Revista Biomédica Revisada Por Pares
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el Curso Avances en Cuidado Crítico en Geriatría , organizado por la Sección de Geriatría del Hospital Clínico Universidad de Chile durante los días 27 y 28 de marzo de 2005.
Director del Curso: Dr. David Nowogrodski R.
Coordinador del Curso: Dr. Domingo Castillo S.
En esta exposición se trata de contextualizar la situación geriátrica mediante las variables demográficas y los aspectos epidemiológicos; analizar lo que significa la valoración geriátrica multidimensional y el diagnóstico cuádruple; comentar algunos aspectos relevantes acerca de generalidades de la atención del paciente de este tipo en la UCI; y sacar algunas conclusiones.
En los Estados Unidos la población envejece rápidamente: 1 de cada 8 habitantes (12,4%) es mayor de 65 años y la proyección para 2030 es 1 de cada 5 (70 millones). En 1970, los mayores de 85 años eran 7,5% de la población; la proyección para 2010 es de 14,5% para este grupo, es decir, el doble. Chile se encuentra en lo que se llama una transición demográfica avanzada, lo que significa que tiene una tasa reducida de mortalidad y de natalidad, lo que determina un crecimiento poblacional de alrededor de 1%. El cálculo más reciente fue de 1,2%.
Se estima que la pirámide poblacional mundial del año 2002 va a tender a la rectangularización hacia el año 2025; lo mismo se proyecta para América Latina. En Chile, los censos poblacionales efectuados entre 1907 y 2002 demuestran que hay crecimiento poblacional a nivel nacional, con predominancia de la mujer en el número de habitantes. En la pirámide poblacional del año 2002 ya se notaba el envejecimiento de la población y si se compara los resultados de los censos de 1992 y 2002, se ve que la población más joven se reduce y la población de 60 años y más aumenta claramente. Para América Latina, la OMS define como adulto mayor a toda persona de 60 o más años; en cambio, en los países industrializados esta definición corresponde a las personas de 65 años y más.
En la Figura 1 se presenta un gráfico con el número de personas de 60 años o más, desglosado por tramos de 5 años de edad hasta los 90 y más, según los censos de 1960 y 1992. En el último censo se ve claramente un mayor número en todos los grupos, excepto sobre los 90 años. Por otra parte, la proyección de expectativa de vida de la persona que cumplió los 60 años, en el período 2005-2010, es de 19 años para el hombre y 23 años para la mujer, con algunas diferencias regionales.
Figura 1. Población de 60 años y más, según tramos de edad. Censos 1960 y 1992.
El índice de envejecimiento, dado por la población de 60 años y más dividida por la población de 0 a 14 años y multiplicada por 100%, está en 35,82 en Chile. También hay diferencias en las distintas regiones; la cifra señalada ocurre en ciudades grandes, como Santiago. En el índice de envejecimiento de la Región Metropolitana en 2002 (Figura 2) se puede ver que en algunas comunas la carga de envejecimiento es mucho mayor que en otras, de modo que los hospitales que atiendan aquellas comunas deberán prepararse para esta explosión demográfica de ancianos: en Santiago Centro, Quinta Normal y Providencia hay gran concentración de adultos mayores, los que se verán obligados a modificar sus expectativas en cuanto a atenciones de salud.
Figura 2. Índice de envejecimiento en las comunas de la Región Metropolitana.
Resulta impactante observar la proyección de las curvas de 60 años y más (Figura 3), y de 0 a 14 años, que se cruzarían alrededor de 2025-2027, y en ese momento habrá más viejos que niños en Chile.
Figura 3. Estimaciones y proyecciones de población por sexo y edad: Chile, 1950 – 2050. Fuente: INE Chile.
El manual de geriatría y gerontología de la Escuela de Medicina de la Universidad Católica establece los siguientes principios:
La valoración multidimensional es esencial en geriatría. En medicina predomina la preocupación por la dimensión clínica en el momento de resolver un problema de salud y se tiende a olvidar otras dimensiones que son igualmente importantes. La valoración multidimensional incluye las esferas siguientes:
La valoración multidimensional permite cuantificar la esfera clínica, funcional, mental y social, y establecer un diagnóstico cuádruple, que a su vez permite diseñar un plan racional y coordinado de intervenciones. Por otra parte, la evaluación multidisciplinaria por medio de elementos estandarizados y repetibles, como las actividades de la vida diaria y otros parámetros, como el minimental, por ejemplo, permite que el diagnóstico no sea estático, sino que tenga un carácter dinámico. Es decir, se puede conocer la funcionalidad del paciente previo al ingreso a la unidad de cuidados intensivos y durante su estadía, la que probablemente va a estar muy intervenida por la situación aguda, además del pronóstico funcional en términos de recuperación.
