Revista Biomédica Revisada Por Pares
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el Curso Avances en Cuidado Crítico en Geriatría , organizado por la Sección de Geriatría del Hospital Clínico Universidad de Chile durante los días 27 y 28 de marzo de 2005.
Director del Curso: Dr. David Nowogrodski R.
Coordinador del Curso: Dr. Domingo Castillo S.
El dolor torácico es uno de los motivos de consulta más frecuentes en la práctica clínica diaria y constituye entre 50% y 70% de las consultas. Ocurre a cualquier edad, pero lo que significa el proceso diagnóstico, terapéutico y pronóstico es de mayor relevancia en el adulto mayor, ya que las enfermedades cardiovasculares son enfermedades propias de este grupo etario. Sin ninguna duda, el dolor torácico pone a prueba la destreza clínica del médico y, si bien actualmente se cuenta con muchas herramientas para realizar el diagnóstico, lo relevante es cómo hacerlo sin causar daño al enfermo.
Las causas de dolor torácico son múltiples y se encuentran descritas con detalle en los textos clásicos de Medicina Interna y Semiología, en los que probablemente aparezcan cientos de ellas; sin embargo, dada su importancia desde el punto de vista cardiovascular y de las perspectivas pronósticas, esta exposición se centrará en las causas cardiovasculares, especialmente la cardiopatía coronaria (CC), que es una enfermedad propia del adulto mayor y la causa más frecuente de morbimortalidad. Entre las causas cardiovasculares se encuentran los síndromes coronarios agudos, la patología aórtica y pericárdica (poco frecuentes) y el tromboembolismo pulmonar, puntos que se abordará a continuación.
La evaluación del paciente con dolor torácico se debe hacer en su propio contexto y dimensión, considerando, en primer lugar, su edad y sexo. Por ejemplo, en una mujer de 25 años con angina característica, sin factores de riesgo coronario y sin historia familiar de CC, la probabilidad de que el dolor se deba a una patología coronaria es de 1% a 2%; por lo tanto, es posible que todos los exámenes que se indiquen estén demás. En cambio, en un hombre de 55 ó 60 años, con diabetes mal controlada de 10 a 15 años de evolución, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia y algo de deficiencia renal, la probabilidad de que la causa del mismo dolor sea coronaria es de 98%.
De la misma manera, se deben considerar los factores de riesgo cardiovascular, las patologías concomitantes y los factores de riesgo de enfermedad tromboembólica que, en conjunto con el cuadro clínico, van a determinar cinco alternativas posibles: dolor no cardiovascular, síndrome coronario agudo (que probablemente será el caso de la inmensa mayoría de los pacientes), enfermedad tromboembólica, patología aórtica o patología pericárdica. Es muy importante discernir a cuál de estos grupos pertenece el paciente, porque eso va a determinar la necesidad de anticoagulación (Figura 1).
Figura 1. Esquema de estudio y diagnóstico frente al dolor torácico en el anciano.
En la Unidad Coronaria, entre trece pacientes, doce están anticoagulados, porque en su gran mayoría presentan síndrome coronario agudo o enfermedad tromboembólica, que necesitan anticoagulación; esta medida está contraindicada en las patologías aórticas (disección aórtica, úlcera penetrante de la aorta) y pericárdicas.
La probabilidad de que el dolor se deba a un problema coronario es altísima, alrededor de 85% a 98%, pero se puede cometer un error, cosa que ocurre en 2% de los casos. Un ejemplo típico es el del paciente diabético que se presenta con un síndrome urémico y cambios eléctricos, por lo que se anticoagula y luego se hipotensa, se tapona y muere, porque la causa del dolor era una pericarditis urémica y la anticoagulación aumentó el sangrado pericárdico y causó un taponamiento pericárdico. Por lo tanto, es fundamental distinguir entre estos dos grupos de pacientes y definir si el paciente se va a beneficiar o no con la anticoagulación.
En el dolor torácico del anciano, se pueden diferenciar dos tipos de pacientes: los octogenarios de salud impecable y estado mental perfecto, y los que presentan factores que alteran la percepción del dolor, como sigue:
Al evaluar un paciente adulto mayor con dolor torácico, hay que considerar los siguientes elementos:
La prevalencia de factores de riesgo cardiovascular es más alta en el adulto mayor: 50% de los mayores de 75 años tienen hipertensión arterial. También presentan mayores cifras de diabetes, dislipidemia, enfermedades oncológicas, cirugías ortopédicas, sobrepeso y comorbilidades como la insuficiencia renal y la anemia, que son frecuentes. Por ejemplo, en un paciente coronario que hace un cuadro digestivo con anemia y luego dolor torácico y angina, no es necesario hacer un tratamiento antianginoso, sino más bien tratar la anemia. El tabaquismo tiene baja prevalencia a esta edad.
