Resumen

Introducción
La presencia de anticuerpos anti HLA constituye un problema mayor, no sólo en el trasplante renal sino también en el trasplante de otros órganos sólidos, y muchas veces hace imposible ofrecer este tipo de terapia sustitutiva a estos pacientes. Sabemos que dicha situación hace más difícil encontrar un donante adecuado, que el número de pacientes sensibilizados aumenta considerablemente en las listas de espera y que probablemente entre 32 y 18% de los pacientes que están en las listas de espera en los Estados Unidos y en Europa son pacientes sensibilizados; en Chile, probablemente, las cifras son similares. El hecho de que estos pacientes tengan anticuerpos anti HLA y estén sensibilizados hace que el tiempo en la lista de espera sea mucho más prolongado, en directa relación con la intensidad de la sensibilización.

También se sabe que la presencia de estos anticuerpos anti HLA, sobre todo en niveles importantes, hace que estos pacientes tengan un mayor riesgo inmunológico frente al trasplante y, una vez que han sido trasplantados, la sobrevida de su injerto sea menor cuando se compara con la sobrevida de los injertos de los pacientes no sensibilizados.

Causas del desarrollo de anticuerpos anti HLA
Una de las causas de la formación de anticuerpos anti HLA son las transfusiones. Cuando el Dr. Salvatierra empezó algunos años atrás con las transfusiones prospectivas de donante-específico, se demostró que con este sistema, destinado a crear alguna tolerancia y mejorar la sobrevida del injerto, alrededor de 30% de los receptores que recibían estas transfusiones formaban anticuerpos anti HLA y era imposible trasplantarlos con el donante con el cual habían sido sensibilizados. Se hicieron esfuerzos para reducir las tasas mediante el uso de glóbulos rojos lavados, glóbulos rojos filtrados o de algún tipo de inmunosupresión, pero en ningún caso se lograron tasas de sensibilización por transfusiones inferiores a 20%.

En 1989, en un grupo holandés, Lagaaij señaló que esta sensibilización estaría relacionada y sería dependiente de si la transfusión compartía al menos un match DR (N Engl J Med 1989 Sep 14;321(11):701-5); sin embargo, en 1999 otro grupo holandés publicó un estudio en el que mostró que una transfusión induce un nivel bajo de anticuerpos citotóxicos (contra linfocitos T), pero es independiente del match DR; por lo tanto, aparentemente, su presencia en las transfusiones no tendría injerencia alguna (Transplantation 1999 Apr 15;67(7):1029-35).

Otra forma de crear anticuerpos anti HLA es en los embarazos y esto es interesante, sobre todo porque en los últimos años se están realizando trasplantes de vivos no relacionados entre esposos y hoy día se ha visto que cuando la esposa es multípara y es receptora de un riñón, presenta tasas más altas de rechazo que cuando el esposo es el receptor y, por lo tanto, hay una menor sobrevida del injerto.

Aparentemente, con los embarazos también se crean anticuerpos contra el esposo (aparte de otros anticuerpos) que son de tipo IgG, lo que hace que las mujeres receptoras de trasplantes entre esposos tengan mayor rechazo.

Frente a esta situación, hay algunos grupos que recomiendan que el crossmatch previo al trasplante sea con la técnica más sensible posible y, desde ese punto de vista, se recomienda que se realice mediante la técnica de citometría de flujo para descartar la presencia de anticuerpos de la mejor forma posible.

Por último, otra forma de adquirir anticuerpos anti HLA es por un trasplante previo. En Estados Unidos, 63% de los receptores que van a un segundo trasplante tienen un PRA mayor de 60%, adquirido por transfusiones previas o por trasplante previo.

Detección de los anticuerpos HLA
Se detectan a través del PRA, que es el porcentaje de reactividad contra el panel de donantes. Aquí es importante que el panel de donantes sea correctamente seleccionado y que represente a la población general. El número de donantes para el panel debe ser entre 30 y 50, y si se sabe que la población general, por ejemplo, tiene un HLA-A2 de 40%, el panel seleccionado debe tener 40% de antígeno HLA-A2.

