importante determinar en qué momento el proceso se hace irreversible y el organismo deja de funcionar como un todo.

En la misma fecha se publicó el informe del comité ad hoc de la escuela de medicina de Harvard, que incorporaba a clínicos de gran renombre convocados para definir la muerte encefálica (ellos hablaban de brain death hasta ese momento). El informe llevaba por título “Una definición del coma irreversible”, o sea, hicieron énfasis en la situación clínica y prefirieron hablar de coma irreversible más que de muerte encefálica. El objetivo era definir las características permanentes de un cerebro no funcionante como nuevo criterio para la muerte, y recomendaron que si se establecía el criterio de muerte encefálica, éste debía ser aceptado como criterio de muerte, haciendo énfasis en que no se trata de un problema absolutamente médico. La certificación de la muerte es un problema médico, pero el concepto de muerte que vamos a manejar sobrepasa el ámbito médico, puesto que tiene connotaciones éticas, morales, filosóficas, sociales y legales (JAMA 1968 Aug 5;205(6):337-40).

Según este informe, las condiciones para la declaración de la muerte son la presencia de coma aperceptivo y arreactivo, sin mencionar la causa del coma (hasta entonces se había considerado que debía existir una causa conocida, habitualmente la complicación de un TEC, tanto en Sydney como en Londres, París y Lyon), la ausencia de movimientos por una hora, la apnea definida como la ausencia de movimientos respiratorios después de 3 minutos de desconexión del ventilador mecánico, la ausencia de reflejos, sin diferenciar entre los reflejos espinales y los de tronco, y la obtención de un EEG isoeléctrico. Este último punto fue considerado de gran valor confirmatorio, especificando que debe ser tomado con una ganancia de amplificación máxima hasta de 5 ìV/mm (la amplificación que se usa para el EEG estándar es hasta de 7 ìV/mm). Se menciona en forma especial que estas condiciones no pueden ser evaluadas en presencia de hipotermia (temperaturas menores de 35C) o de intoxicación por depresores del sistema nervioso central.

Aun cuando, desde el punto de vista clínico, los términos no estaban muy refinados, por ejemplo con respecto a la ausencia de reflejos o a la certificación de la apnea, el aporte fundamental, dada la calidad de las personas que integraban el comité y las recomendaciones elaboradas, fue el hacer la equivalencia de la muerte encefálica con la muerte de la persona.

En 1971, dos neurocirujanos de Minnesota hicieron un aporte significativo al especificar que en pacientes con complicaciones traumáticas, es decir, con una causa positiva identificable, se debe poner el énfasis en la determinación clínica, sin que el EEG sea necesario. Ellos plantearon que cuando hay una causa estructural conocida y progresiva basta con certificar clínicamente la ausencia de las funciones de tronco, la ausencia de movimientos espontáneos, la apnea durante cuatro minutos, la ausencia de los reflejos de tronco (pupilar, corneal, cilioespinal, vestibulocular, oculocefálicos, faríngeo), además de dejar un período de observación hasta de 24 horas, para descartar las causas potencialmente reversibles, como los trastornos metabólicos y las intoxicaciones por depresores del sistema nervioso central. Es la primera publicación en la que se determina la condición de la muerte del tronco cerebral para hablar de muerte cerebral.

Entre 1970 y 1975 se diseñó un estudio colaborativo en los EE.UU., en el que participaron aproximadamente nueve centros con alrededor de 500 pacientes, orientado a definir los hallazgos clínicos, patológicos, toxicológicos, terminológicos y electroencefalográficos de los pacientes con muerte cerebral. El inconveniente fue que algunos de sus principales colaboradores usaban indistintamente el término cerebral death y brain death, debiendo entenderse por cerebral death la muerte de los hemisferios cerebrales, es decir, el contenido supratentorial, mientras que brain death se refiere a la muerte de todas las estructuras encefálicas: hemisferios cerebrales, estructuras del tronco cerebral y cerebelo.

