Resumen

Introducción
En este tipo de injerto se debe anastomosar la vena cava, la arteria hepática, la vía biliar y la vena porta, lo que tiene algunos problemas anatómicos distintos al riñón y otros órganos.

El primer trasplante hepático se hizo en 1963, pero la experiencia masiva parte desde 1985 en adelante, en Europa y Estados Unidos, con el desarrollo de múltiples centros; por lo tanto, las casuísticas a 10 y 15 años son conocidas, pero son pocos los pacientes conocidos con más tiempo de evolución.

En este momento se puede decir que la sobrevida a un año de los pacientes con trasplante hepático es de 78%, que es la experiencia promedio en los Estados Unidos y Europa, y también en Chile. A cinco años es de 68%, los injertos se castigan en alrededor de 10%: al año hay alrededor de 30% de injertos perdidos, y a cinco años, 40%. La experiencia a 10 años, es decir, los que se trasplantaron antes de 1990 (con sobrevida en ese entonces que no llegaba 65% al año, por lo tanto con mortalidades bastante más altas), se puede estimar en 55% de pacientes vivos, y 50% de los injertos funcionando. Con respecto a la calidad de vida de los trasplantados, 80% de los que están vivos al año hacen una vida absolutamente normal.

Con respecto a las causas del daño crónico, en general la pérdida del injerto se debe principalmente al rechazo crónico, pero el rechazo en el trasplante hepático no es nuestro problema más serio, sino que lo son las complicaciones biliares y las complicaciones vasculares, que en la etapa aguda y en la etapa tardía llevan a pérdida del injerto, las infecciones virales, tanto las nuevas como las recurrentes, y la recidiva de la enfermedad original.

Rechazo crónico
Corresponde a 11% de los injertos que se pierden. Como promedio, cuando va a ocurrir, la crisis de rechazo crónico se produce al año y medio, obviamente, con una gama más amplia de tiempo; 7% de los rechazos agudos que ocurren después de los seis meses del trasplante evolucionan a la cronicidad. En general, cuando hay un rechazo agudo después de los seis meses o hay problemas con la inmunosupresión, o se trata de un paciente que va a tender al rechazo, algunos de los cuales pueden ser controlados, y son formas de rechazo agudo que van a la cronicidad, o son formas más larvadas de rechazo crónico, lo que corresponde a dos líneas distintas.

Los exámenes en el rechazo crónico sugieren una colestasia, con aumento de la bilirrubina y de las fosfatasas alcalinas. El diagnóstico diferencial principal es con la obstrucción de la vía biliar, que cuando ocurre produce fundamentalmente cuadros de colangitis.

En la biopsia se ve un patrón bastante típico de ausencia de canalículos biliares, y se ha descrito el vanishing bile duct syndrome con relación a los espacios porta. También se ve una arteriopatía obliterante, que es similar a la descrita en el trasplante renal y que también se ve, según entiendo, en el corazón.

Factores relacionados son las infecciones por CMV: la existencia de una enfermedad de base como la hepatitis C (debo decirles que la primera causa de trasplante en el mundo es la hepatitis C, y las hepatitis noA noB), la presencia de hepatitis autoinmune, que corresponde a pacientes que requieren más inmunosupresión y que hacen rechazo con más frecuencia. Los pacientes que tienden a evolucionar hacia un rechazo crónico, antes de que se constituya la cirrosis propiamente tal, son rescatables utilizando FK506, y en alguna medida para el CMV se puede utilizar el control con gangciclovir, pero el FK ha permitido tratar algunas formas rebeldes de rechazo.

La experiencia en la Clínica Alemana corresponde a más de 50 pacientes trasplantados, fundamentalmente adultos, a diferencia del grupo de la Clínica Las Condes y el Calvo Mackenna, que son fundamentalmente niños. Sin embargo, se muestra el caso de un niño con un hígado reducido, cirrótico y con gran compromiso de la zona hiliar, en cuya histología se ve un espacio porta en el que no se identifican los conductos biliares.

Otra forma de rechazo crónico es la forma crónica del rechazo crónico con cirrosis establecida, donde se ven grandes focos de fibrosis.

Una paciente, que en su segundo trasplante requirió un puente arterial de la arteria propia a la aorta, rechazó y hace algunos meses fue trasplantada por tercera vez, verificándose que el puente arterial, que era de unos 15 centímetros, tenía un engrosamiento subintimal que producía una arteriopatía obstructiva.

Complicaciones biliares
Son la causa más frecuente de disfunción del injerto después del tercer mes del trasplante; la estenosis biliar ocurre en 15% de los pacientes trasplantados. Hay dos tipos de anastomosis: la colédoco-yeyuno con asa de Roux y la colédoco-colédoco; la estenosis es más frecuente en la primera. Otra forma de estenosis son las lesiones isquémicas que ocurren dentro del árbol biliar y que son no anastomóticas, ya que son intrahepáticas o en el hilio hepático.

Los factores que llevan a una cirrosis biliar son la trombosis arterial (la pérdida del riego arterial del hígado, el que sigue viviendo a través de la porta), el rechazo crónico y las isquemias frías de más de 12 horas. En general, se prefiere trasplantar con menos de 12 ó 14 horas de isquemia fría. Se han hecho trasplantes con 24 horas de isquemia fría en que los injertos salen adelante, pero estadísticamente se ha visto que sobre las 12 horas empiezan a aparecer con más frecuencia las estenosis isquémicas intrahepáticas de la vía biliar, que se sospechan por el cuadro de colangitis y se diagnostican por colangiografía, o actualmente por colangiorresonancia y biopsia hepática.

Con la formación de barro biliar se ven unos síndromes de espesamiento biliar importantes y formación de litiasis intrahepáticas.

