Resumen

Introducción
Este tema es probablemente el tema más importante en la trasplantología del año 2000.

La experiencia del estudio colaborativo de trasplante del Dr. Opelz, a la cual varios centros chilenos están adscritos, muestra que a pesar de una buena sobrevida al año, a los cinco años la sobrevida promedio es de 70% de los injertos, y a los 20 años apenas 20% de los riñones están funcionando, es decir, la situación es poco feliz en el largo plazo.

De la gente que espera un trasplante, 30% ya tiene un trasplante previo y 20% de los pacientes que se trasplantan lo hace por segunda vez, lo que significa que la pérdida crónica del injerto está provocando serios problemas, no sólo porque se pierde un riñón, sino porque además van engrosando nuevamente las listas de espera.

Este problema se ve reflejado y agravado por el hecho de que hay una muy buena sobrevida en el primer año, cosa que no pasaba en los años 80. Si alguien duda si las nuevas terapias han significado un pronóstico mejor en el largo plazo, debe recordar que cuando se usaba prednisona y azatioprina la sobrevida del injerto al año era de 40%; sin embargo, eso se mantenía bastante estable y la reducción era mucho menor que las curvas tan pronunciadas que tenemos hoy y que significan que el riñón que no perdí en el primer año lo voy a perder como al séptimo o al décimo, situación igualmente desagradable.

El rechazo crónico del injerto es la primera causa de pérdida de injertos. La segunda causa es el fallecimiento del receptor, ahora que no se pierden riñones por rechazo agudo, y a raíz de eso están saliendo estadísticas, dead sensor statistics, en las que descartan a los pacientes que hayan fallecido con el riñón funcionando, pero todavía el rechazo crónico es la primera causa de pérdida de injertos, al menos en riñón.

La clínica es conocida: hay un progresivo deterioro de la función renal acompañado de hipertensión y proteinuria. La patogenia no está clara, ni tampoco el papel de los medicamentos que se usan en la prevención del rechazo o en su tratamiento.

Anatomía patológica
Hay algunos criterios anatomopatológicos, pero la histopatología es muy poco específica y es fácil confundirse. Fundamentalmente, se ve una proliferación neointimal de los vasos sanguíneos, que lleva a una obliteración con destrucción de los glomérulos y fibrosis intersticial. Hay varios tipos de glomerulopatías; la más típica es la de aspecto mesangiocapilar, pero pueden verse esclerosis focal y segmentaria y otras lesiones, y hasta se puede ver la aparición de medias lunas. En la microscopía electrónica habría algunas lesiones más específicas, como la fragmentación de las membranas capilares peritubulares. La histología es necesaria para el diagnóstico, pero es difícil interpretar biopsias de rechazo crónico.

Factores implicados en el rechazo crónico
Se han dividido en factores inmunológicos y factores no inmunológicos. Entre los factores inmunológicos están la calidad del HLA, la calidad del match, que da una mejor o peor sobrevida, aunque no en forma absoluta, ya que, a pesar de tener un cero missmatch, igual se tiene pérdida constante de injertos a lo largo de los años, lo que significa que hay otros factores. El título de PRA ya fue ampliamente discutido; también se ha mencionado la incidencia de rechazos agudos precoces y tardíos, y su influencia, lo que se va a analizar en una pequeña casuística.

Entre los factores no inmunológicos ha tomado especial importancia la función renal retardada de los injertos, expresada por la necrosis tubular aguda; la presencia de hipertensión arterial ha sido ampliamente asociada con pérdida crónica del injerto; la masa renal, es decir, la importancia de que haya una cierta correlación en la cantidad de nefrones que va a recibir el paciente, pero es muy difícil hacer un match según peso y edad entre donante y receptor, sobre todo con donante cadáver. También es importante el efecto de la hiperlipidemia y el impacto de la edad del donante.

Los factores inmunológicos y los no inmunológicos son mecanismos relacionados unos con otros, no van por canales separados, si bien son factores independientes, interactúan entre sí, y es importante recordarlo. Por ejemplo, si un paciente tiene una larga isquemia fría y va a hacer un rechazo, lo más probable es que el pronóstico sea mucho peor que si no la hubiera tenido.