El PRA también se puede medir a través de ELISA, que es más específico que la linfocitotoxicidad, pero en los tests de ELISA el panel está representando a la población americana y a lo mejor ahí se pueden encontrar algunas diferencias con el PRA detectado.

Otro punto importante en la detección de los anticuerpos es el título de anticuerpos, que es la máxima dilución a la que actúa. Cuando hay títulos muy altos sabemos que no reacciona sólo a la molécula dirigida sino también contra otros antígenos con similitud molecular, por lo tanto cuando hay títulos de anticuerpos muy altos puede haber reacción cruzada con otros antígenos y el PRA final puede aparecer más alto.

Cuando descienden estos títulos y se reducen estas tasas, es posible definir las especificidades antigénicas, que son los antígenos contra los cuales están dirigidos estos anticuerpos. Los anticuerpos pueden ser monoespecíficos, poliespecíficos o inespecíficos, y, desde el punto de vista de sus inmunoglobulinas, pueden ser IgG o IgM.

Crossmatch
Por último, previo al trasplante, hay que hacer el crossmatch o pruebas cruzadas, en las que se analiza la existencia de sensibilidad humoral específica, o sea, la presencia de anticuerpos del receptor contra el donante; son anticuerpos dirigidos contra determinantes polimórficos de la molécula HLA y van a causar daño al injerto. En general este test se realiza mediante la microlinfocitotoxicidad complemento dependiente, o citometría de flujo.

Hay algunas situaciones que debemos considerar frente al test del crossmatch: como en cualquier test, podemos tener crossmatch falsos positivos o falsos negativos. En casos de falsos negativos pueden corresponder a anticuerpos no linfocitotóxicos nocivos para el injerto, pueden ser anticuerpos que no son necesariamente dirigidos contra el sistema HLA, sino dirigidos contra el sistema endotelio vascular. En el caso de los crossmatch falsos positivos puede que no correspondan a anticuerpos anti HLA, estos son generalmente IgM y pueden corresponder a autoanticuerpos, pueden ser anticuerpos antiendoteliales o antiepiteliales, y se pueden originar por factor reumatoídeo o por presencia de anticuerpos antinucleares, de manera que frente a un crossmatch positivo hay que tener claras estas situaciones para poder analizarlas y descartar que sea un falso positivo.

Otra situación que hay que tener presente en los pacientes sensibilizados es que cuando ellos rechazan el primer injerto en forma rápida, dentro de los tres primeros meses, tienen dos veces más riesgo de perder el segundo injerto que los que lo rechazan en forma más lenta o más tardía; en el fondo, son pacientes altamente reactivos, desde el punto de vista inmunológico.

El rechazo en pacientes sensibilizados generalmente se presenta de manera distinta al rechazo clínico que presentan los pacientes que no están sensibilizados. El efecto del match HLA I y II en estos casos es muy importante.

El otro punto que hay que considerar es que, a pesar de una serie de situaciones que han ido mejorando, debido, fundamentalmente, a una mejor inmunosupresión, la sobrevida del injerto en los pacientes sensibilizados ha mejorado, pero aún sigue siendo inferior a la sobrevida del injerto en los pacientes no sensibilizados. Por lo tanto, es importante tomar las medidas necesarias para evitar que estos pacientes se sensibilicen.

En un trabajo del grupo de Canadá se muestra la sobrevida del injerto renal a cinco años, dependiendo del grado de sensibilización, y se puede ver que en los pacientes que están altamente sensibilizados, a pesar de la diferencia de número, tienen mucho menor sobrevida del injerto a cinco años; la pérdida del injerto a los seis meses también tiene una diferencia importante, al comparar el grupo sensibilizado con el no sensibilizado.

La sensibilización HLA no sólo influye en los injertos renales sino también en otros trasplantes. En un estudio se muestra la diferencia en la sobrevida del injerto cardíaco a un año, cuando el PRA es mayor de 10%.