Para el tratamiento en las primeras etapas se usa ácido ursodesoxicólico. Algunas estenosis se pueden dilatar, las estenosis de las anastomosis se pueden reoperar y hacer anastomosis más altas, las estenosis isquémicas se pueden dilatar y, si son múltiples, la solución final es el retrasplante.

Las estenosis de la vía biliar se pueden complicar con abscesos o infección crónica del hígado, lo que lleva a la pérdida del injerto.

En un paciente con un tiempo de isquemia de más de 12 horas, que tuvo estenosis en múltiples focos, se hizo una dilatación del conducto por vía percutánea y luego se retrasplantó. Tenía zonas de colangitis y zonas de abscesos hepáticos.

Complicaciones vasculares
Otra complicación es la estenosis de la arteria hepática, que tiene su rama izquierda y su rama derecha. Se pueden ver estenosis meses después del trasplante, las que se pueden dilatar y reparar con un stent, como en las coronarias, pero si no se diagnostican van a ir al daño hepático crónico.

Infecciones virales
Es otra causa frecuente de daño crónico del injerto. Pueden ser de novo en un paciente que no tenía virus B ni C y que por el trasplante recibe virus B, ya que no en todas partes del mundo, como en Chile, se pueden tener todos los antígenos de la hepatitis B ni menos medir carga viral en el donante; por lo tanto, hay un porcentaje bajo de pacientes que puede hacer hepatitis de novo. El 95% de los pacientes con virus C que se trasplantan tienen virus rápidamente circulando en el postoperatorio.

La recidiva en estos grupos es de 24% de pérdida del injerto después de un año; la hepatitis B tiene protocolos actuales que se están manejando muy bien. En el virus C, 10% de los trasplantados hace una disfunción grave del injerto después de tres meses del trasplante, con hepatitis muy agresivas que habitualmente no evolucionan bien con el retrasplante, porque la vuelven a hacer y fallecen, pero 90% de los pacientes trasplantados conviven bastante bien con su virus C y se puede esperar sobrevidas más largas. Em 5% de los casos, los pacientes con virus C hacen esta hepatitis crónica agresiva, en la que se debe dejar que el paciente evolucione, y habitualmente fallece al año.

Está por evaluarse la utilidad de interferón-rivabirina después del trasplante, en los pacientes con virus C, pero es una alternativa terapéutica y hay pacientes que no responden bien previo al trasplante.

En la hepatitis B DNA(-) el uso de la inmunoglobulina B y lamivudina ha sido un tratamiento muy útil, y los protocolos han hecho que los cirujanos hayan vuelto a trasplantar a los pacientes con hepatitis B. En general, en estos pacientes con virus B y C se usan inmunosupresiones bajas y se trata de retirar rápidamente los esteroides. Se ha dicho que el micofenolato mofetil tendría algún efecto positivo viricida sobre el virus C y se está estudiando esa línea.

Un paciente trasplantado con un virus B hizo una reacción en la cual se ve cómo los hepatocitos marcan el virus dentro de ellos y, en un estudio con marcadores inmunológicos en un hígado trasplantado, se puede ver una gran cantidad de virus C dentro de los hepatocitos.

Recurrencia de la enfermedad original
En los pacientes que se trasplantan por hepatomas, que son pocos porque hay mucha exigencia en la indicación (que sean tumores chicos, pacientes cirróticos, etc.), la sobrevida a cinco años no es más de 20 a 45%; hay series que hablan de 60%, pero son pacientes muy seleccionados, porque en los pacientes que se trasplantan por cirrosis y que incidentalmente tienen un pequeño hepatocarcinoma, la sobrevida es igual al trasplante por patología benigna y el cáncer no influye. La recidiva a un año en esos pacientes con hepatoma es de 58%, y a dos años es de 84%.

Es excepcional que la cirrosis biliar primaria (CBP), después de trasplantada. vuelva a hacer una CBP, más bien lo que se ve son formas de rechazo crónico que a veces son muy difíciles de diferenciar de una CBP. Lo mismo con la colangitis esclerosante primaria, que se planteó que reaparecía en el hígado; sin embargo, se parece mucho al patrón de las lesiones isquémicas descrito.

La hepatitis autoinmune tiene mucho más rechazo, por lo que debemos ser mucho más agresivos en la inmunosupresión; también se podría pensar que la enfermedad está volviendo a actuar sobre el hígado.

Lo que está bastante claro es que de los cirróticos que trasplantamos con enfermedad alcohólica, 10 a 20% vuelven a beber en forma anormal, y eso depende mucho de los criterios de selectividad; obviamente esos pacientes tienen el riesgo de la enfermedad nuevamente.

El retrasplante es una realidad: entre 10 y 15% de los pacientes que trasplantamos son retrasplantes; se puede hacer en agudo, lo cual es relativamente simple (sacar el hígado que se colocó hace una o dos semanas y poner otro), pero los rechazos después de los dos meses son bastante más complejos, porque ya hay una gran fibrosis alrededor del hígado. Sin embargo, se han descrito hasta cinco trasplantes. En nuestra experiencia hemos llegado hasta el tercero, y a medida que se avanza va aumentando la complejidad. A diferencia de los nefrólogos, en el hígado no se puede hacer diálisis, y si el paciente no se retrasplanta, se muere. Tiene mayor mortalidad, es más complejo y mucho más caro.

Se termina con una imagen positiva de algunos de nuestros pacientes trasplantados, uno de ellos tiene un tercer retrasplante. En general, la situación actual del trasplante hepático es una buena técnica, con muy buenos resultados y se hace sabiendo que tiene éxito, tal como ocurre en el trasplante renal.

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