La respuesta a esta pregunta se entregó hace varios años en un estudio muy interesante, publicado en 1990, sobre la mortalidad a 3 años de 8.359 pacientes mayores de 65 años que acudieron a un servicio de salud en tres zonas geográficas distintas. En el momento de la consulta se entregó a los pacientes el cuestionario de Rose y según las respuestas se les dividió en cuatro grupos: sin dolor, dolor en reposo sin características de angina, dolor torácico de ejercicio y dolor típico de angina. A estos pacientes se les siguió durante tres años.
Al analizar los resultados, la mortalidad fue menor en los pacientes sin dolor. En los pacientes con angina la mortalidad fue mayor, pero lo interesante fue que en los pacientes con dolor de ejercicio la mortalidad fue mayor que en los pacientes con angor típico, por razones que no se ha podido determinar claramente. El dolor es una sensación, el paciente intenta describirlo y puede ser que, al responder el cuestionario, escoja una de las alternativas, pero quizás, si se realizara una anamnesis dirigida, se obtendría la tríada propia del dolor coronario, en cuanto a carácter, relación con ejercicio o estrés emocional, y alivio con nitroglicerina o reposo. Con dos de estas características se denomina angina atípica; con una, es sólo dolor torácico (Figura 2).
Figura 2. Mortalidad a 3 años en 8.359 pacientes de 65 años o más, según presencia de dolor torácico, en varones. (Circulation 1990;81:437-446).
Las mujeres, se sabe que comienzan a manifestar síntomas de enfermedad coronaria pasados los 55 a 60 años y que viven más que los hombres. En esta serie, en las mujeres sin dolor o con dolor de reposo, la mortalidad fue de 2% al año, en las tres áreas geográficas evaluadas; en las que tenían dolor de esfuerzo y angina típica hubo el triple de mortalidad.
Figura 3. Mortalidad a 3 años en 8.359 pacientes de 65 años o más, según presencia de dolor torácico, en mujeres. (Circulation 1990;81:437-446).
En conclusión, el paciente con dolor de esfuerzo, aunque no sea angor típico, presenta mayor mortalidad cardiovascular, aunque esto se refiere a mortalidad general y cardiovascular: no sabemos si el paciente tuvo un infarto.
Para el estudio del dolor torácico en el anciano se dispone de numerosos elementos: historia clínica, electrocardiograma, radiografía de tórax y un sinnúmero de herramientas para evaluar, pero, en la mayoría de los casos, no es necesario hacer todos estos exámenes. Si el paciente refiere una característica angina de esfuerzo, el diagnóstico está hecho y no se necesita ningún otro examen.
En la anamnesis se debe investigar:
En el examen físico:
¿Qué exámenes pedir? Eso depende de la destreza del clínico y, en general, se aplica el método aproximativo: si un examen no da resultado, se avanza al siguiente.
El electrocardiograma (ECG) es parte esencial de la evaluación de un paciente con dolor torácico; personalmente, lo pido en todas las consultas, con mayor razón en pacientes que consultan por dolor torácico. Sólo 20% a 30% de los adultos mayores con dolor torácico tienen el ECG normal y entre los sintomáticos, sólo 10%, tomando en cuenta las alteraciones inespecíficas de la repolarización ventricular.
Dado que hasta 10% de los mayores de 75 años tienen fibrilación auricular, la alta prevalencia de hipertrofia ventricular, debido a que 50% de los adultos mayores tienen hipertensión arterial, y bloqueos de rama (3% a 5%, en infarto), el ECG pierde valor en la categorización del dolor torácico. Por otra parte, es frecuente que pacientes sin historia de dolor ni secuelas de necrosis previas (que pueden haberse manifestado con episodios asintomáticos de desorientación o confusión), tengan alta incidencia de comorbilidad: EPOC, anemia, insuficiencia renal, patologías con riesgo cardiovacular, fármacos (digitálicos, diuréticos), hipo o hipertiroidismo, y trastornos electrolíticos (hiperkalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia). Todos estos factores alteran el ECG y reducen su valor.
