Resumen

Introducción

Una enfermedad se transforma en un problema de salud pública cuando cumple ciertos criterios numéricos tales como la magnitud, la tendencia al incremento o las grandes variaciones en las tasas de presentación o en la localización de las presentaciones, pero también es muy importante la relevancia, que es un concepto complejo que puede tener incluso un significado político o cultural, y no necesariamente cuantitativo (a cuántas personas afecta) o cualitativo (cómo las afecta).

Así, se podría decir que la Esquizofrenia no es tan relevante en términos cuantitativos, pero que sí lo es por los efectos que tiene, por las características del cuadro, por la forma en que dialoga con la cultura, en el sentido de que se la considera como el paradigma de la locura, y por el impacto que tiene sobre el entorno, debido a los costos y la preocupación pública que genera.

Un problema también se torna interesante para la salud pública cuando se identifica intervenciones eficaces, es decir, medidas que probablemente tengan un impacto importante sobre la incidencia, la evolución o el pronóstico de la enfermedad.

Epidemiología

Hay numerosos estudios sobre la prevalencia poblacional de la Esquizofrenia, cuyos resultados se resumen en la tabla 1. La prevalencia puntual varía entre 7,0 y 4,2 por mil; la prevalencia del último año entre 10 y 4,7 y la prevalencia de vida entre el 19,0 y el 1,3 por mil.

Tabla 1. Estudios seleccionados de prevalencia poblacional de Esquizofrenia.

Los estudios de la Universidad de Concepción describen una prevalencia de vida para la Esquizofrenia de 9 por mil (con intervalo de confianza de 95%), con 6 por mil en varones y 11 por mil en mujeres. La metodología de estudio de ese grupo permite postular una prevalencia de cuadros nosológicos, no sólo de constelaciones sintomáticas.

La OMS patrocinó un estudio multicéntrico en distintos lugares del mundo, en el que se observó cifras de incidencia poblacional entre 8 por mil habitantes en Dinamarca y 1,6 en Hawai; el ECA, en cambio, describe una incidencia poblacional de 2 por mil; y el registro de casos del Reino Unido, 2,5 por mil.

La metodología más adecuada para determinar la incidencia de la Esquizofrenia es el registro acumulativo de casos, que se puede poner en práctica cuando se establece un área de trabajo clínico y epidemiológico en la que se identifican claramente los servicios que se entrega a la población y, por lo tanto, la forma en que va a abordar y tratar los cuadros.

Lamentablemente, debido a la relación actual entre los ciudadanos, las instituciones de salud y las organizaciones que cautelan los derechos de las personas, en toda Europa, donde hubo varias experiencias sólidas de registros de casos de Esquizofrenia, solamente se mantiene la de Andalucía. Si bien esto es razonable desde el punto de vista de los derechos de los pacientes, ya que los sistemas de registro de casos presentan problemas serios de confidencialidad; su utilidad científica y práctica en la mejoría de la organización de los servicios puede ser muy alta, porque para tener sentido y vigencia deben estar vinculados a la prestación de servicios y, por lo tanto, deben establecer claramente el diagnóstico clínico, la evolución, la intervención y todos los contactos del paciente con el sistema sanitario, todos datos relevantes para mejorar la gestión de los casos en el corto, mediano y largo plazo, modificando los servicios en cuanto resulte necesario.

Los datos de los registros de casos demuestran que la incidencia poblacional ha cambiado entre 1970 y 1984, lo que probablemente tiene que ver con el afinamiento de los criterios de diagnóstico y con el hecho de que la nosología, es decir, la visión de las enfermedades, ha experimentado importantes modificaciones que han depurado la comprensión de la Esquizofrenia. El principal aporte de la salud pública ha consistido en describir las distintas tasas observadas en distintos lugares, tipos de personas, etc., lo que permite establecer correlaciones entre estos hallazgos, la práctica clínica y la mirada nosológica, e identificar los principales factores de riesgo, aunque muchas veces no podemos hacer nada más que evidenciarlos y criticarlos, porque no tenemos los medios para intervenir sobre ellos.

