Resumen

Presentación

Persisten muchas dudas sobre el significado y las consecuencias de estar bajo un régimen de garantías explícitas en salud. En primer lugar, es un instrumento legal de regulación sanitaria, elaborado por el Ministerio de Salud en conformidad con el Plan Nacional de Salud, es decir, está en relación con los objetivos sanitarios, las prioridades nacionales y las necesidades de las personas, según los recursos de que disponga el país.

Es evidente que si los recursos fueran infinitos no habría necesidad de establecer prioridades; pero, como no es así, las prioridades médicas se deben hacer explícitas, para después ajustarlas al marco presupuestario, el que va a depender del ambiente, público o privado. En este caso, se explicita lo que va a tener prioridad y por qué, según los objetivos sanitarios del país; es así como a los problemas de salud que hoy día están bajo garantías explícitas corresponde a alrededor de 70% de la carga de enfermedades del país.

El régimen de garantías establece un conjunto priorizado de enfermedades y condiciones de salud, y las prestaciones asociadas a ellas, de carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y paliativo. Todavía hay una gran brecha en cuanto a lo promocional y preventivo; es decir, hasta el momento en Chile todavía se da prioridad a lo curativo, aspecto que parece imperativo, aunque se sepa que determinadas intervenciones podrían reducir el número de enfermos en el futuro. Es muy difícil tomar la decisión de asignar recursos para esto.

El régimen de garantías determina garantías explícitas relativas al acceso, niveles de oportunidad, protección financiera y calidad, que el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y las ISAPRES deben asegurar a sus beneficiarios, sin perjuicio del acceso a las demás prestaciones contempladas en las leyes. En otras palabras, el AUGE (Acceso Universal con Garantías Explícitas en Salud) no pretende perjudicar lo que ya existe, sobre todo en el sistema público que ya está entregando una serie de prestaciones, las que, al menos, se van a mantener.

Las garantías explícitas han significado una gran inyección de recursos en el sistema público. Cuando se instala en cualquier servicio de salud, por ejemplo, un resonador magnético, no solamente se benefician los pacientes que tienen cáncer o alguna patología neuroquirúrgica, que es la intención inicial al instalar ese equipo, sino que se favorece a toda la población que está adscrita a ese servicio de salud. Esta gran inyección de recursos, tanto en equipamiento como en recursos humanos, ha ido fortaleciendo el sistema. Por ejemplo, en imagenología mayor, donde hubo un gran deterioro en los últimos años, estos recursos han permitido que 90 personas retornen al sistema público: 60 tecnólogos médicos, con la capacitación correspondiente, y 30 médicos, entre quienes algunos han vuelto al sistema público al ver que tienen mejores condiciones de trabajo y otros se han contratado ahora último.

Los criterios utilizados para elaborar el régimen de garantías son los habituales: magnitud, trascendencia y gravedad de la situación sanitaria presente y futura; eficacia de las prestaciones necesarias para su control; infraestructura, equipamiento y recursos humanos disponibles en el país; eficiencia de FONASA e ISAPRES; costo asociado y sustentabilidad financiera; valores sociales y culturales. En los medios de comunicación se ha dicho que los hospitales se van a diferenciar en más de 112 mil millones por el cálculo del AUGE, pero eso no es así; el aumento de precio de ciertas prestaciones se debe a que se establecieron mejoramientos en ellas, lo que encareció la canasta y, por lo tanto, encareció la intervención sanitaria y el copago.

La protección financiera que figura en el decreto tiene el nombre de la intervención sanitaria respectiva: por ejemplo, Tratamiento inicial de la diabetes tipo 1 y ese título no ha cambiado, pero las canastas de prestaciones asociadas sí han cambiado. En el caso del cáncer de mama, el año pasado estaba garantizada la prótesis externa; hoy está garantizada la prótesis interna, de modo que, por supuesto, debe haber un cambio de precio.

El decreto GES está compuesto por dos títulos. El primero es específico de las garantías explícitas y va acompañado por un listado de problemas de salud y sus garantías específicas; esto es, hay un listado de las patologías que están incorporadas como problema de salud y que tienen todo un articulado legal para definir su manejo. El segundo título abarca las metas de cobertura del examen de medicina preventiva, por ejemplo, en relación con la diabetes 1.

