Resumen

Introducción
La presente conferencia estará orientada al subgrupo de pacientes sometidos a trasplantes de corazón.

Es muy importante conocer el concepto de donantes marginales, por dos motivos: primero, porque muchos donantes están en una condición hemodinámica que presupone un riesgo aumentado para el receptor de ese órgano; y, por otro lado, porque el cuidado adecuado de un donante puede evitar que se convierta en un donante marginal.

Uno de los registros más grandes de que se dispone revela que la sobrevida actual de los pacientes trasplantados de corazón es de alrededor de 65 a 70% a los cinco años. Sin embargo, a pesar de que el beneficio de esta terapia para los pacientes con insuficiencia cardíaca terminal está claramente probado, existen problemas, como lo muestra el hecho de que a partir del año 90 se estabilizó el número de trasplantes por año, e incluso el año 98 el número de trasplantes realizados disminuyó. Junto con este nivel estacionario del número de trasplantes se ha producido un aumento en la edad del donante, que en este momento es de alrededor de 30 años.

Con respecto a los factores que determinan la sobrevida del paciente trasplantado, desde luego son fundamentales las características y el estado del receptor; sin embargo, también existen una serie de factores del donante, como la edad, el tamaño, el tiempo de isquemia (que idealmente en corazón debe ser menor de cuatro horas), el uso de drogas vasoactivas, el antecedente de diabetes o de paro cardíaco. Todos estos factores se asocian a mayor riesgo de morir después de un trasplante de corazón.

Existen algunas características ideales del donante de corazón, las cuales han ido cambiando con el tiempo, por ejemplo en lo que se refiere a la edad (hace 10 años se consideraba menor de 35 años como lo ideal).

Donante ideal
El donante ideal debe ser menor de 50 años de edad y debe tener compatibilidad de tamaño con el receptor; en corazón se usa ± 20% del peso o de la talla, aunque en general los problemas se presentan cuando existe una desproporción en el sentido negativo, es decir, cuando el donante es muy pequeño. Esto se debe a que muchos pacientes que se van a trasplantar tienen hipertensión pulmonar, por lo que un corazón pequeño puede presentar falla ventricular derecha, a pesar de estar previamente sano. En cambio, si se trasplanta un corazón de tamaño más grande, generalmente no hay problemas técnicos, porque los pacientes receptores suelen tener una cavidad bastante aumentada.

Desde el punto de vista del electrocardiograma (ECG), los donantes pueden tener alteraciones menores del segmento ST, carecer de trastornos de conducción y estar hemodinámicamente estables, aunque esto es relativo, porque muchas veces un donante está con 20 microgramos de dopamina, pero está hipovolémico y con diabetes insípida. En este caso es necesario tratar la hipovolemia y llevar al donante a una dosis menor de drogas vasoactivas, ya que esta dosis es importante en la selección del donante. En general, se utiliza el criterio de dosis de dopamina menor de 10 microgramos/kg/min, con presión arterial estable.

Se recomienda realizar ecocardiograma al donante siempre que sea posible. Si el examen clínico y todos los otros factores involucrados indican que es un buen donante (no tiene factores de riesgo coronarios y tiene un ECG normal), podría considerarse a ese donante como adecuado sin realizar el ecocardiograma; pero si se cuenta con el equipamiento se debe efectuar, especialmente si se sospecha la existencia de factores de riesgo para la muerte postrasplante.

En general se considera donante ideal para corazón a un donante menor de 50 años que no tiene traumatismo torácico importante, enfermedad cardíaca conocida, infección aguda o crónica, ni ha sufrido paro cardíaco prolongado (más de 15 minutos).

En cambio, el donante debe ser descartado cuando durante el paro ha recibido inyecciones intracardíacas (que es algo que ya no se usa, pero que en algunos servicios de urgencia aún se ve), cuando el donante es VIH (+) o tiene claros factores de riesgo para éste, ya que la seroconversión puede tardar hasta seis meses, por lo que el test actual puede ser negativo a pesar de estar infectado, y cuando está demostrada la presencia de una neoplasia sistémica.

Donantes límite
Se considera donante marginal a un donante mayor de 55 años o portador de condiciones de riesgo. Cada vez es más frecuente que se utilicen donantes mayores; nuestro donante de mayor edad tenía 54 años, y en él no se realizó coronariografía por falta de disponibilidad del centro, a pesar de lo cual el paciente que recibió ese corazón ha tenido una evolución satisfactoria.