En el año 1976 se publicó, en The Lancet y en el BMJ, el resultado de una conferencia del Royal Medical College citada para establecer, en el Reino Unido, la definición de la muerte encefálica. Este esquema es el que se sigue aplicando en la mayor parte del mundo, incluso en Chile; en él se plantearon por primera vez estos tres puntos que actualmente son tan conocidos por todos (Lancet 1976 Nov 13;2(7994):1069-70):

• Las precondiciones: significa que la evaluación se debe realizar en pacientes en coma y en ventilación mecánica, con una causa positiva, irreversible y estructural del coma suficientemente demostrada.
• Las exclusiones: la hipotermia definida como una temperatura menor de 35C, la existencia de antecedentes de ingestión de fármacos o la posibilidad de intoxicación por fármacos, y la presencia de posibles trastornos endocrinos o metabólicos que pudieran explicar esta condición clínica o alguno de los hallazgos.
• Los tests o pruebas que se realizan clínicamente, destacando la ausencia de reflejos del tronco y la apnea, que queda definida en términos mucho más estrictos.

Por último, en 1981 se designó la comisión presidencial para la definición de la muerte, cuyo objetivo era buscar una definición única. Sin embargo, se estableció que se puede hablar de muerte cuando se certifica el cese irreversible de las funciones respiratoria y circulatoria, la llamada “muerte tradicional”, o el cese irreversible de todas las funciones del encéfalo, incluyendo el tronco cerebral, y que la determinación de la muerte se debe hacer de acuerdo a los estándares médicos. O sea, la comisión no logró sacar una definición única ni logró establecer pautas y criterios más definidos.
Posturas para definir la muerte cerebral
A través de la cronología revisada se puede ver que existen básicamente tres posturas: la muerte de todo el cerebro, sus células y sus vías, que es bastante difícil de certificar desde el punto de vista clínico y técnico; la muerte del tronco encefálico, que es una de las estructuras más importantes para la mantención del estado de alerta, de la conciencia y de la homeostasis, junto con las estructuras diencefálicas; y la muerte cortical, en la que se mantiene la vida vegetativa, pero se pierde la mayor parte de las llamadas funciones específicamente humanas, como el juicio, la memoria y la cognición. En términos prácticos, lo que se ve con mayor frecuencia es que la lesión de los hemisferios cerebrales (cortical o subcortical) y de las estructuras límbicas va a repercutir en las estructuras del tronco.

En la práctica neurológica y neuroquirúrgica de urgencia, este es el mayor peligro y el temor más habitual al enfrentar a pacientes traumatizados de cráneo. El caso que se presenta es de un paciente que ha sido lanzado a distancia, sufre un impacto posterior y se produce una fractura irradiada hacia el lóbulo temporal. La fractura irradiada a la escama del temporal produce habitualmente una rotura de la arteria meníngea media, con una hemorragia de alta velocidad que da origen al hematoma extradural de la fosa temporal. Tiene la particularidad de que el paciente se levanta del accidente, se va caminando para su casa o al servicio de urgencia, y al parecer no tiene nada grave, pero, como se trata de una hemorragia arterial, se produce rápidamente un hematoma que en el curso de 20 ó 25 minutos adquiere un gran volumen que comprime directamente la masa encefálica, cuya herniación lateral produce el compromiso de tronco y el coma apneico.

En otras ocasiones puede existir un tumor de crecimiento lento, como un meningioma, en el cual el proceso expansivo progresa más lentamente y permite una cierta acomodación de las estructuras intracerebrales. De todos modos, en algún momento se hace evidente la repercusión sobre el sistema ventricular; el desplazamiento contralateral produce una herniación por debajo de la hoz del cerebro y, al mismo tiempo, una herniación transtentorial con compresión de las estructuras del tronco. Lo que ocurre es una herniación de la parte más basal del lóbulo temporal, que baja más allá de la tienda del cerebelo y comprime el tronco, donde además hay cambios secundarios al trastorno vascular causado por la compresión.

En otras ocasiones, la complicación proviene de un hematoma yuxtadural que puede estar no sólo en los hemisferios cerebrales, produciendo un deterioro rostrocaudal, sino que también en la fosa posterior, comprimiendo directamente hacia adelante las estructuras del tronco encefálico: protuberancia, mesencéfalo y bulbo, lo que origina una falla funcional que, si no es resuelta rápidamente, se transforma en irreversible.

Otra posibilidad es la presencia de un tumor, por ejemplo a nivel del cerebelo, que produce un desplazamiento anterior de las estructuras de este órgano, con compresión del tronco contra las estructuras óseas de la zona más anterior, resultando en una exclusión funcional que, si tiene el tiempo suficiente, se transforma en irreversible.

En los casos de procesos expansivos de la fosa posterior, la expansión se produce a través de la tienda del cerebelo hacia arriba y del agujero magno hacia abajo. El descenso de las amígdalas cerebelosas a través del agujero magno produce una compresión del tronco, que culmina habitualmente en el paro respiratorio. También puede ocurrir un proceso expansivo mesencefálico que produce una destrucción directa de las estructuras, en este caso, del mesencéfalo.