Factores de riesgo

La evidencia plantea que la vulnerabilidad genética es necesaria, pero no suficiente, para que se desarrolle la Esquizofrenia; es decir, hay una susceptibilidad, pero deben actuar otras condiciones para que se presente la enfermedad. Entre estas condiciones están las situaciones de estrés en el segundo trimestre del embarazo como, por ejemplo, los cuadros virales y la alimentación deficiente de la madre en esa etapa, lo que se demostró en varios estudios realizados, durante la segunda guerra mundial, en poblaciones sometidas a condiciones muy precarias de alimentación. De la misma forma, son importantes las complicaciones obstétricas alrededor del parto.

El sexo masculino es un claro factor de riesgo. En 2003 se publicó un meta-análisis de alta calidad en el cual se analizó en forma crítica varios estudios previos y se concluyó que los varones tienen 1,39 veces más riesgo que las mujeres de presentar esta enfermedad.

Otras condiciones de riesgo son los fenómenos migratorios; en una serie de estudios se ha planteado que existirían tasas mayores en los pacientes urbanos que en los pacientes rurales, aunque el peso de esa evidencia hoy día está discutido y se requerirían estudios metodológicamente más finos para sustentarlo.

Otro factor de riesgo identificado es una concentración mayor de episodios vitales estresantes previo al primer episodio de psicosis, específicamente en el período de 3 a 6 semanas antes de que se presente el cuadro; lo anterior se ha determinado con un análisis completo de las variables clínicas y sociales a posteriori, es decir, después de diagnosticado el primer episodio. Este fenómeno también ocurre en las recaídas.

Un grupo de investigadores publicó, en 2001, una hipótesis dirigida a integrar todos estos elementos de riesgo en el proceso psicopatológico clínico que se verifica en la Esquizofrenia. Según dicha hipótesis, la esquizotaxia, entendida como anormalidades del desarrollo neurológico cerebral, se genera por una predisposición genética a la cual se suman noxas tempranas y luego otros elementos de origen ambiental, lo que determinaría el inicio de la psicosis esquizofrénica. Posteriormente, el mismo proceso de la enfermedad psicótica actuaría como un factor agravante y se generaría un círculo vicioso que conduciría a la Esquizofrenia crónica y a la neurodegeneración.

Con respecto a los factores del individuo, el consumo de sustancias es un elemento que favorece la presentación del primer episodio sicótico, y éste, a su vez, aumenta el consumo de sustancias y la tasa de suicidios; ésta es más elevada en esta fase que en la Depresión y otras patologías; es decir, el primer episodio psicótico es un factor de riesgo para la aparición de cuadros importantes para la salud pública, como el consumo de sustancias y el suicidio.

También hay un deterioro de la capacidad cognitiva de estas personas y una serie de problemas derivados de otras conductas de riesgo que asumen, aparte del consumo de sustancias, como los trastornos de la alimentación, exponerse a temperaturas extremas, etc.

El aislamiento social derivado de la Esquizofrenia es otro factor complejo desde el punto de vista de la salud pública. La enfermedad compromete las funciones sociales de este individuo, su status se reduce o se pierde, y queda discapacitado para recuperar estas funciones o desempeñarlas adecuadamente. Lo dicho contribuye al deterioro de la calidad de vida, demostrado en varios estudios. También presentan muerte prematura.

Otro elemento importante del entorno es el de los cuidadores directos, que soportan una carga objetiva y subjetiva, emocional y económica, debido a la cual presentan también mayor riesgo de morbilidad y mortalidad. Varios trabajos internacionales lo demuestran; en Chile se está iniciando un estudio en esta línea y algunos profesionales de la salud están comenzando un trabajo de campo para precisar la carga y el diagnóstico ppsicosocial integral de los familiares cuidadores de los pacientes con Esquizofrenia y de otros pacientes con enfermedades crónicas, como las oncológicas y la diabetes, con miras a definir perfiles que permitan identificar intervenciones apropiadas y detectar los elementos comunes y diferenciales que puedan existir entre los cuidadores de los distintos tipos de pacientes.

Otro elemento del entorno es el estigma y la discriminación, sobre los cuales se interviene muy poco en nuestro medio y que gravita en muchos ámbitos, compromete el acceso de las personas a un conjunto de recursos sociales y modela la ejecución de muchas intervenciones del equipo de salud.