Dos ECG muy similares pueden significar cosas distintas (Figuras 4 y 5). Por ejemplo, en dos imágenes en V3 y T negativas son parecidas, pero el ECG de la figura 4 tiene un BCRI y un infarto de pared inferior. Lo llamativo del BCRI puede determinar que se omita lo sustancial, ya que el paciente puede tener algo atípico; además, hay que aprovechar los elementos simples para hacer el diagnóstico. En el ECG de la figura 5 la imagen es esencialmente igual, pero es secundaria a un marcapaso.
Figura 4. IAM inferior y BCR izquierda.
Figura 5. Ritmo de marcapaso.
Otro ejemplo (Figuras 6 y 7) Son dos ECG con taquicardia: en uno, el ritmo está acelerado y, en el otro, además, el ritmo es irregular, lo que permite plantear que el segundo ECG tiene una fibrilación auricular. A un paciente con este ECG (Figura 7), sin estrés emocional importante, con examen físico normal y frecuencia cardíaca de más de 100 por minuto, algo anormal le ocurre. Si se evalúa con mayor detención, este ECG tiene ondas Q que señalan infarto antiguo. El otro (Figura 6) tiene signos ECGráficos característicos de tromboembolismo pulmonar: S en D1, Q en D3 y T negativa en D3.
Figura 6. Tromboembolismo pulmonar.
Figura 7. Infarto antiguo inferior y FA.
El marcapaso causa una espiga marcapaso auricular, una ventricular y un bloqueo de rama (Figura 8). Habitualmente, para prolongar su vida media, a los marcapasos modernos bipolares se les baja el voltaje y es posible que las espigas no se vean; por eso, es frecuente que en pacientes que consultan por dolor torácico no se reconozca las espigas, y por tanto se diagnostique infarto agudo al miocardio y se administre trombolisis erróneamente.
Figura 8. Ritmo de marcapaso.
La radiografía de tórax es un elemento esencial en la evaluación. Es muy frecuente que el paciente geriátrico tenga patologías concomitantes con radiografía anormal, por lo que se debe buscar la presencia de los elementos siguientes:
Los marcadores de daño miocárdico cuentan con gran popularidad, pues podrían objetivar el compromiso cardíaco; lamentablemente, la mioglobina, CPK, LDH y las transaminasas son sensibles, pero no específicas del corazón y podrían elevarse en otras patologías de cualquier músculo.
Las troponinas son específicas del corazón, pues no hay otras células que las produzcan, pero no son específicas de la etiología del daño, si bien los síndromes coronarios agudos tienen una curva característica en el tiempo. Las troponinas también se elevan en el curso de un tromboembolismo pulmonar, en el que hay hipertensión pulmonar, crecimiento del ventrículo derecho e isquemia subendocárdica; en el edema pulmonar agudo; en la crisis hipertensiva; en la cardioversión eléctrica; en las ACV, que pueden dar ondas T negativas en la pared anterior por hipertonía simpática; y en pericarditis, miocarditis y uremia.
Por lo tanto, la presencia de troponinas elevadas dependerá del cuadro clínico y del curso temporal. En un paciente con dolor torácico, disnea, ritmo de marcapaso en el ECG y troponinas elevadas, puede ser un tromboembolismo pulmonar, una pericarditis o una disección aórtica, si se asocia con hipertensión o calcificaciones en la radiografía de tórax.
El dímero D es un buen marcador para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar, pues se eleva cuando hay coagulación. Su inconveniente es que, según el método, su determinación puede tardar algunas horas, aunque los kits actuales son cada vez más rápidos y mejores, y pueden tardar menos de 60 minutos. La gran dificultad está en que se eleva frente a cualquier trauma, incluso cuando se administra un medicamento irritante y la vía periférica se coagula. También se eleva en presencia de cáncer, infección y cardiopatía coronaria, lo que disminuye su especificidad. Por lo tanto, su utilidad reside en su alta sensibilidad y su valor de descarte. En un paciente con angina inestable e infarto no Q, el dímero D puede estar elevado; en cambio, su valor predictivo negativo es alto, pues si está normal o muy bajo, prácticamente se descarta la presencia de trombosis en algún lugar.