Programa GES y diabetes tipo 1

El programa GES contiene la definición de la diabetes mellitas, la que se entiende como un desorden metabólico crónico que se caracteriza por niveles persistentemente elevados de glucosa en la sangre, como consecuencia de una alteración en la secreción o acción de la insulina; y la diabetes mellitus tipo 1 se caracteriza por destrucción de la célula beta pancreática, que se traduce en un déficit absoluto de insulina y dependencia vital de la insulina exógena. O sea, lo primero que está es la definición del problema.

Después viene el listado de todas las patologías incorporadas, con los sinónimos que las designan en la terminología medica habitual, porque pudiese haber alguien que no use esta nomenclatura, que es la de la Clasificación Internacional de Enfermedades Revisión 10 (CIE 10), para definir que alguien tiene una diabetes tipo 1, pero si se asemeja a ésta, igual queda incorporado como garantía. Luego está la focalización del problema, que consiste en definir a cuál grupo de edad o a cuáles garantías específicas va dirigido. En muchos casos la focalización se hace por grupo de edad, por ejemplo, mayores de 65 años, y las garantías parten desde el tratamiento.

Hay un marco presupuestario que se debe considerar al definir las garantías que se van a dar a la población; ese marco está dado por una prima, en unidades de fomento (UF) por beneficiario, que establece Hacienda anualmente y ya está establecido en la ley para los tres primeros años. Los tres primeros decretos son anuales, para poder ir haciendo correcciones cada año; se autorizaron 1,02 UF para el primer decreto, que son los 25 problemas que hoy día están vigentes; 2,04 UF para los 40 vigentes a partir del primero de julio de 2006; y 3,06 UF para cuando se incorporen los 56 problemas que se determinaron en el estudio inicial de la reforma. A eso seguirá una nueva prima, pero hasta esa fecha hay 3,06 UF por beneficiario como tope o como techo de marco presupuestario, para dar todas las garantías que se establezcan.

En el caso de la diabetes 1, lo anterior significa que los expertos técnicos han determinado todos los exámenes que se deben realizar y la frecuencia con que se deben realizar; esa intervención sanitaria tiene un precio que se multiplica por el número estimado de pacientes que se van a atender en FONASA, para obtener el valor FONASA, y a nivel privado, para obtener el valor privado; la sumatoria de ambos valores da el gasto país para los que están bajo régimen de garantía, que son los pacientes de FONASA e ISAPRES. Dicho valor, si se divide por alrededor de 13,5 millones, que es el número de beneficiarios, no debería ser significativamente diferente a la prima autorizada de 1,02, 2,04 y 3,06 UF anuales por beneficiario. Ése es el marco dentro del cual hay que determinar las prioridades que se garantizan.

La mamografía para el diagnóstico del cáncer de mama no está dentro de las prioridades, porque el número de pacientes es muy alto como para hacer pesquisa mediante este examen, y la mayor parte de las personas puede costearlo de alguna manera. En cambio, para la mayoría de las personas sería difícil enfrentar los gastos derivados de la quimioterapia, la radioterapia y demás tratamientos del cáncer, los que sí tienen garantía, porque es preferible que la población tenga asegurado esto, aunque deba costearse la mamografía de control.

En el caso de las diabetes se incluye a todos los beneficiarios; por eso dice simplemente que el beneficiario con sospecha tendrá acceso a diagnóstico; con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento; y con descompensación, tendrá acceso a tratamiento de urgencia y hospitalización. Además, los que están en tratamiento tendrán acceso a continuarlo; esto es muy importante, porque en algunas patologías la prevalencia no está incorporada como garantía y esta última se aplica solamente a los casos nuevos desde el momento en que se inicia el decreto. En la diabetes 1 están incorporados tanto los casos nuevos como la prevalencia total de casos que hay en el país.

