Resumen

Laporte y Dorman, investigadores del Departamento de Epidemiología de la Universidad de Pittsburg, se refirieron a la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) como ¿sueño o realidad del epidemiólogo?, debido a las siguientes características de la enfermedad: es de indudable gravedad y de comienzo brusco; ineludiblemente necesita insulina para su control adecuado; es un proceso dinámico que permite el seguimiento y la evaluación de la morbimortalidad en un grupo definible; y es fácil identificarla o diagnosticarla, aunque este último punto se ha vuelto más difícil desde que apareció la DM2 en el niño y adolescente.

Hay consenso en que ha habido un gran aumento de la DM1 en el mundo y en que en su desarrollo influyen factores genéticos y ambientales. La influencia ambiental queda en evidencia por el aumento de la incidencia anual en algunos países como Finlandia, Suecia y Dinamarca; por la aparición de nuevos brotes que podrían tener características de epidemia, aunque no es una enfermedad infectocontagiosa; por la variabilidad estacional, con mayor frecuencia de casos en otoño-invierno que en primavera-verano; y por el hecho de que los grupos étnicos que migran adquieren un riesgo similar al del país que los recibe.

El proyecto Diamond, que la Organización Mundial de la Salud desarrolló en 1990, ha permitido comparar las tasas de incidencia de DM tipo 1 en los distintos países y regiones, con los siguientes criterios de inclusión: pacientes diagnosticados por un médico en un lapso determinado; uso de insulina desde el inicio; menores de 15 años en el momento del diagnóstico; y residentes en el área de registro. En el proyecto Diamond están incorporados 168 registros en 69 países y Chile también pertenece a este proyecto.

En cuanto a las tasas de incidencia en menores de 15 años por 100.000 habitantes y por año (Fig. 1) vemos, por ejemplo, que en Estados Unidos las tasas están entre 10,2 y 19,1; México, con la influencia indígena, tiene tasas muy bajas; Cuba, 2,9; Puerto Rico, con una población muy parecida, tiene una tasa de 17,4. En América del Sur, Perú y Bolivia tienen tasas muy bajas, también influenciadas por su etnia indígena; Chile tiene tasas intermedias en este momento: antes las tenía bajas, pero actualmente tiene 6,5 a 8,6 por 100.000 habitantes; Argentina y Uruguay tienen alrededor de 8. En otros continentes: en África, la tasa oscila entre 1,5 y 8,8 por 100.000 habitantes; Finlandia tiene la tasa más alta, 36,5; y los países asiáticos tienen tasas de incidencia muy bajas. Entre los países registrados en el proyecto Diamond, Finlandia está catalogado como muy alto y Chile, que antes figuraba como bajo, con las últimas tasas de incidencia, como ya se dijo, está en un nivel intermedio.

Figura 1: Tasas de incidencia anual de diabetes tipo 1 en el mundo (casos/100,000 menores de 15 años).

Las curvas de algunos países (Fig. 2) aclaran que algunos países tienen tasas muy bajas de incidencia y que Finlandia, Suecia, Dinamarca y el Reino Unido están en la parte más alta.

Figura 2: Incidencia de diabetes tipo 1 en países de Europa (Karvonen et al Diabetes Care 2000;23:1515-1526).

En América Latina (Fig.3), Perú y Bolivia muestran las tasas más bajas; luego está Paraguay, también con bastante población indígena; le siguen algunos países de Centroamérica y después vienen Argentina, Chile, Brasil y Uruguay, con tasas de incidencia más altas. Si a lo anterior se agregan Canadá y Estados Unidos, para tener toda América, Canadá es el que tiene la tasa de incidencia más alta, casi 23 por 100.000; en cambio, Perú y Paraguay tienen la menor incidencia.

Figura 3: Incidencia de diabetes tipo 1 en América Latina (Carrasco E, Perez F, Santos JL et al. Diab Metab Res Rev 2006,22: 34-37; Karvonen et al Diabetes Care 2000) 23:1515-1526.

Una prueba de la influencia que tienen las características ambientales en el desarrollo de la DM tipo 1 es el caso de España, que es una población genéticamente muy homogénea, pero tiene diferencias importantes en las tasas dentro del mismo país: en Madrid es 11,3/100.000; en el País Vasco, 7,8/100.000; y en Andalucía, 12,4/100.000. En Italia, en menores de 15 años, la tasa en Italia continental es de 8,4 a 11,1/100.000; en Turín es de 10,3/100.000 y en mayores de 15 años es de 6,5/100.000; en la Isla de Cerdeña, como sucede en Finlandia, la tasa de incidencia está en 38,8/100.000 y, en cuanto al sexo, en los niños varones llega a 46,9/100.000.

El registro disponible en Chile en los últimos 19 años señala que desde 1986 hay una tendencia al aumento, que en los primeros años se atribuyó a un sub registro. En 1987, que fue un año seco y se registraron pocas enfermedades virales, la tasa de incidencia fue la más baja; pero luego ha aumentado de manera sostenida, desde 1,4/100.000 hasta 8,3/100.000 en 2004 y 6,6/100.000 en 2005.