Resumiendo las características del dímero D:
La ecografía, en un paciente con dolor torácico, puede que tampoco sirva para el diagnóstico, pues hay muchos vicios o alteraciones propias de la edad: calcificaciones valvulares; vicios valvulares (estenosis aórtica, insuficiencia mitral); hipertrofia ventricular; trastornos de motilidad segmentaria (antiguos o nuevos); disfunción diastólica o sistólica; e hipertensión pulmonar. Es posible que el ECG sea normal y que los marcadores sean negativos, y que la ecografía demuestre un infarto de pared inferior, sin que se pueda precisar la data del infarto ni, tampoco, si se está re-infartando. Por eso, lo más importante no es pedir un examen, sino recibirlo, momento en que hay que hacer coincidir los resultados del examen con el cuadro clínico.
Al realizar un test de esfuerzo, la primera pregunta que surge es si el paciente puede caminar, porque la incapacidad de hacerlo es por sí sola un factor de mal pronóstico. Si un paciente de 75 años no puede caminar por dolor de rodillas tiene mal pronóstico, porque su capacidad funcional es mala y éste es el factor pronóstico más importante en las cardiopatías. El ejercicio debe alcanzar 85% de la frecuencia cardíaca máxima (220 - edad). Entre sus ventajas están su bajo costo y amplia disponibilidad, pues se puede realizar con bicicleta o cinta, y el hecho de que demuestra la capacidad física y puede evidenciar síntomas y alteraciones electrocardiográficas. Uno de sus inconvenientes es la alta frecuencia de alteraciones electrocardiográficas, tales como bloqueos de rama, hipertrofia, efectos de fármacos, etc.; además, la capacidad funcional reducida no es específica de cardiopatía, ya que puede deberse a atrofia muscular, falta de acondicionamiento físico, enfermedad ATEO y artrosis.
La medicina nuclear o eco estrés se utiliza como screening, cuando el paciente está imposibilitado para realizar ejercicio. En un estudio de Talio estrés en pacientes de 60 años o más, sin infarto previo, la sobrevida a cinco meses fue de 99% cuando el test era normal, 97% cuando tenía un defecto, 87% cuando tenía dos defectos o más (Iskandrian et al Am J Cardiol 1988;62:269; J Am Coll Cardiol 1998;22:665-670).
En otro estudio realizado con Talio, en 407 voluntarios sanos de 60 años o más, se consideró positivo si se producía alteración del ST o un defecto en la perfusión miocárdica, por el radiofármaco, y se observó que, entre los 40 y 59 años, 2% de los pacientes tenían un defecto (lo que permite decir que la enfermedad tiene una prevalencia de 2%), cifra que aumentaba a 15% sobre los 79 años. O sea, las personas sanas de más edad tienen enfermedad asintomática. Con respecto a los episodios a 5 años en mayores de 79 años, cuando ambos elementos eran negativos, hubo 7% de episodios, cifra que aumentó a 12% con un defecto y a 48% en pacientes asintomáticos con ambos defectos positivos, es decir, su pronóstico era muy malo.
La coronariografía es un test de gran utilidad en cardiología. En el Hospital José Joaquín Aguirre se hace a casi todos los pacientes; la probabilidad de que a un paciente con dolor torácico no se le haga es muy baja, pues se cuenta con el equipamiento necesario. La coronariografía tiene las siguientes características:
La TC pulmonar y la angio TC son exámenes muy buenos, porque son rápidos y no invasivos, pero usan medio de contraste y traen riesgo de insuficiencia renal. Son útiles en el estudio de patología pulmonar, pleural o mediastínica, y en el estudio de los grandes vasos y el pericardio. Actualmente se cuenta con equipos muy veloces, capaces de realizar una angioTC en 15 segundos, pero presentan dos dificultades: que utilizan medio de contraste y que es complejo definir la creatinina normal en un paciente de 80 años. Además, la edad es un factor de riesgo de nefropatía por medio de contraste.
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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el Curso Avances en Cuidado Crítico en Geriatría , organizado por la Sección de Geriatría del Hospital Clínico Universidad de Chile durante los días 27 y 28 de marzo de 2005.
Director del Curso: Dr. David Nowogrodski R.
Coordinador del Curso: Dr. Domingo Castillo S.
Expositor:
Marcelo Llancaqueo[1]
Citación: Llancaqueo M. Chest pain elderly I: clinical and complementary exams. Medwave 2005 Nov;5(10):e3393 doi: 10.5867/medwave.2005.10.3393
Fecha de publicación: 1/11/2005
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