Después vienen las oportunidades que se ofrecen: con sospecha, el paciente tendrá consulta con especialista, como máximo en tres días; con descompensación, glicemia dentro de 30 minutos desde la atención médica en el servicio de urgencia, y tratamiento con inicio dentro de 24 horas desde la confirmación diagnóstica. Se debatió mucho el hecho de que en todos dice dentro de, porque se supone que se hace el diagnóstico y se trata de inmediato, pero el dentro de 24 horas, que va a aparecer en todos los problemas, se utiliza con fines de registro. Es muy difícil determinar en un registro lo que es inmediato, por eso se puso dentro de, pero dentro de 24 horas significa desde el minuto que se hizo el diagnóstico hasta, como máximo, las 24 horas.

Cada decreto contiene un cuadro en el que va la protección financiera para cada una de las intervenciones sanitarias, con sus precios definidos por cada vez, mensuales o anuales, según el problema de salud, y el nombre, que puede haber cambiado como ocurrió en el caso de la diabetes. Este año se trató de hacer canastas con nombres más simples, que se entendieran con más facilidad, para no tener que explicarlos en las normas técnicas; pero en algunos casos se mantuvieron los mismos nombres, aunque las prestaciones asociadas a ellos cambiaran, sea que se agregaran prestaciones nuevas o aumentaran las anteriores, con el consiguiente cambio en el precio y en el copago.

Ese cálculo se hizo antes de solicitar la expansión presupuestaria, la cual fue aprobada íntegramente por Hacienda. Lo anterior también significó un arancel importante para el sistema público este año, porque siempre se habían dado las expansiones por el aumento del número de casos, pero no las derivadas de la mejoría de canasta. Este año se presentó la evidencia que demostraba la necesidad de cada una de las cosas que se estaban solicitando y así se consiguió que se otorgara la expansión.

Prestaciones entregadas por la Fundación de Diabetes Juvenil

El Sistema de Información de Gestión de Garantías en Salud (SIGES) es un sistema de registro nacional que partió como una gran carga y que al parecer no ayudaba en nada, pero hoy está funcionando y lo que ocurre es que no se han cambiado los procesos. Por ejemplo, muchos pacientes crónicos, a quienes se está atendiendo desde hace tiempo, no están incorporados en el sistema de registro; por eso, actualmente hay alrededor de 1.630.000 pacientes beneficiados con el sistema de garantías explícitas, desde que se partió con el régimen legal, el 1 de julio DE 2005, en 25 problemas; pero figuran sólo 1.200 casos de diabetes tipo 1, aunque está claro que el año 2004 se cerró con 4.134 casos, es decir, hay 3.000 casos que no se incorporaron al sistema de registro.

Hacienda va a estar muy exigente en eso este año y no va a creer en el número que la Fundación lleve como registro, sino en lo que se ha incorporado al sistema. Para todos los pacientes crónicos se dio como plazo de incorporación el 31 de diciembre, porque no se puede pretender que al día siguiente de la partida de una garantía se incorpore al sistema toda la prevalencia, que en el caso de los hipertensos, por ejemplo, es de 900.000 casos. En algunos casos, el plazo no se ha cumplido y esto puede ocasionar problemas en el momento de solicitar la expansión presupuestaria.

Las cifras reales son las siguientes: hay un total de 4.967 casos de diabetes tipo 1, la mayoría de los cuales se acumula en el grupo etario de 5 a 14 años y en especial entre los 10 y 14 años, con una distribución sin diferencias significativas entre hombres y mujeres. Si se analiza el número de hombres y mujeres diagnosticados por cada Región, se observa que el mayor número de casos se concentra en la Región Metropolitana, que es donde también se concentra la mayor parte de la población. Estos números se deben llevar a tasas para poder comparar, pero habría diferencias en la incidencia en las distintas Regiones.

En cuanto a los casos nuevos por año, no hay estudios de incidencia en el país, pero hay algunas estimaciones del porcentaje que corresponde a los diabéticos tipo 1 dentro del total de diabéticos bajo control; de esta manera se han estimado las tasas de incidencia, las que se han mantenido sin variaciones desde 1995 hasta 2005, con excepción de 2004, en que aumentó a 8,41; el resto del tiempo varió entre 5 y 6 puntos en los diferentes años. Los casos nuevos representaron aproximadamente 50% del total de diabéticos. Esta medición se hizo sólo en la Región Metropolitana.

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