Resumen

Introducción

La denominación de los tumores borderline del ovario fue motivo de controversia desde un principio. Desde 1929 se comenzó a buscar un nombre distinto para estos tumores y fue Taylor quien introdujo el término de “semimalignos”, que en la actualidad no se acepta; en 1970 Russel usó la terminología de “tumor proliferativo atípico”; en 1973, la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) los denominó por primera vez como “tumores de bajo potencial maligno” y fue en el año 2003 que la OMS les dio el nombre de tumores borderline, que es el que se utiliza hoy. Si bien se han usado muchos términos para nombrarlos, el único acuerdo entre los expertos es que de ninguna manera pueden ser llamados carcinomas, y el rol más importante del patólogo es poder diferenciarlos.

Los tumores borderline del ovario son tumores epiteliales con bajo potencial infiltrativo y baja capacidad para ocasionar metástasis; por lo tanto, tienen significativamente mejor pronóstico que el carcinoma epitelial del ovario. La gran mayoría son tumores serosos o mucinosos en su histología y generalmente se encuentran en estadios tempranos de la enfermedad, sin embargo no es inusual encontrarlos en relación a implantes peritoneales o con compromiso de ganglios regionales. Su pronóstico dependerá del estadio de la enfermedad; y su tratamiento, en estadios tempranos, es la cirugía, que suele ser conservadora en las mujeres jóvenes, que desean mantener su fertilidad.

Todos los tumores borderline deben ser muestreados por el patólogo, con al menos un corte por centímetro del diámetro mayor del tumor que mide menos de 10 cm y dos cortes por centímetro en tumores más grandes. Estas son las recomendaciones de la mayoría de los expertos, pero no hay suficiente evidencia como para certificar que ésta sea la manera más adecuada para realizar los cortes. Según su arquitectura, los podemos clasificar en:

1. Tumor seroso borderline clásico
2. Tumor seroso borderline micropapilar

Tumor seroso borderline clásico de ovario (S-BOT)

Definición: Tumor ovárico de estirpe epitelial, que morfológicamente está ubicado entre un cistoadenoma seroso y un carcinoma seroso, diferenciándose del primero por mayor proliferación con formación de papilas, atipia nuclear y mitosis, y del segundo, por la ausencia de invasión estromal, que excede lo designado como “microinvasión”, que se comentará mas adelante. Se considera S-BOT cuando compromete más del 10 % de un cistoadenoma seroso. La incidencia de estos tumores es de 2,5 por 10 mujeres/año en EEUU y afecta preferentemente a mujeres jóvenes. Las mujeres con tumores borderline serosos clásicos, en estadios tempranos (confinados al ovario), con o sin microinvasión, tienen una sobrevida cercana a 100% a 5 años y una tasa muy baja de recurrencia.

Descripción: Macroscópicamente, los S-BOT no se pueden diferenciar fácilmente de los cistoadenomas benignos; presentan una proliferación papilar, con papilas más gruesas, generalmente intraquísticas y con distribución jerárquica de sus papilas, pero 30 % de estos tumores tienen una distribución exofítica de las papilas, o una mezcla de papilas intraquísticas y un componente exofítico. El contenido intraquístico puede ser seroso o, en ocasiones, filante y generalmente presentan calcificaciones. Microscópicamente, el epitelio papilar es estratificado de 2 o más capas, pudiendo existir células solas o en acúmulos, que se han desprendido de la papila. Los cortes tangenciales pueden dar una falsa imagen de invasión, que se puede diferenciar por la ausencia de desmoplasia del estroma circundante. Las células epiteliales suelen ser cúbicas o cilíndricas y algunas de éstas son ciliadas, con citoplasma eosinofílico; además hay atipias nucleares leves, recordando al cistoadenoma de bajo grado, con aumento del tamaño nuclear, nucléolo pequeño, hipercromasia nuclear y figuras mitóticas escasas. Son infrecuentes los tumores borderline con atipia nuclear severa (grado 3). La formación de papilas es variable en cuanto a número y tienen un centro estromal fibroso, presentando mínima actividad inflamatoria.