Conducta ante pacientes sensibilizados
Ante un paciente sensibilizado, se debe intentar reducir el nivel de sensibilización para obtener mejores resultados frente a un trasplante. En general, hay dos grandes líneas: una es la eliminación, remoción o supresión de anticuerpos mediante técnicas como inmunoabsorción asociada a inmunosupresión, o técnicas de plasmaféresis asociada a inmunosupresión; y la otra es el uso de megadosis de inmunoglobulinas endovenosas.

Si estas líneas no resultan, por medio del laboratorio se puede hacer una búsqueda de donante compatible, mediante evitar missmatches anteriores o abrir ventanas con missmatch aceptables, pero esta posibilidad va a estar dada por el mayor o menor nivel de anticuerpos anti HLA que tengamos.

Inmunoabsorción
En 1989, Taube y cols., en Londres, lograron que la inmunoabsorción de IgG y la remoción de anticuerpos, a través de columnas con membranas unidas a proteína A de Staphilococus, asociadas a inmunosupresión mediante prednisona y ciclofosfamida, para disminuir la nueva producción de anticuerpos, disminuyeran la cantidad de anticuerpos de siete pacientes antes de trasplantarlos. De estos siete pacientes, uno presentó un rechazo precoz y otro presentó rechazo dentro de un año; ambos perdieron el injerto. Los otros cinco todavía tenían funcionando el injerto al momento de la publicación, lo que demostró que con la inmunoabsorción, más la inmunosupresión, fue posible disminuir los títulos de anticuerpos y evitar las reacciones cruzadas, por ejemplo, entre HLA-A2 con el A28. Este método demostró que podía remover algunos anticuerpos anti HLA, pero no fueron capaces de remover los anticuerpos en todos sus títulos, requiriendo una inmunosupresión concomitante (Lancet 1989 Jan 7;1(8628):10-2).

Por otro lado, estudios posteriores al de Taube demostraron que los rechazos humorales mediados por anticuerpos pueden ser tratados, y en algunos casos revertidos, mediante la inmunoabsorción, de modo que esta técnica puede permitir trasplantar algunos pacientes o, en otros casos, rescatar algunos órganos que están sometidos a un rechazo mediado por anticuerpos.

Plasmaféresis
La otra forma es la plasmaféresis, también asociada a inmunosupresión. Se ha descrito la plasmaféresis, ya sea a través de máquinas separadoras o a través de filtros en máquinas de hemodiálisis o de hemofiltración que permitan hacer plasmaféresis, pero, eso sí, asociada a inmunosupresión. Esta técnica también permite disminuir niveles de anticuerpos y luego, en algunos casos, trasplantarlos mediante un donante cadáver. También se ha usado para disminuir niveles de anticuerpos y negativizar crossmatch en caso de donante vivo.

En general, el tratamiento consiste en realizar la plasmaféresis tres veces por semana por cuatro a seis semanas, con un intercambio de 50 ml/kg sustituido por albúmina sola o albúmina en ringer, y la inmunosupresión descrita, en general, es prednisona más ciclofosfamida.

También existen muchas publicaciones acerca de esta técnica, sin grandes cantidades de pacientes, en que se tratan rechazos que han sido resistentes al tratamiento habitual. Una publicación interesante se refiere a 100 pacientes, de los cuales a 90 les hicieron plasmaféresis y a 10 inmunoadsorción. El PRA disminuyó en 60% de los pacientes; 17 pacientes no pudieron ser trasplantados, pero lo interesante es que 17 de 22 pacientes, que fueron trasplantados con donante vivo, pudieron negativizar el crossmatch previo. De todas maneras, 65% (11) de los pacientes presentó un rechazo dentro de los tres primeros meses: 4 de los 11 tuvieron un rechazo acelerado y 6 de los 11 presentaron un rechazo corticoide resistente.

La sobrevida a cuatro años, en el caso de donantes vivos, no es de las mejores. En el caso de los pacientes a quienes se les practicó esta técnica y después recibieron un injerto de donante cadáver, prácticamente 90% de ellos presentaron rechazo dentro de los tres primeros meses; 20% presentaron un rechazo acelerado; 12 perdieron el injerto dentro de los tres primeros meses; y sólo 57% de los pacientes tenían el riñón funcionando a los cuatro años.