En múltiples publicaciones se ha destacado la importancia de aplicar los conceptos de la geriatría en la unidad de pacientes críticos, porque se puede llegar a diagnósticos más exactos, catalogar mejor a los pacientes, mejorar la funcionalidad intrahospitalaria y hasta seis meses después del alta. Además, disminuye la estadía promedio (argumento muy importante para las personas encargadas de la gestión); mejora la utilización de fármacos; optimiza la red social sanitaria, pues interdigita su función con otras áreas del hospital que habitualmente los médicos no utilizan; disminuye la mortalidad a un año post alta; mejora la percepción emocional y de bienestar del paciente; y ahorra recursos, lo que redunda en un costo menor.
La valoración multidimensional es parte de una política de salud planteada por la OMS para este siglo, basada en el concepto de envejecimiento activo, que busca reducir al máximo el riesgo acumulado por la obesidad, el tabaquismo, las enfermedades y las condiciones que haya adquirido el individuo al llegar a la edad de adulto mayor. Las acciones planificadas bajo esta perspectiva permitirán que el adulto mayor llegue en mejores condiciones y se enferme lo más cerca posible al momento de su fallecimiento, o sea, que se mantenga activo hasta el último día (Figura 4), evitando la reducción de la funcionalidad, la discapacidad, la institucionalización, el secuestro de familiares en términos de su cuidado, el alto costo que esto significa para el país, etc. Este es el objetivo esencial de la Geriatría.
Figura 4. Mantención de la capacidad funcional en el curso de la vida. Fuente: Kalache y Kickbusch, 1997.
El envejecimiento es un fenómeno universal, que afecta a todos los seres vivos, irreversible, heterogéneo e individual, lo que significa que la especie crece a una velocidad de crecimiento determinada dentro de ciertos cánones, esta velocidad varía de sujeto en sujeto, e incluso en el mismo sujeto puede variar de órgano en órgano. Además, es deletéreo, en términos de que hay una progresiva disminución de la funcionalidad, y es intrínseco, es decir, no se relaciona con factores ambientales modificables.
Se debe lograr el envejecimiento en las mejores condiciones de entorno posibles, sin olvidar que, aunque se logre un incremento progresivo en la expectativa de vida de la población, hay una duración máxima de la vida de alrededor de 118 años. La prevención y tratamiento de las enfermedades, sumados al manejo de los factores ambientales, tienen como objetivo rectangularizar la curva de sobrevida para lograr una caída violenta de la sobrevida en las etapas finales de ella. Sin embargo, pese a que un buen porcentaje de la población logra llegar a edades bastante avanzadas, la mortalidad masiva todavía se produce cerca de los 80 años.
En un número de Intensive Care Med del año 2003, E. Wesley Ely reafirma la preocupación reinante por este tema, al observar que los pacientes de las unidades de cuidados intensivos pertenecen cada vez más al grupo del adulto mayor; por tanto, es imprescindible dar un paso adelante y mejorar no sólo la sobrevida sino también la calidad de esa sobrevida.
En el sistema cardiovascular:
Los datos del estudio Framingham señalan que, a medida que pasan los años, la presión sistólica va subiendo, no así la presión diastólica, y la hipertrofia ventricular izquierda se relaciona, tanto en hombres como en mujeres, con la presión sistólica y la edad. En la Figura 5 se puede ve, además, que la insuficiencia cardíaca progresa a medida que pasan las décadas, lo mismo que la incidencia de fibrilación ventricular, todos cuadros relacionados, probablemente, con un estado fisiológico.
Figura 5. Prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular, ajustadas por edad (estudio Framingham).
En el adulto mayor hay también cierta falta de adaptabilidad al ejercicio: a medida que pasa el tiempo la frecuencia cardíaca se reduce progresivamente, lo mismo que el índice cardíaco y la contractilidad. Por eso, el paciente de este tipo está en peores condiciones, desde el punto de vista fisiológico, para enfrentar una hospitalización crítica.
