Resumen

Se ha hablado acerca de la evolución que ha tenido la atención del trauma en Chile. Este país cumple 39% de todo lo que necesita y existe preocupación ante la posibilidad de que un sistema prehospitalario más eficiente sobrecargue a los hospitales, pero, desde la perspectiva del tratamiento del trauma y de las enfermedades críticas en general, esto no debiera ocurrir. La asistencia prehospitalaria debe ser óptima, en la medida de lo posible, y el paciente debe tener acceso al mejor tratamiento, ya sea en helicóptero o en cualquier tipo de locomoción. La velocidad es fundamental.

El doctor Martínez explicó el punto de vista francés de cómo se hace el tratamiento prehospitalario y llama la atención que lo hayan adoptado muchos países de América Central y América Latina, pues mencionó que era una forma bastante cara de hacer tratamiento prehospitalario y todos estamos de acuerdo. Agregó que querría que su hija recibiera el mismo tratamiento que recibió Lady Di cuando tuvo el accidente. Si mi hija tuviese un accidente, yo desearía que la llevaran inmediatamente al hospital y que en el lugar solamente le trataran la vía aérea, y le colocaran un cuello ortopédico para inmovilización y quizás una férula.

En la exposición sobre cabeza y cuello vimos ejemplos de transporte rápido, el manejo de la vía aérea en terreno, cómo evitar hipoxemia e hipotensión en el paciente con trauma de cabeza y cuello, las ventajas de las TAC repetidas y frecuentes. Se habló también de la presión intracraneana y se subrayó la necesidad de contar con servicios de rehabilitación eficaces. Un famoso esquiador, que tuvo una lesión en la cabeza, estuvo en nuestro servicio porque en Chile no había ciertos tipos de servicios de rehabilitación neurológica. Muchos pacientes en coma deben tener una rehabilitación adecuada, pero si se les atiende rápidamente se pueden evitar las secuelas neurológicas. En el panel se habló de heridas punzantes de cuello y lo crítico que es obtener una vía aérea adecuada en estos pacientes.

Se habló del manejo del edema cerebral que, lamentablemente, todavía es desastroso. En cuanto a columna, se dijo que en los pacientes con trauma siempre hay lesión de columna mientras no se demuestre lo contrario. El doctor Augenstein dio una conferencia sobre prevención de lesiones en accidentes automovilísticos y estableció el concepto de que los traumas vehiculares son evitables, en general. Él y su equipo han estudiado mucho el mecanismo por el cual se producen las lesiones, la física del accidente vehicular y lo que le sucede al conductor. Los cinturones son fundamentales y la mayoría de las muertes suceden cuando la persona se ve arrojada fuera del automóvil, por no utilizar el cinturón de seguridad. También hay lesiones debidas al uso del cinturón de seguridad, pero si se usa el airbag las lesiones craneanas disminuyen en un tercio.

El doctor Shander y el doctor Díaz se refirieron a las vías aéreas de alto riesgo y por qué es tan importante para el operador elegir bien la vía aérea. Las vías aéreas quirúrgicas son fundamentales; nosotros hemos puesto unas mil vías aéreas en la forma habitual y dos quirúrgicas. El doctor Shander habló del beneficio de tener un carrito de manejo de vía aérea difícil, con algoritmo predeterminado, que es indispensable. También se habló de las distintas maniobras para disminuir la aspiración gástrica, como la presión cricoidea, y del trauma raquimedular cervical con inmovilización.

En cuanto a la craniectomía descompresiva, nosotros la reservamos para los pacientes en quienes no se logra controlar la hipertensión endocraneana. El doctor Lynn habló sobre hemostasia y planteó un nuevo concepto de Fibrin glue. También se habló del riesgo de las transfusiones sanguíneas y sus alternativas: los sustitutos sanguíneos y la eritropoyetina.

Se habló sobre el distrés respiratorio agudo del adulto, etiología y criterios diagnósticos. Vimos que hay pocos elementos que disminuyan la mortalidad en el cuadro del distrés respiratorio agudo del adulto, pero que hay evidencias de nivel 1 en favor de la ventilación a baja presión. Por último, se hizo una sesión relativa a terapias de salvataje como ventilación jet, ECMO y NO, y si bien sobre ninguno de estos elementos hay datos suficientes que apoyen su uso, son medidas que se toman para ganar tiempo mientras el paciente se recupera de su lesión de base. Todos en el panel hemos tenido experiencia con estas modalidades en distintas combinaciones, como la ventilación jet, y rara vez colocamos en posición prona al paciente. Yo he usado NO un par de veces, pero en ambos casos los pacientes mejoraron levemente y en forma transitoria. Con ECMO también hemos tenido cierto éxito; los panelistas han señalado que se utiliza demasiado tarde y yo estoy de acuerdo en eso.

El doctor Namias habló sobre las quemaduras, los beneficios de una reanimación con líquidos, en forma agresiva, con coloides en las primeras 48 horas, el uso de vitamina C para disminuir la hospitalización, los nuevos antimicrobianos como Acticoat, con el que basta sólo una aplicación semanal, en vez de tres veces al día, y el reemplazo de dermis y epidermis con diversos productos nuevos que están saliendo, y que podrían reducir al mínimo el uso de injertos cutáneos. También se mostraron distintos tipos de apósitos biológicos no adherentes, la manipulación metabólica y el futuro manejo del quemado.

En el segundo día de la jornada, el doctor Shander habló sobre resucitación, definición de shock, los elementos esenciales de los fluidos, la macrocirculación, la necesidad de un transporte rápido del paciente al hospital y del control de hemorragia. Se mencionó que son pocos los líquidos que se infunden en el ambiemte hospitalario y que se prefieren los cristaloides, porque son de menor costo que los coloides. Se recalcó el hecho de que no tenemos un objetivo clínico claro para evaluar la resucitación.

Se habló también del diagnóstico de las lesiones abdominales y del hecho de que a muchos pacientes con trauma se les somete a exámenes indebidos o con resultados erróneos. Se comparó lavado peritoneal versus TAC y se aclaró que, en todos los grupos, las lesiones retroperitoneales y de vísceras huecas son problemáticas. Se habló también sobre el tratamiento de lesiones abdominales de bazo, hígado, páncreas, colon, recto, etc. En mi conferencia me referí a las lesiones torácicas y los distintos problemas que se pueden encontrar.

El doctor Ginzburg habló sobre la nutrición enteral y parenteral, y sobre la localización de la sonda de alimentación y las indicaciones de los distintos tipos de nutrición. Básicamente, no sabemos hasta dónde queremos llegar con el apoyo nutricional, todavía no está tan claro. La glutamina, como suplemento de la nutrición enteral, es uno de los factores más importantes, como proteína para el intestino delgado, y presenta beneficios potenciales en cuanto a inmunomodulación.

El doctor Sawyer habló sobre la sepsis, nos dio algunas definiciones del síndrome de reacción inflamatoria sistémica y señaló que no hay ninguna receta mágica para el manejo de las infecciones graves, que hay antagonistas y agonistas de la inflamación y que todavía estamos aprendiendo cómo manipularlos y equilibrarlos. Algunos no son tan buenos y aún no está claro cuál es el papel tiene cada uno de estos mediadores. Los antibióticos profilácticos no están indicados en cuidados intensivos.

El doctor Shatz terminó hablando de las lesiones de las extremidades y la importancia de evaluar al paciente debidamente, descartar hemorragias y hacer un control precoz de ellas.

Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.