Esto corrobora las otras publicaciones en que se plantea la menor sobrevida de los injertos en los pacientes sensibilizados y, por otro lado, son técnicas que permiten de alguna manera hacer un esfuerzo importante para disminuir tanto los títulos como los niveles de PRA, y darles la posibilidad de trasplante a estos pacientes.

Megadosis de inmunoglubulina
Existen, en la literatura de los últimos años, muchas publicaciones que informan de series de 5, 10 y hasta 20 pacientes sometidos a tratamiento con inmunoglobulinas, ya sea para bajar los títulos de anticuerpos o para controlar rechazos resistentes a las otras terapias farmacológicas.

El mecanismo de acción por el cual las inmunoglobulinas tendrían un efecto positivo en disminuir los niveles de anticuerpos anti HLA es mediante la presencia en las inmunoglobulinas de títulos de anticuerpos antiidiotípicos o mediante la inducción de su formación.

Por otro lado, se ha visto in vitro que las inmunoglobulinas son capaces de suprimir la proliferación de los linfocitos T, inhibir el cultivo mixto de linfocitos mediado por la porción ab de la inmunoglobulina, inhibir la producción de linfokinas por linfocitos y monocitos (IL-1, 2 y 4) y bloquear el receptor Fc de los macrófagos. Esto no sólo se ha visto en pacientes hipersensibilizados, sino también se ha visto en toda la inmunomodulación que producen las megadosis de inmunoglobulinas frente a los cuadros de sepsis, donde son capaces de contener la cascada del complemento.

Los anticuerpos antiidiotípicos son importantes reguladores; en los tiempos en que se hacían transfusiones para mejorar la sobrevida del injerto, siempre se habló de que uno de los mecanismos de acción de las transfusiones prospectivas era la creación de anticuerpos antiidiotípicos. Se sabe que se unen a anticuerpos libres y bloquean su depósito al antígeno, facilitando la eliminación del anticuerpo autólogo por receptores Fc presentes en el sistema reticuloendotelial; disminuyen la producción de anticuerpos por los linfocitos B al unirse a la superficie de la inmunoglobulina de los linfocitos B, y las células T reguladoras pueden reconocer anticuerpos antiidiotípicos, unirse a la región variable y generar antiidiotipos. Concentraciones críticas de éstos pueden modular la respuesta de los linfocitos T nediante la liberación de linfokinas de los linfocitos reguladores.

Según la experiencia de los últimos años (se agradece el apoyo de Cecilia Fuentes, la Dra. Elgueta, María Eugenia Beckman y todo su grupo para realizar este trabajo y, por otro lado, al grupo de nefrología del Hospital Militar), en la investigación in vitro de la inhibición de anticuerpos mediante una inmunoglobulina, en pacientes altamente sensibilizados que esperaban trasplante renal, se intentó estudiar el efecto inhibitorio de la inmunoglobulina estándar frente a algunas inmunoglobulinas hiperinmunes, que tendrían un efecto inhibitorio distinto, según lo descrito en la literatura.

Para ello se intentó correlacionar los niveles de anticuerpos circulantes previos -con la presencia de este antígeno HLA-A2- con el antecedente de trasplante previo; la idea era evaluar si las inmunoglobulinas eran capaces de inhibir estos anticuerpos, que teóricamente habían sido inducidos por un trasplante previo, y compararlos con los que no habían sido inducidos por un trasplante previo, y determinar si había alguna diferencia en los resultados, de acuerdo al sexo de los pacientes.