En el sistema respiratorio:
En el sistema nervioso central:
En el sistema renal y urinario:
En el sistema gastrointestinal:
En otros sistemas:
En el sistema inmune hay inmunosenescencia, la que se caracteriza por mayor susceptibilidad a infecciones e incremento de autoanticuerpos, inmunoglobulinas monoclonales y tumorogénesis; la reserva de la médula ósea se reduce ante estímulos como infecciones; aumentan las células T de memoria y se reducen las células T reactivas, lo que puede llevar al individuo a una situación de anergia; también hay disfuncionalidad de las células B (anticuerpos, relacionada con función T Helper).
En lo hematopoyético, aunque la periferia no presente cambios, ante una demanda incremental se puede manifestar escasa reserva; además, la función de los neutrófilos disminuye.
En cuanto a la composición corporal, hay disminución de la masa muscular o sarcopenia, con la consiguiente reducción de la fuerza muscular; aumenta el tejido graso (50% en hombres y 25% en mujeres) y se reduce la proporción de agua. El gasto energético se reduce y con eso se reduce la capacidad de respuesta adaptativa.
Lo primero es recordar que el paciente es el centro; es decir, el hospital es para los pacientes y no para los médicos. Los cuidados de salud deben sustentarse en la evidencia científica y debe entregarlos un equipo de salud bien organizado y preocupado de la calidad.
La presentación clínica de la enfermedad en el adulto mayor ocurre en un entorno de pluripatología; en los pacientes ambulatorios suelen coexistir tres a cuatro patologías junto con el cuadro que motiva el ingreso; en los que ya están institucionalizados, puede haber entre cinco y nueve. Además, la presentación de la enfermedad suele ser insólita y ella va a afectar el sistema más vulnerable desde el punto de vista fisiológico; no es forzoso que una hemorragia digestiva se manifieste externamente: puede manifestarse como un rebajamiento del nivel de conciencia, por ejemplo. Así, el delirio, la impotencia funcional, las caídas y los síncopes pueden ser formas de presentación de insuficiencia cardíaca, neumonía, infarto o infección urinaria.
En el manejo del dolor es importante considerar que hay que tratarlo adecuadamente; en pacientes con daño cognitivo, su evaluación puede ser en extremo difícil; tiene efectos deletéreos, como inmovilidad de segmentos (tórax), reducción del esfuerzo inspiratorio, taquicardia, aumento del consumo de oxígeno miocárdico, delirio, etc.; el ideal es usar una escala de evaluación. Los opioides son agentes ideales, sin embargo pueden producir confusión, agitación En cuanto a la ruta de administración, la epidural (opioides, anestésicos locales) da excelente analgesia, menor sedación y bloqueo simpático. Cuidado con la hipotensión ortostática y la retención urinaria. Se debe tener en cuenta los efectos secundarios de los AINE.
En nutrición, se debe considerar la reducción del requerimiento del metabolismo basal y de la actividad muscular. En cuanto a estrés, se debe aportar calorías, proteínas y oligoelementos en cantidad suficiente. La incidencia de malnutrición es de 17%-65% de los hospitalizados y cuanto mayor es la estadía, mayor será la desnutrición. Se debe iniciar precozmente la nutrición, antes de 48 horas, idealmente enteral, para evitar los riesgos de nutrición endovenosa. El inicio precoz reduciría estadía y costos. El control glicémico es importante porque el adulto mayor tiene menor tolerancia a la glucosa y resistencia insulínica; el control reduce mortalidad y morbilidad.
Otros aspectos con características especiales son la terapia farmacológica, la hidratación, la hemodinamia (reanimar por objetivos), la ventilación mecánica, las transfusiones, la inmovilidad y el delirio, sin dejar de mencionar las controversias que existen acerca de la reanimación, el retiro de las medidas de soporte vital y la permanencia en UCI versus la derivación a unidades de cuidado proporcional.
La calidad de vida de estos pacientes es motivo de gran preocupación. Desde que un paciente ingresa a la UCI se deterioran las condiciones de funcionalidad, lo que se asocia con la edad y la gravedad, pero el deterioro puede ser mínimo y se puede revertir posteriormente.
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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el Curso Avances en Cuidado Crítico en Geriatría , organizado por la Sección de Geriatría del Hospital Clínico Universidad de Chile durante los días 27 y 28 de marzo de 2005.
Director del Curso: Dr. David Nowogrodski R.
Coordinador del Curso: Dr. Domingo Castillo S.
Expositor:
Juan Eduardo Sánchez[1]
Citación: Sánchez JE. Approaches to the acute geriatric patient. Medwave 2005 Oct;5(9):e3391 doi: 10.5867/medwave.2005.09.3391
Fecha de publicación: 1/10/2005
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