Se recomienda utilizar la coronariografía cuando el paciente es mayor de 45 años o tiene factores de riesgo. La presencia de un paro cardíaco reciente, sobre todo si ha sido prolongado y ha ocurrido en las últimas 24 horas, lo convierte en un donante de riesgo; en general se prefiere esperar y reevaluar ese corazón al día siguiente.

También es riesgoso cuando el donante tiene algún criterio electro o ecocardiográfico de hipertrofia, ya que los corazones con hipertrofia toleran menos el período isquémico y son menos protegidos por las eventuales terapias. Cuando existe enfermedad coronaria en el corazón donante, en algunas ocasiones se puede realizar by-pass en el momento mismo del trasplante, si aquélla no es extensa.

En donantes marginales con evidencias de contusión miocárdica, como ocurre con frecuencia en el traumatismo torácico que suele lesionar el ventrículo derecho y la válvula tricúspide, por ser las estructuras más cercanas al esternón, es importante descartar las lesiones mediante el ecocardiograma.

Cuando existe un donante con hepatitis B y C, tradicionalmente no se utiliza como donante para corazón; sin embargo, los centros de trasplante ya están utilizando donantes con hepatitis B o C, siempre que el receptor lo haya aprobado mediante un consentimiento; en general se reservan los donantes con hepatitis C para pacientes con hepatitis C (+).

Cuando el donante tiene una fracción de eyección menor de 50% se pueden realizar algunas maniobras para mejorarla, pero en general esto lo convierte en un donante marginal, por la condición en sí y por las altas dosis de inótropos que se utilizan.

Con relación a la edad del donante, ésta es importante en relación al trasplante cardíaco porque, en la medida en que aumenta la edad del donante, la mortalidad aumenta en forma lineal. También aumenta el riesgo de morbilidad del receptor, especialmente de infecciones.

Entre los factores de riesgo para morir por infección después del trasplante hay factores dependientes del receptor, como la edad o el hecho de que esté en ventilador, y factores dependientes del donante, como su edad y el tiempo de isquemia.

Junto con el aumento de la mortalidad y del riesgo de infección al utilizar donantes de mayor edad, existe el riesgo de enfermedad coronaria. Dentro de los factores de riesgo para desarrollar enfermedad coronaria postrasplante, nuevamente hay factores dependientes del receptor y del donante, en que la edad del donante aparece como un factor muy significativo.

Con respecto a la probabilidad de tener enfermedad coronaria severa, definida por lesiones mayores de 70% en dos vasos coronarios, a mayor edad del donante aumenta el riesgo de desarrollar esta enfermedad a los 2 y 5 años postrasplante.

Por lo tanto, hay que tener mucho criterio para utilizar donantes marginales como los donantes añosos o los portadores de disfunción miocárdica. Pueden considerarse, sobre todo si la disfunción no es global y si mejora, por ejemplo, con el aporte de hormonas tiroídeas. También se podría utilizar corazones con tiempo de isquemia prolongado, requerimientos altos de drogas vasoactivas o provenientes de pacientes intoxicados. Tradicionalmente, los donantes muertos por intoxicación por CO no se utilizaban como donantes para trasplante de corazón, porque la evolución en los registros era más desfavorable; pero, si uno analiza el miocardio de estos pacientes, se observan grados variables de necrosis, la que si bien puede ser bastante extensa en algunos casos, en otros puede no ser evidente. Nosotros utilizamos como donante un paciente fallecido por intoxicación por CO que satisfacía todos los otros criterios para ser un buen donante, incluyendo un ecocardiograma normal.

Riesgos de utilizar un donante marginal

• Que los órganos sean de mala calidad.
• Necesidad de retrasplante.
• Riesgo de enfermedad coronaria asociada.
• Riesgo de transmisión de infecciones y de neoplasias.

Con relación a las infecciones, los estudios para VIH, hepatitis B y hepatitis C se hacen en forma rutinaria. En Estados Unidos el VIH se encuentra hasta en un 7% de los donantes, y es importante tener en cuenta que existe un período de latencia para la seroconversión.