De las tres posturas señaladas, la muerte de todo el cerebro implica la ausencia de función hemisférica, límbica y de tronco, pero en un paciente con ausencia de funciones de tronco es imposible que podamos evaluar las funciones hemisféricas. Por esto, se han propuesto dos tipos de exámenes, el EEG y la angiografía, que podrían dar cuenta indirectamente de la muerte de todo el cerebro.

La muerte del tronco, que es la segunda opción, está básicamente determinada por la inconsciencia (o la incapacidad para la conciencia) irreversible y la apnea irreversible, con la muerte del cerebro como un todo. Los exámenes que podrían ayudarnos son la determinación de los potenciales evocados auditivos de tronco y los potenciales somatosensoriales en su parte cortical y de tronco.

Se habla de muerte cortical cuando se produce un extenso daño del manto cortical o una desconexión entre las estructuras talámicas y las estructuras de la corteza que dejan ausente su función. El criterio usado en los Estados Unidos es la muerte de todo el cerebro, junto con el estado vegetativo persistente, en el que el paciente conserva alguna de las funciones de tronco pero tiene pérdida de todas las funciones corticales. En el Reino Unido se utiliza el criterio de la muerte de todo el cerebro y la muerte del tronco cerebral, independientemente de que se puedan evaluar las funciones corticales.

Criterio de definición de la muerte
Se ha señalado que la muerte humana, más allá de ser un proceso biológico, es la muerte de la persona, y por lo tanto correspondería a la pérdida de las características específicamente humanas. Este tema se debate intensamente aún hoy, y todavía no se logra un acuerdo definitivo.

Desde un punto de vista neurofisiológico, la muerte es la pérdida de la unidad integrada del cuerpo, es decir, la pérdida de la función del organismo como un todo. Esto equivale a la ausencia del tronco cerebral, la ausencia de la función hipotalámica y diencefálica, la pérdida del eje hipotálamo-hipofisiario, la pérdida de las funciones homeostáticas de la conservación de calor y de las conductas apetitivas y de reproducción, habitualmente localizadas en el hipotálamo y el diencéfalo.

La pérdida de la conciencia parecería ser la pérdida más específicamente humana, distinguiendo dentro de la conciencia dos aspectos: el estado de alerta o vigilia, es decir, la capacidad de abrir los ojos y de activar la corteza, que depende de la formación reticular activadora ascendente localizada en el tronco cerebral, en la sustancia reticular intralaminar del tálamo y en el hipotálamo posterior, y, en segundo lugar, el contenido de la conciencia, que sería lo específicamente humano.

Muerte cerebral en Chile
Desde 1996, el reglamento de la ley de la muerte encefálica en Chile (algo modificado con respecto a lo que existía previamente) establece que la certificación de la muerte encefálica se otorgará cuando se haya comprobado la abolición total e irreversible de todas las funciones encefálicas, acreditando la certeza diagnóstica de la causa y un diagnóstico positivo del daño estructural encefálico según parámetros clínicos corroborados por las pruebas o exámenes calificados. Es una definición bastante amplia, que de las tres alternativas descritas privilegia la de la muerte de todo el encéfalo, es decir, de la corteza, los hemisferios, el tronco cerebral y el cerebelo. Ya se ha dicho lo difícil que es comprobar esto.

Cuadro clínico
Desde el punto de vista clínico se establecen las precondiciones, según las cuales se requiere una causa estructural e irreversible del coma, suficientemente documentada, que en la mayor parte de los casos es un deterioro rostro-caudal como complicación de un TEC, y un paciente en coma y apnea, en el que se han descartado situaciones que puedan conducir a equívocos, como la hipotermia, el estado de shock, la intoxicación por depresores del sistema nervioso central, las alteraciones metabólicas o endocrinas, y la parálisis por bloqueadores musculares.

En el cuadro clínico del coma se hace énfasis en que se debe demostrar la ausencia de reacciones de decorticación y de descerebración, es decir, la sinergia flexora o extensopronadora de ambos brazos, que es función de la formación reticular activadora, la ausencia de reflejos del tronco (pupilar, corneal, oculocefálicos, faríngeo y bronquial), y el test de apnea; se exige además un período de observación que depende de la edad del paciente.

