Resumen

Introducción
El aumento de la expectativa de vida se asocia con una mayor probabilidad de adquirir enfermedades crónicas, cuyas eventuales complicaciones: secuelas de accidente vascular cerebral, deterioro avanzado de la función pulmonar, cardiopatías, etc., pueden comprometer la calidad de vida, a lo que se suele agregar una pérdida de la competencia para tomar decisiones, debido a demencia o Alzheimer. Todo esto cobra la mayor importancia cuando el paciente ingresa al hospital, momento en el cual se debe determinar claramente lo que se espera de la hospitalización, en cuanto a diagnóstico y tratamiento.

El sistema de seguridad social de la población debe estar diseñado de tal forma que retrase al máximo los requerimientos de salud curativa por parte del beneficiario, mediante la aplicación precoz de programas de educación y prevención que comprendan el fomento de la actividad física y de la alimentación sana. Además, el sistema debe garantizar que los beneficios se mantengan en el tiempo y que, cuando se presente la necesidad de atención médica, el paciente tenga pleno acceso a ella. Para esto es indispensable utilizar adecuadamente los recursos.

Además del carácter impredecible y cambiante de los procesos que se enfrentan en Medicina Crítica, el médico dispone de una amplia gama de tecnologías que potencialmente se pueden aplicar a los pacientes. Frente a esto, cabe preguntarse si todo lo que es técnicamente posible es éticamente aceptable; es decir, si habiendo diálisis, ventilador, antibióticos de amplio espectro y otros elementos disponibles, se deben utilizar forzosamente en cada paciente que ingresa a la unidad, y, en caso contrario, cuáles serían los límites.

Todo ingreso a la UTI se debe a que hay riesgo vital para el paciente y a que el equipo tratante no desea que se muera, porque se entiende que la muerte es la gran enemiga de la Medicina. Sin embargo, y aquí surge el primer concepto ético de la Medicina Crítica, todo lo que es técnicamente posible será éticamente aceptable, siempre que haya proporcionalidad terapéutica.

La proporcionalidad terapéutica consiste en que los recursos humanos, técnicos y afectivos que se invierten en un paciente deben ir aparejados con una expectativa equivalente de éxito. Por ejemplo, frente a un paciente sin antecedentes mórbidos, que consulta por un dolor anginoso, en estado de shock, con un electrocardiograma que muestra un infarto miocárdico, se debe movilizar a todo el equipo de hemodinamia y a un equipo quirúrgico para salvarlo, porque las expectativas de éxito son altas. En cambio, si se tomaran las mismas medidas en un paciente que presenta el mismo cuadro clínico, pero que es diabético y está secuelado, con neuropatía, retinopatía, nefropatía, postrado en cama y con bajas expectativas a mediano plazo, la misma actuación sería desproporcionada.

Los límites de la bioética están dados por los principios de no maleficencia, beneficencia, justicia y autonomía, los que deben estar siempre en equilibrio; no obstante, en la práctica es muy frecuente que entren en conflicto.

En la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), el riesgo de transgredir la no maleficencia es altísimo, pues se traspasan todas las barreras naturales con la instalación de catéteres o tubos urinarios, venosos y de la vía aérea. Todos estos procedimientos se realizan a pesar de que traen alto riesgo de complicaciones, porque las expectativas de beneficiar al paciente con ellos son, también, muy elevadas. En otras ocasiones, surge un conflicto entre los principios de justicia y autonomía: los familiares del paciente piden que se haga todo por su ser querido, pero los recursos de la UCI son limitados y ese paciente, probablemente, no es el único candidato para la cama que queda. Por lo tanto, la respuesta a la pregunta: si todo lo técnicamente posible es éticamente aceptable, dependerá del equilibrio entre estos principios.

La muerte es una condición humana. Si hay algo de lo que estamos seguros, desde que nacemos, es de que vamos a morir. El problema para los médicos es distinguir cuándo se trata de ese proceso y cuándo se trata de una complicación aguda, de la cual es posible salvar al paciente. Luego, si la mortalidad es una condición humana, no puede ser enemiga de la Medicina. La tarea de la medicina actual es lograr que la vejez, período que precede a la muerte en forma natural, se viva con la mejor calidad posible. Para lograr este objetivo, son muy importantes la prevención y la educación.

Las tareas de la medicina crítica son:

• reconocer cuando se ha iniciado el proceso de muerte;
• reconocer el mejor interés del paciente; y
• reconocer la limitación efectiva de los recursos disponibles.

Es preciso evaluar a cada paciente para determinar si padece un proceso agudo del cual se va a recuperar, o si se trata de una de las tantas complicaciones que preceden a la muerte. Se debe distinguir si se trata de un paciente que ingresa a la unidad por su primera neumonía o si ha tenido varias hospitalizaciones durante el último año por distintas patologías y está postrado en cama en su casa. En el último caso, lo más probable es que se trate de la evolución natural hacia la muerte.

Es importante reconocer el mejor interés del paciente, porque en geriatría es frecuente la presencia de intereses que no tienen relación con la salud del individuo; por ejemplo, si el interés principal es la herencia del paciente, los parientes pueden decirle al equipo de salud que el paciente desea morir, para ellos quedarse con parte de los bienes.

Se debe reconocer la limitación efectiva de los recursos de la UCI. Por un lado, todas las máquinas disponibles, por avanzadas que sean, no pueden torcerle la mano a la naturaleza; dan plazo, prolongan la vida, pero no pueden alterar la evolución natural. Por otro lado, hay una limitación real de los recursos; hasta en la clínica más cara, los recursos son limitados y siempre la demanda será mayor que la oferta. Es una tarea delicada la de otorgar esos recursos a quienes nosotros pensamos que obtendrán mayores beneficios.

Por último, es importante velar por lo que interesa más al paciente. Si uno estuviera gravemente enfermo, se plantearía las siguientes inquietudes: quiero saber qué enfermedad tengo y expresar mi opinión; quiero mejorarme, para eso vengo al hospital: no quiero sufrir; no quiero que sufra mi familia y, si no tengo cura, quiero morir sin dolor y junto a los míos.

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