Hace un par de años se analizó la experiencia del Hospital Barros Luco-Trudeau, con respecto al rechazo crónico en los pacientes trasplantados a principios de la década, que eran alrededor de 100 pacientes. Se encontraron 26 pacientes con rechazo crónico (casi 30% de la casuística) y 48 pacientes que estaban perfectamente bien. Se compararon ambos grupos, descartando los pacientes sin causa conocida de la disfunción crónica, los que habían tenido recidiva y los pacientes con otro tipo de problemas, es decir, se compararon pacientes en los cuales había certeza de buena función renal y en los que había certeza de un rechazo crónico.

Los 48 pacientes con buena función renal tuvieron una observación media de 8 años, frente a los 26 pacientes con rechazo crónico, que tuvieron una observación de 3,7 años. Todos éstos tenían una creatinina mayor de 1,5 y muchos de ellos ya habían perdido sus riñones, pero sus historias clínicas estaban disponibles. La fecha de trasplante fue entre 1988 y 1992, es decir, varios pacientes recibieron protocolos que hoy ya no se usan.

Se encontró que no había ninguna diferencia entre un riñón de donante vivo o de cadáver. En cambio llamó la atención el hecho, que se repite en la literatura, de que la edad del donante es crítica para la evolución al rechazo crónico, con una curva progresiva a lo largo de los años. Esta es una situación a la cual no se le pone mucha atención y generalmente ni siquiera se pregunta la edad del donante.

Con respecto a las terapias, en 500 trasplantes presentados en el Congreso del Cono Sur de Transplantes, a los 9 años la sobrevida era igual en los pacientes que recibían terapia biasociada que en los sometidos a terapia triasociada. Igual experiencia tuvo el Hospital Salvador y otras casuísticas. O sea, el efecto droga es fantástico en los primeros años, pero se va perdiendo en los años posteriores, y esa es una situación que hay que enfrentar de alguna manera.

¿Tenemos un problema de rechazos subclínicos que no detectamos porque están con drogas o hay un efecto nocivo de los medicamentos sobre el injerto? Esto no está aclarado, pero en la literatura se sugiere modificar los esquemas inmunosupresores con respecto a las épocas que vive el trasplante.

Las creatininas del grupo que había perdido el injerto eran mucho mayores que los pacientes que estaban con sus riñones perfectamente bien, y la incidencia de crisis de rechazos fue significativamente mayor en el grupo con rechazo crónico. Lo más sorprendente de todo fue la incidencia de rechazos tardíos, que desde el punto de vista inmunológico son mucho más importantes que los rechazos precoces. En varios otros informes, también el impacto del rechazo agudo tardío es muy significativo en la sobrevida del injerto.

Los dos grupos tenían hipertensión arterial, pero para que haya significación estadística hay que tener sobre 50.000 pacientes. Los pacientes con rechazo crónico también tenían más proteinuria.

Un hecho llamativo fue que en la evaluación de la adherencia al tratamiento, en ambos grupos la mala adherencia en los pacientes que habían perdido el injerto fue muy significativa. El problema de la mala adhesión y la calidad del tratamiento inmunosupresor en los pacientes debe ser abordado muy en serio en los programas de pacientes crónicos. Hay pacientes que cambian biográficamente, como los niños que llegan a la adolescencia, y además la gente se cansa de tomar medicamentos que además tienen efectos colaterales indeseados.

En un estudio con análisis de regresión múltiple para el rechazo crónico, lo que resultó significativo fue la edad del donante. Cuando se trasplanta un riñón de una persona mayor es más probable la pérdida precoz del injerto y la incidencia de rechazos agudos. La adhesividad al tratamiento también es un factor importante en la pérdida del injerto.

Por tanto, los factores más significativos en nuestra casuística son los que están repetidos en la literatura:

• Edad del donante
• Incidencia de rechazos agudos
• Rechazos agudos tardíos
• Adhesividad al tratamiento.

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