Ausencia de reflejos del tronco
La ausencia del reflejo pupilar nos permite evaluar la vía que va desde la retina hasta los colículos, los cuerpos geniculados, y que vuelve hasta el tegmento mesencefálico, donde se localiza el núcleo del tercer par. Lo que interesa es la falta de respuesta a la luz, pudiendo ser las pupilas de tamaño intermedio o dilatadas (no es necesario que estén ampliamente dilatadas).

La ausencia de reflejo corneal frente a la estimulación vigorosa debe comprobarse teniendo cuidado de no dañar las córneas, si se piensa en la posibilidad de una donación de estos órganos. El reflejo normal produce el cierre palpebral; sus núcleos de integración están a nivel de la protuberancia, por lo que su ausencia revela falla de la función a nivel pontino.

La ausencia de respuesta motora en territorios craneales se refiere básicamente a la ausencia de trismus u otros tipos de movimientos cuando se realizan estímulos nociceptivos. La ausencia de reflejos oculovestibulares se busca a través del giro cefálico (fenómeno de los ojos de muñeca) o nediante de la estimulación con agua fría (con hielo) a través de ambos conductos auditivos, en un volumen aproximado de 20 ml. En el individuo sano esta prueba produce un nistagmus que bate hacia el lado opuesto de la estimulación, o bien una desviación en el sentido de la componente lenta hacia el mismo lado de la estimulación. Para calificar la muerte se requiere que no haya ningún tipo de respuesta, al igual que la ausencia de los reflejos faríngeo y bronquial, además de la apnea.

Test de apnea
Se ha intentado definirlo en la forma más precisa posible. Consiste en aplicar como estímulo un aumento de la presión parcial de CO2, que sea suficientemente potente como para gatillar las neuronas relacionadas con la ventilación, si es que aún están presentes y funcionantes, para lo cual se hace una desconexión del ventilador mecánico durante 10 minutos (después se bajó a seis). Para evitar la hipoxia, se hace previamente una hiperventilación con oxígeno al 100% durante 10 minutos, mediante la ventilación mecánica; luego, cuando se desconecta, se pasa una sonda a la tráquea, por la cual se administra oxígeno libre a un flujo de 10 litros por minuto (esto se ha ido bajando y en este momento se usan 6 minutos y 6 litros por minuto de oxígeno). El objetivo es evitar que la hipoxia dañe los tejidos que van a ser potencialmente donados. Se sugiere tomar gases iniciales, para documentar una pCO2 al menos de 40, y finales, requiriéndose una pCO2 mínima de 60 a 65 mm Hg para establecer que hubo un estímulo lo suficientemente potente, a pesar del cual no se logró el inicio de la ventilación.

El EEG, que antes se exigía de rutina, es uno de los exámenes requeridos tradicionalmente para documentar la muerte de todo el cerebro, aunque se sabe que a distancia sólo registra la parte de la convexidad. El sector interhemisférico y la parte basal de ambos hemisferios cerebrales, así como el cerebelo y la actividad del tronco, no son pesquisados en el EEG, por lo que se ha ido eliminando de la mayor parte de los protocolos, aunque en algunos casos, por ejemplo en los niños, aún es exigible.

Se requieren 30 minutos de registro útil con actividad plana o isoeléctrica, es decir, sin actividad eléctrica mayor de 2 ìV/min, y por lo menos ocho electrodos con una impedancia máxima de 1000 ohms. Normalmente se disponen en la cabeza, usando el doble de la distancia habitual, según una regla llamada del 10-20%, en la que se aumenta la distancia interelectrodos y se aumenta la amplitud, con una ganancia máxima de 2 ìV/mm. Se registra un mínimo de 30 minutos, durante los cuales se realizan estimulaciones nociceptivas para ver si hay algún tipo de variación.

La demostración de la ausencia de circulación cerebral que se produce en los casos de hipertensión endocraneana es otro de los tests que clásicamente se han utilizado para establecer el diagnóstico de muerte encefálica, sea por punción directa a través de la arteria carótida común o de la arteria vertebral, o a través de la angiografía de 4 vasos efectuada por punción femoral con un Seldinger. Se requiere ausencia de circulación, tanto en el territorio carotídeo como en el territorio vertebral. Este examen requiere el traslado del paciente a la sala del angiógrafo, conectado al ventilador, y en la práctica resulta bastante difícil de realizar; aun así, muchos trabajos publicados demuestran que al hacer la inyección por medios mecánicos, si se aumenta la presión lo suficiente, se logra obtener circulación intracerebral.