Figura 4: Tasa de incidencia anual de diabetes tipo 1 por 100.000 habitantes (menores de 15 años) en la Región Metropolitana (1986-2005) (Carrasco et al, Diab Res Clin Pract 1996; 34: 153-157; Carrasco et al, Diab Metab Res Rev 2006; 22: 34-37).

En cuanto a la influencia de la raza, también han ido ocurriendo cambios. En un registro muy grande del condado de Allegheny, que está en Pittsburg, Estados Unidos, realizado por Libman, la incidencia de diabetes en el grupo de 0 a 19 años de edad fue mayor en los blancos que en la población de raza negra, hasta 1990, año en que empezó a aumentar la tasa en la raza negra (Fig. 5).

Figura 5: Incidencia de diabetes tipo 1 por raza y período. Condado Allegheny, 1965-1994, 0-19 años (Libman I et al. Diabetes Care 1998;21:1278-1281).

La población chilena tiene alrededor de 60% de etnia caucásica y 40% de etnia indígena. En Santiago, cuya población es mixta, la tasa de incidencia promedio de todo el período fue de 4,6/100.000. En Temuco, que también tiene población mixta, pero probablemente con más influencia mapuche, Larenas observó, en la población general de menores de 15 años, una tasa de DM1 de 1,4/100.000; en cambio, en individuos con los cuatro apellidos mapuches la tasa fue de 0,42/100.000, o sea, muy baja. Asimismo, en la población aymara pura, con los cuatro apellidos aymara, la DM1 es prácticamente desconocida.

La incidencia por edad también ha ido cambiando en los distintos grupos etarios. En la Fig. 6, la barra verde corresponde al grupo de 0-4 años, la barra morada, al de 5-9 años y la amarilla, al de 10-14 años y se puede ver que en 2000 la incidencia fue mayor en el grupo de 5-9 años y que en 2001 fue mayor en el grupo de 10-14 años, que es lo que han descrito la mayoría de los estudios, pero en 2003 también fue mayor en el grupo de 5 a 9 años.

Figura 6: Incidencia de DM1 por grupos de edad.

Se hizo un análisis estadístico de las tasas observadas en un período de cinco años, entre 2000 y 2004 (Fig. 7). Se realizó un ajuste lineal con métodos estadísticos paramétricos y no paramétricos, con el fin de determinar si la tendencia al aumento era estadísticamente significativa. La línea roja corresponde a los datos reales y las líneas azules y verdes, al ajuste, y se puede ver que hay un incremento real de 0,73 puntos porcentuales por año en la tasas de incidencia de DM1 en la Región Metropolitana.

Figura 7: Tasa de incidencia anual estimada de DM1 (por 100 mil habitantes).

El gráfico de la Fig. 8 muestra el número de casos nuevos que aparecieron entre 2000 y 2004, por sexo. En negro está el grupo de 0-4 años, en amarillo el de 5-9 y en rojo el grupo de 10-14 años. Se observa que hay aumento en el grupo de los más pequeños. Hace 10 a 15 años, no se encontraban lactantes con DM1, pero ahora se describe en niños, incluso, de 0 a 6 meses de edad.

Figura 8: Distribución de casos en la Región Metropolitana según sexo y grupo de edad, período 2000-2004 (Carrasco E y cols. Rev Med Chile 2006, en prensa).

En los casos debutantes en la Región Metropolitana (Fig. 9) se puede observar que hay un núcleo central y que las mayores tasas de incidencia se encuentran en las comunas de nivel socioeconómico más alto. Este dato era previsible, por una parte, por la hipótesis de la higiene, ya que se trata de comunas donde los niños están más asépticos y tienen menos contacto con enfermedades infectocontagiosas, y, por otra parte, porque tienen mayor proporción de etnia caucásica. Las comunas con predominio de etnia indígena tienen tasas menores.

Figura 9: Distribución de los casos de diabetes tipo 1 en el período 2000-2005 en la Región Metropolitana.

La situación espacial (Fig. 10), que se observa por satélite, indica las direcciones de las casas de los debutantes en coordenadas X e Y; el color amarillo indica mayor agrupación en las comunas y se observa que los años 2000 y 2003 fueron similares; en cambio, en los demás años hubo mayor espacio entre los casos. En el futuro se deberá determinar cuáles son las variables ambientales que influyen en esta agrupación espacio- temporal.

Figura 10: Situación espacial de la diabetes tipo 1: 2000-2005.

Conclusiones

La DM1 ha aumentado en muchos países del mundo. Hay variaciones entre los distintos países y, dentro de cada país, en las diferentes regiones. Los motivos de este aumento permanecen sin explicación, aunque hay varias hipótesis basadas en factores genéticos y ambientales. Podrían predisponer a la enfermedad infecciones virales, rubéola, enterovirus, preeclampsia en la madre, mayor edad materna, distrés respiratorio y aumento de peso excesivo durante el primer año de vida. Algunos trabajos recientes señalan, como factores de riesgo, el aumento acelerado de peso y la introducción de fórmula láctea artificial antes de los tres meses de edad.

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