¿Cómo tratar de obtener más donantes?
En el caso del riesgo de VIH, eventualmente se podría incluir a los drogadictos, presos o promiscuos sexuales con títulos de VIH (-). También se podrían utilizar donantes con antígenos de superficie (+) para la hepatitis B o C para receptores seropositivos, ya que, a pesar de que uno utilice un corazón con hepatitis B (+), existen datos que demuestran que la sobrevida es bastante buena, aun cuando el riesgo de seroconversión es de alrededor de 50% y el de enfermedad hepática, de alrededor de 30% de los casos.

Otra situación frecuente es la del donante que ha estado varios días en la UTI y que tiene fiebre que no se explica claramente por la muerte cerebral. Si tiene hemocultivos (-) y ha recibido tratamiento antibiótico por algunos días, se puede utilizar como donante de corazón.

Lo importante, cuando se utiliza un donante con algún criterio para ser catalogado de marginal, es que se disminuyan lo más posible los riesgos asociados, o bien se destine ese corazón a un paciente con elevado riesgo de morir en los próximos días por la ausencia de otro donante ideal.

Para disminuir los factores de riesgo asociados a un donante añoso que se encuentra en un centro relativamente cercano, se pueden tomar las medidas para obtener un tiempo de isquemia corto, con lo que podría ser un buen donante; o bien, se pueden utilizar medidas de resucitación adecuadas y, eventualmente, cuando existe enfermedad coronaria, se puede realizar un by-pass en el momento del trasplante.

Un aspecto interesante del manejo adecuado del donante es que convierte a donantes marginales en donantes ideales. Todos los pacientes suelen estar hipovolémicos, y la administración generosa de volumen con disminución de las drogas vasoactivas mejora notablemente su condición. En algunas oportunidades se realiza monitoreo hemodinámico invasivo en los donantes, con el fin de optimizar las presiones de llenado. Es importante realizar un adecuado uso de las drogas vasoactivas y existen algunos datos de que la administración de hormonas tiroídeas, en donantes con baja fracción de eyección, recupera ese parámetro y disminuye el riesgo del trasplante.

Estrategias
En general, se debe administrar una adecuada infusión de solución salina para mantener la presión venosa central entre 8 y 12, usar vasopresina, ya sea por infusión o por vía inhalatoria, en el caso de diabetes insípida, mantener presión sistólica adecuada, etc. Quizás lo más importante de esto es que exista una persona que esté a cargo del donante, que éste no sea abandonado; cuando existe una persona que cuida al donante, en general se mantiene en forma bastante adecuada.

Habitualmente se realiza un ecocardiograma de regla cuando el donante tiene cierto grado de inestabilidad hemodinámica. Desde el punto de vista del ecocardiograma del donante, se ve que el mayor riesgo de morir postrasplante lo da la existencia de una anormalidad difusa de la contracción. Muchas veces hay anormalidades focales, pero con función global relativamente conservada, y la sobrevida de esos corazones es relativamente buena.

Es importante aplicar el juicio clínico en el uso de donantes marginales. Por ejemplo, en el caso de que el donante tenga cierto grado de disfunción miocárdica, si es joven se podrían tener buenas expectativas de resultado del trasplante; en otro caso, si el donante es relativamente pequeño, pero el receptor es de bajo riesgo, porque tiene bajo grado de hipertensión pulmonar, ese corazón pequeño se podría utilizar.

En general, los donantes de edad avanzada se reservan para receptores mayores de 65 años o para pacientes con gran riesgo de morir si no encuentran un donante en los días siguientes. Una cosa importante de tener presente es que cuando se utilizan corazones de mayor edad aumenta la necesidad de uso de marcapasos postrasplante. También hay que enfatizar la necesidad de coronariografía cuando el donante es mayor de 45-50 años.

Una interacción interesante se produce entre la edad del donante y el tiempo de isquemia, que suele afectar sobre todo a aquellos donantes de mayor edad. Si el tiempo de isquemia ha sido corto a pesar de que el donante sea de edad relativamente avanzada, el riesgo de morir a los 5 años postrasplante es bajo.

Todo paciente quiere tener un donante ideal, pero esto no siempre es posible. En nuestro centro, un paciente. que al momento del trasplante tenía 55 años, recibió el corazón de un donante de 54 años, ya que dicho paciente se encontraba en la UTI, conectado a ventilación mecánica, con una presión arterial media de 50 mmHg y un alto riesgo de muerte en pocas horas, y por eso se decidió usar el corazón de ese donante de mayor edad.

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