Costos de los sistemas de atención

En el área de la atención, el nivel educacional y el estatus laboral premórbido, al igual que el aislamiento al que han sido sometidos estos pacientes, son factores importantes que inciden posteriormente en los costos de atención. A esto se asocian también factores como la edad de aparición de la enfermedad y el tipo de Esquizofrenia, porque hay algunos perfiles que debutan más tarde que otros y que desorganizan más o menos la personalidad. En concreto, el mejor nivel educacional premórbido se asocia a menores costos para enfrentar el proceso de la enfermedad esquizofrénica, la evolución crónica y la recaída.

El costo, en este período, está determinado por la existencia o no de programas de atención precoz; por la disponibilidad o no de antipsicóticos típicos, particularmente la clorpromazina; por la existencia o no de programas para mejorar la adhesión al tratamiento y asegurar que se tome la medicación; la existencia o no de programas de rehabilitación social, de programas de empleo, la calidad de los programas y la coherencia entre ellos, porque si están presentes, pero aislados unos de otros, los costos también se amplían.

El sistema de atención también influye en los costos. La evidencia actual apunta a la eficacia del modelo comunitario por sobre el hospitalario en la fase inmediata de la atención.

Evolución, período crítico y detección precoz

Se ha demostrado la importancia del período de psicosis no tratada, previo al primer episodio esquizofrénico, período que acarrea riesgos específicos debidos a los trastornos emocionales del paciente, como el suicidio y el consumo de drogas, que los pacientes buscan justamente para aliviar esta sintomatología. El primer episodio constituiría un momento de gran relevancia en el pronóstico y la evolución de la enfermedad; la hipótesis del período crítico, desarrollada por un grupo de investigadores, establece que en este período las intervenciones eficaces tienen un máximo impacto en el largo plazo.

Esta fase premórbida, o de esquizotaxia, va desde que se presentan los primeros signos de la enfermedad hasta que se inicia la psicosis, que muchas veces no se detecta inicialmente y, por lo tanto, no se trata. Después viene la etapa en que se diagnostica la Esquizofrenia y se inicia el tratamiento pertinente, que es donde comienzan a actuar los sistemas de salud, por tanto, en forma tardía. Se trata de encontrar elementos que permitan desarrollar intervenciones efectivas en la etapa previa, lo que permitiría mejorar el pronóstico de la enfermedad.

Respecto a la duración de la fase prodrómica y de la psicosis no tratada, en una serie de estudios publicados desde 1992 en adelante, se demuestra que, desde el inicio del primer síntoma hasta el comienzo del tratamiento, transcurre un lapso que va de 2,1 años, como se describe en Canadá y Australia, hasta 5 años, según un estudio realizado en Alemania. Por otra parte, desde que se presenta el primer signo sicótico propiamente tal hasta que se comienza formalmente el tratamiento de la psicosis, también transcurre un período hasta de 2,2 años, en Noruega, y de alrededor de 1 año, según estudios realizados en los Estados Unidos, Canadá y Alemania.

Recientemente, nuestro Programa de Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile, por encargo de la Unidad de Salud Mental del Ministerio de Salud, hizo un estudio en alrededor de 50 casos de pacientes incorporados durante 2003 al Programa de Primer Episodio de Esquizofrenia del MINSAL, en el que se investigó todo lo ocurrido a estos pacientes antes de incorporarse al programa. Se observó que los síntomas negativos, la depresión, la ansiedad y el aislamiento social estaban presentes claramente 11 a 12 meses antes; los síntomas positivos, unos 6 meses antes; los contenidos inusuales del pensamiento aparecían en la última fase antes del tratamiento. La latencia entre el diagnóstico definitivo y el tratamiento fue de alrededor de 1,5 meses. Esa sería, en Chile, la historia natural del proceso de incorporación de un paciente con Esquizofrenia por primera vez a un programa de tratamiento.

El Ministerio de Salud está incorporando al programa de prioridades AUGE la detección del primer episodio de Esquizofrenia, con el objetivo de acortar este período en la medida de lo posible y así evitar los efectos posteriores en la calidad de vida del paciente, en los costos para su familia y para la sociedad. Experiencias de atención precoz que se han venido desarrollando en Inglaterra, Australia y Dinamarca demuestran que este aspecto está despertando un gran interés en el área en la cual nos proponemos intervenir, esto es, el área de interfase entre la salud pública y la psiquiatría.