La realización de la angiografía por inyección directa o por Seldinger resulta inaplicable, por lo que se han usado diferentes técnicas para evaluar la circulación intracraneana, entre ellas la angiografía digital por sustracción, la cintigrafía y últimamente el doppler transcraneano. Sin embargo, tanto la cintigrafía digital como la por sustracción no evalúan adecuadamente la circulación de la fosa posterior, y el ecodoppler transcraneano también tiene algunas zonas poco alcanzables.

Un examen sencillo, que se puede realizar al lado de la cama del paciente, es el estudio de los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral; normalmente se pueden identificar aproximadamente siete componentes, de los cuales el componente 1 es coclear. En un paciente con muerte cerebral ocasionalmente puede verse el primer componente, pero nada más. Lo mismo para la realización de potenciales evocados somatosensoriales con estimulación a nivel de las extremidades superiores, en los que se obtienen potenciales sólo hasta el nivel de la médula (la onda n10-n13, que corresponde a la entrada de la médula cervical); desde ahí hacia arriba hay una desaparición de todo el resto de los potenciales del tálamo y de los potenciales corticales.

Estos exámenes tienen la ventaja de que no se ven afectados, o mínimamente, en casos de intoxicación por barbitúricos u otros fármacos, cuando el paciente puede estar en coma y con todos los reflejos de tronco abolidos, incluso con el antecedente equívoco de traumatismo, pero con la ingestión de fármaco asociada. La ausencia de potenciales evocados somatosensoriales y auditivos certifica la muerte del tronco, de modo que en los casos de intoxicación severa por barbitúricos, aun cuando la latencia puede estar un poco aumentada, están prácticamente indemnes en su morfología.

Muerte cerebral en los niños
Un caso especial lo constituye la muerte cerebral en los niños, dado que en ellos la evaluación de las funciones encefálicas y del tronco es bastante más difícil. Un segundo punto importante es que dicho estado raramente se alcanza en los niños debido a una complicación traumática; habitualmente es secundario a un trastorno hipóxico o isquémico, de modo que la certeza de la causa a veces no está tan clara y la evolución y la posibilidad de recuperación también varían.

Se ha recomendado, en primer lugar, determinar la causa y luego eliminar los factores reversibles, fundamentalmente condiciones clínicas similares a las del adulto, pero además se ha establecido la necesidad de exámenes clínicos y EEG, que tienen que ser efectuados a distintos intervalos, de acuerdo a la edad del niño:

• Entre 7 días y 2 meses de edad deben estar separados por 48 horas, cumplir los requisitos clínicos de la muerte y tener un EEG isoeléctrico
• Entre 2 meses y un año esto se reduce a 24 horas
• Hasta los 10 años, 12 horas
• Hasta los 15 años, 6 horas

El grupo de mayor dificultad corresponde a los lactantes menores de un año, porque la causa es distinta a la del adulto y es difícil de evaluar.

Estado vegetativo persistente
En el estado vegetativo persistente, una lesión neuronal extensa produce pérdida de la función cortical, del hipocampo y del tálamo, con relativa indemnidad de las estructuras del tronco, de modo que el paciente mantiene la respiración espontánea y todos los reflejos que están ausentes en la muerte encefálica (pupilar, corneal, etc). Tiene una vida vegetativa, es capaz de abrir los ojos e incluso puede tener el reflejo de orientación y mover la cabeza hacia el lugar de origen de un ruido, que es una función colicular, es decir, del tronco alto.

Habitualmente este estado se origina en un coma secundario a hipoxia o trauma, en el que el paciente está inconsciente, pero puede abrir los ojos y puede tener reflejos de alerta y de orientación. No tiene contenido de conciencia, conserva la función ventilatoria y puede tener ciclos de vigilia y sueño en el EEG, es decir, un patrón similar al que se puede ver en los estados de sueño superficial, con actividad fusiforme y lenta.

Hay varios casos famosos, descritos en la literatura, que han persistido conectados durante meses sin que se haya obtenido recuperación en ninguno de ellos. Actualmente es un territorio frontera; no es posible definir con certeza cuál va a ser la decisión de la comunidad más adelante, pero en general son pacientes que no se recuperan, que no tienen conciencia y que producen un alto costo de mantención, tanto hospitalaria como familiar.

En síntesis, la muerte encefálica se caracteriza por la pérdida irreversible de la capacidad y del contenido de la conciencia, lo que se traduce en el cese del funcionamiento del organismo como un todo.

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