Tumor seroso borderline micropapilar

Definición: Tumor sin distribución jerarquizada de sus papilas, que presenta un tabique mayor fibrovascular principal, rodeado de micropapilas, creando lo que se conoce como “cabeza de medusa”, en la que las micropapilas son cinco veces más largas que anchas. También puede coexistir con un patrón cribiforme. La citología de estos tumores es similar al borderline clásico, pero con frecuencia presenta mayor atipia nuclear y nucléolos más prominentes. La mayoría de los estudios han demostrado que los tumores micropapilares, presentan mayor frecuencia de bilateralidad, mayor compromiso de la superficie ovárica, estadios más avanzados e implantes invasivos con mayor frecuencia que los tumores con patrón clásico.

Tumores serosos borderline con microinvasión

Se han utilizado diferentes criterios para definir la microinvasión, pero lo más frecuente es considerar como límite una invasión menor a 3 mm en su dimensión mayor (área máxima de 10 mm2 por cada foco), encontrándose en esta microinvasión células aisladas o en nidos, de citoplasma amplio, eosinófilo, de mayor tamaño, infiltrando el estroma; se permite también la existencia de múltiples focos.

Implantes peritoneales

Según la invasión, los implantes peritoneales se dividen en:

1. Implantes peritoneales no invasivos
2. Implantes peritoneales invasivos

Los implantes peritoneales no invasivos pueden ser de dos tipos: el implante peritoneal epitelial y el desmoplástico. El implante epitelial se caracteriza por una proliferación papilar bien circunscrita de la superficie epitelial, con muy escasa reacción estromal, en donde se puede encontrar mínima atipia celular y ausencia de mitosis; por lo general hay presencia de cuerpos de psammoma. El implante desmoplástico se caracteriza por presentar reacción estromal, con proliferación fibroblástica, que aparece como una placa en la superficie peritoneal que contiene papilas pequeñas, glándulas o células sueltas. Este tipo de implante presenta un patrón pseudoinvasivo, que pudiera llevar a cometer un error diagnóstico; la actividad mitótica es escasa o ausente y podría existir atipia celular más marcada que en el implante epitelial.

Los implantes peritoneales invasivos se definen como una proliferación epitelial de tipo serosa, mal delimitada, que invade el tejido adiposo subperitoneal, destruyendo su arquitectura normal o invadiendo estructuras adyacentes al peritoneo, pudiendo comprometer el epiplón o estructuras viscerales. La infiltración sólo se puede identificar si la muestra contiene suficiente tejido subyacente. La atipia citológica va, comúnmente, de leve a moderada. Las pacientes con implantes peritoneales invasivos tienen mayor riesgo de morir que aquellas con implantes no invasivos; estas últimas tienen un excelente pronóstico (metaanálisis de Seidman y Kurman). Teniendo en cuenta que la mayoría de los trabajos de investigación tienen muy pocos casos con implantes invasivos, la interpretación de estos implantes difiere de un examinador a otro, ya que las muestras enviadas para estudio no siempre son lo suficientemente grandes como para poder realizar un diagnóstico más certero.

Tumores serosos borderline con compromiso ganglionar

Se definen por la presencia de linfonodos de la pelvis o de la región periaórtica, que presentan una proliferación celular epitelial similar a la encontrada en el ovario; debido al poco conocimiento que se tiene de estos implantes, no es recomendable llamarlos metástasis. Estas lesiones se encuentran en el seno subcapsular del ganglio, pueden presentar un patrón papilar o nodular y frecuentemente están asociadas a endosalpingiosis; también pudieran encontrarse células solas o en nidos de citoplasma, con citoplasma eosinófilo. Existe 5% a 25% de mujeres sin tumores ováricos, que presentan inclusiones glandulares benignas, usualmente dentro de la cápsula o en el septo fibroso de un ganglio linfático, conocido también como endosalpingiosis. Son considerados absolutamente benignos y no interfieren con el pronóstico de la enfermedad, aunque algunas investigaciones difieren en esta consideración, por lo tanto es necesario un estudio mayor del tema.

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