En el proyecto de Dinamarca, que partió en 1997, se aplicó un intenso programa educativo dirigido a la comunidad en general, especialmente a los colegios y a los sistemas de atención primaria, para favorecer el diagnóstico precoz y el inicio del tratamiento de la Esquizofrenia. Los resultados de los pacientes ingresados a este estudio se compararon con un grupo de pacientes de un estudio anterior, en el que se estudió otros aspectos y no se aplicó esta intervención. Por razones éticas no se puede elegir controles actuales, o sea, no se puede plantear que a un grupo de pacientes se les va a hacer algo que es demostradamente efectivo y a los otros no; en este caso, los controles tuvieron el mismo patrón de tratamiento, pero era un grupo anterior.

Los resultados de esta investigación demostraron que el período de psicosis no tratada fue significativamente menor, especialmente entre los varones, probablemente porque la sintomatología emergente es más llamativa en ellos; también se hizo una mayor cantidad de diagnósticos de psicosis esquizofreniformes. Los pacientes del grupo experimental eran jóvenes y tenían mayor ajuste premórbido, o sea, tenían menos deterioro, pero registraban mayor abuso de drogas. El estudio corrobora la conveniencia de intervenir precozmente y entregar un tratamiento eficaz a los pacientes.

Los síntomas de la Esquizofrenia determinan una desorganización global de la personalidad y del proyecto de vida, lo que deteriora el funcionamiento cotidiano de la persona en todos los ámbitos y se traduce en una pérdida progresiva de funciones sociales en áreas tan importantes como la familia, el estudio y el trabajo; de ahí el aislamiento social. Por lo tanto, el estigma y la discriminación social que afectan a estas personas también juegan un papel importante en la incapacidad que desarrollan, de modo que un programa de intervención en Esquizofrenia debe considerar también, desde la perspectiva de la salud pública, medidas eficaces para combatir el estigma y la discriminación social.

Tratamiento farmacológico

La evidencia que entregan los metaanálisis de la colaboración Cochrane demuestra que el tratamiento farmacológico reduce el cuadro sicótico más que el placebo, por lo tanto, la necesidad de tratamiento farmacológico se considera indiscutible desde el punto de vista de la evidencia; lo mismo vale para el hecho de que la mantención del tratamiento reduce el riesgo de recaída, lo que exige utilizarlo en forma mantenida.

La adhesión al tratamiento farmacológico es un factor crítico en cualquier programa de tratamiento de Esquizofrenia; así lo demuestran también los metaanálisis de la colaboración Cochrane, que, como se sabe, es un proyecto de epidemiología aplicada a la clínica que busca identificar cuáles prácticas tienen mayor sustento científico y propone formas de abordar la investigación y de analizar la literatura existente que permitan obtener conclusiones de mayor valor científico.

Por ejemplo, un metaanálisis de Cochrane ha establecido que la clozapina es más eficaz para controlar los síntomas positivos y negativos; logra mayor satisfacción en los pacientes y mejor adhesión, con menos efectos extrapiramidales, que los neurolépticos tradicionales. No obstante, el riesgo de discrasia sanguínea es lo que limita su uso como elemento de primera elección.

También se ha demostrado que los antisicóticos de nueva generación, excepto la clozapina, son tan eficaces como los neurolépticos tradicionales y tendrían menos efectos extrapiramidales, pero la evidencia actual sobre su eficacia y efectos secundarios no es muy robusta. Hacen falta estudios de mejor calidad metodológica, con seguimientos más prolongados y ausencia de conflictos de intereses, para determinar si realmente estos nuevos fármacos son superiores. La clozapina lleva más tiempo en uso y ha pasado por dos fases de estudio; su mayor utilidad está claramente demostrada.

Actualmente se discute si los antisicóticos de nueva generación deben ser la primera elección para tratar el primer episodio sicótico, como lo establecen algunos protocolos europeos; desde el punto de vista de las exigencias que plantea la colaboración Cochrane, se necesitan estudios más prolongados e integrales para poder afirmar con seguridad que estos fármacos presentan ventajas.