Para ello se seleccionaron 75 pacientes según sus niveles de anticuerpos linfocitotóxicos determinados con panel linfocitario PRA; todos ellos presentaban un PRA mayor de 30%. De los 75 sueros, 53 correspondían a mujeres y 22 a hombres. Los sueros fueron tratados con DTT para sacar las IgM, la IgE fue llevada a concentraciones de 25 mg/ml en el suero, se hicieron autocontroles con PBS, controles negativos con suero humano inactivado, controles de linfocitotoxicidad inespecífica y controles positivos. Los sueros fueron aplicados a placas de linfocitotoxicidad. Las lecturas se hicieron con microscopio invertido y para el análisis se comparó el score PRA/pentaglobin.

Según las variables estudiadas, los 75 pacientes tenían un PRA de 77% en promedio, y bajó a 62%. Todas las reducciones fueron significativas, pero lo interesante fue que hubo una mayor reducción cuando los PRA tenían causas distintas a un trasplante previo. La conclusión, en ese momento, fue que se demostró que la inmunoglobulina in vitro es eficaz en reducir los anticuerpos anti HLA en un alto número de pacientes; este efecto desensibilizante se logró en menor grado cuando la sensibilización fue inducida por un trasplante previo, lo que estaría indicando un efecto más potente y más permanente de esta sensibilización.

Basados en esto y en la literatura, decidimos intentar ver qué pasaba en la clínica con algunos de estos pacientes. Primero hubo que definir, in vitro, el porcentaje de inhibición en presencia de la inmunoglobulina, y se trató a los pacientes cuya inhibición fue significativa, definida como mayor de 30%, para reducir los anticuerpos anti HLA y hacer posible el trasplante con menor tasa de anticuerpos y menor riesgo inmunológico. En ellos hubo que determinar los niveles de anticuerpos postratamiento y ver las especificidades residuales, y efectuar el allocrossmatch con donante cadáver compatible, mediante linfocitotoxicidad y crossmatch por citometría de flujo.

El protocolo de dosis fue de 2 gr/kg de inmunoglobulina enriquecida en IgM, dividida en 5 dosis postdiálisis, fundamentalmente debido al volumen de inmunoglubulina que se estaba aportando. Hasta ahora hemos tratado cinco pacientes, de los cuales cuatro están trasplantados; una vez que el peak de anticuerpos se estabilizó, se les aplicó la inmunoglobulina y ha habido una disminución del PRA postratamiento.

Al comparar el porcentaje de inhibición del PRA in vitro con in vivo, se vio que, en general, cuando hay una disminución significativa in vitro, se repite in vivo. El tiempo de observación postrasplante ha sido de seis meses a seis años; la función renal es normal, y en los cuatro pacientes trasplantados ha habido dos rechazos, uno que fue sensible a corticoides y otro que fue resistente; éste se volvió a tratar con inmunoglobulina, a la cual respondió, y ya lleva dos años de trasplantado, con una muy buena función renal.

La conclusión fue que la disminución de los anticuerpos, inducida por el uso de inmunoglobulinas en megadosis, permitió encontrar un donante compatible y trasplantar a pacientes que en las condiciones previas parecían imposibles. La disminución del PRA in vivo refleja el resultado que en esta corta casuística se obtuvo in vitro y la evolución clínica de los pacientes fue satisfactoria, a lo largo de este período de observación. El uso de inmunoglobulinas, para desensibilizar pacientes altamente sensibilizados con anticuerpos anti HLA, demostró ser una forma terapéutica eficaz y sencilla en los pacientes en los que hubo respuesta in vitro.

El crossmatch por citometría de flujo es una técnica importante en estos pacientes, puesto que de los cuatro pacientes trasplantados, en uno de ellos permitió descartar un donante que por la otra técnica sí era válido. Así, se puede concluir que, para lograr un trasplante con éxito frente a los pacientes sensibilizados, se requiere de un laboratorio de histocompatibilidad con un programa dedicado a estos pacientes, que permita manejar algoritmos diferentes de los pacientes no sensibilizados, mediante la aplicación de técnicas más específicas y sensibles. La aplicación de algunos de estos tratamientos para reducir los niveles de anticuerpos, indudablemente acompañado de una inmunosupresión más potente, permitirá dar una solución a algunos de estos pacientes sensibilizados que no tienen otra alternativa.

Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.