Tratamiento psicosocial

En cuanto a la evidencia relativa al tratamiento psicosocial en la Esquizofrenia, en general se requiere más estudios clínicos. En el estudio conducido por investigadores brasileños de la Universidad Federal de Sao Paulo se ha demostrado que todavía falta hilar más fino para determinar cuáles son las intervenciones psicosociales más eficaces, porque muchas veces, dada la forma en que esto se plantea, no se logra identificar exactamente cuál elemento de la intervención psicosocial, que en realidad es una constelación de intervenciones, es el que determina la diferencia.

Lo que sí está demostrado es que el tratamiento psicosocial mejora la adhesión al tratamiento, aspecto crítico del buen resultado de éste, y mejora la calidad de vida del paciente, su funcionamiento social y la satisfacción de sus necesidades fundamentales. Todos estos elementos son dimensiones de calidad; gracias a ellos el tratamiento puede sostenerse por más tiempo, porque tanto el paciente como la familia encuentran en él incentivos y alivio.

Si bien todavía faltan mayores investigaciones para llegar a determinar cuál es el elemento crítico, en cuanto a intervención psicosocial, que no puede faltar en ningún programa de tratamiento integral de la Esquizofrenia, al menos está claro que hay que incorporar intervenciones psicosociales de la mejor calidad, que en lo posible estén sujetas a un protocolo de investigación que conduzca a obtener conclusiones válidas con el paso del tiempo.

En cuanto a las intervenciones centradas en el individuo, el programa contiene intervenciones enfocadas a la rehabilitación neurocognitiva y programas de habilidades sociales y terapias cognitivas para síntomas sicóticos residuales; además, hay intervenciones enfocadas en la familia, la sicoeducación y la reducción de la expresividad emocional, como en el modelo de Julian Leff.

También hay intervenciones en los sistemas de atención, como los programas de manejo de casos o los programas de tratamiento asertivo comunitario, que son una versión mucho más refinada de lo mismo y que han alcanzado un alto grado de adelanto en los países desarrollados, especialmente en los Estados Unidos. Otros programas psicosociales se han centrado en las necesidades básicas y brindan apoyo en aspectos educacionales, residenciales y alimentarios; también hay programas de estigma y de coordinación de redes sociales, que son una versión un poco más institucionalizada de los programas de de tratamiento asertivo comunitario.

Todos estos programas están orientados a aumentar el capital social, esto es, son intervenciones multifactoriales que procuran mejorar la capacidad de la sociedad para hacer frente a este problema que existe en su seno. Se trata de que la comunidad entienda que estas intervenciones no sólo mejoran el bienestar de los pacientes sino que, más allá de la presencia de un caso conflictivo, el desarrollo de una práctica social que permita el tratamiento adecuado, la integración y la incorporación de las personas que padecen esta patología redunda en una ganancia para la propia sociedad.

Resumen

Se ha presentado una visión panorámica, desde el punto de vista de la salud pública, de la Esquizofrenia, problema sumamente relevante desde la perspectiva clínica, que tradicionalmente ocupa muchas horas en la formación de los psiquiatras y ha sido motivo de producciones artísticas y culturales, y de modelos existenciales que hoy el mundo tiende a superar definitivamente, como el manicomio.

Al mirar este problema desde la perspectiva de salud pública surgen numerosas facetas que en la práctica clínica con frecuencia se olvidan, pero que tienen una tremenda relevancia para esta misma práctica y apuntan a la gran necesidad de generar en Chile programas de atención mucho más integrales, que incorporen los conocimientos y la experiencia que aportan distintos ámbitos profesionales.

Para esto se necesita la acción de múltiples actores que consideren a los pacientes en su dimensión de personas, de ciudadanos, insertos en una familia y en un contexto; así se enriquecerá enormemente nuestro trabajo y le dará un sustento de mediano y de largo plazo, fundamental para que las personas se beneficien realmente de estas intervenciones y no tengamos que estar permanentemente resolviendo situaciones emergentes, crisis y descompensaciones, sino que podamos dedicarnos a mirar la situación en forma global, a prevenir daños mayores y a asegurar una mejor calidad de vida en el mediano y largo plazo.

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