Resumen

Las infecciones nosocomiales y sepsis son un tema muy complejo; en esta conferencia se entregará una visión panorámica de los aspectos más relevantes. La reacción inflamatoria sistémica, que antiguamente se llamaba síndrome séptico, proviene de una serie de orígenes: sepsis, trauma y muchas otras etiologías. El aspecto que nos interesa, como especialistas en medicina intensiva, es la reacción sistémica del organismo hacia estas agresiones y vamos a revisar los aspectos más actuales de este tema.

La sepsis, en los pacientes quirúrgicos, generalmente proviene de peritonitis, infecciones de la herida operatoria, infecciones profundas, abscesos intraabdominales o infecciones nosocomiales. Entre éstas, las más frecuentes son las infecciones del tracto urinario, la neumonía, la sepsis por infecciones del acceso vascular y la colecistitis, pancreatitis y sinusitis, que se producen en pacientes que reciben tratamiento por lesiones secundarias a un trauma o lesión.

Historia

Inicialmente, el tratamiento se dirigía a la infección misma, mediante drenaje quirúrgico y uso de antimicrobianos, que comenzó entre 1900 y 1920. Luego se inició la práctica de la resucitación con fluidos y se pensó que con esto la morbilidad y la mortalidad iban a mejorar notablemente, pero no fue así. En los años 50 y 60, la mortalidad era de 20% y, aun cuando el uso de fluidos mejoró el estado de los pacientes y les permitió vivir por más tiempo, la mortalidad se mantuvo en la misma cifra debido a las infecciones y aún quedaba mucho camino que recorrer.

Posteriormente, el desarrollo de múltiples elementos destinados a mejorar la fisiología del paciente, como el apoyo hemodinámico, el uso de inótropos y el catéter de Swan Ganz, fueron de gran ayuda. Lo más interesante de los 30 últimos años y, especialmente, del último decenio, ha sido la iniciativa de intervenir sobre las citoquinas, las moléculas que utilizan los leucocitos y otras células para la comunicación celular. Algunas citoquinas son útiles y otras no lo son tanto. Hoy se abordará el tema de las citoquinas y de todos los aspectos en que es posible intervenir.

Las tasas de infecciones nosocomiales, intrahospitalarias, son muy altas. Lo que se les hace a los pacientes es muy útil en muchos sentidos, pero, en muchos otros aspectos, el ambiente hospitalario dificulta la recuperación del problema inicial.

Neumonía intrahospitalaria

La neumonía intrahospitalaria aumenta la estadía en el hospital, el número de días con ventilación asistida y la mortalidad. El doctor Barquist señaló que esta entidad tiene un 3% de mortalidad, pero dentro de ella hay dos tipos distintos: uno es el de la mortalidad que se puede atribuir directamente a la neumonía y el otro corresponde a los casos en que el paciente con neumonía muere por otras causas. En todo caso, la neumonía asociada a los ventiladores tiene una incidencia muy alta.

El criterio clínico es fundamental para hacer el diagnóstico de neumonía, pero suele ser exagerado y ocasionar exceso de tratamiento, lo que favorece la aparición de resistencia bacteriana. En cuanto al tratamiento, en algunos lugares hay bastante controversia, ya que continuamente aparecen nuevos antimicrobianos y nadie sabe exactamente cuándo aplicarlos, es difícil determinar si se trata de aspiración o no etc. Estos y otros puntos se analizarán en el panel.

En cuanto a la posibilidad de prevenir la neumonía, se han intentado muchos métodos, como la traqueostomía y otros procedimientos, pero el más interesante es la descontaminación del tracto gastrointestinal. Hace algunos años, se hizo un estudio en el que se usaron antibióticos por vía oral y se demostró una disminución de la incidencia de neumonías, pero no hubo cambios en la mortalidad. En otro estudio, se hizo descontaminación orofaríngea limpiando la boca con una tórula que contenía el antiséptico bucal clorhexidina y se observó una disminución en la necesidad de ventilación mecánica; se utilizó un protocolo de weaning y se demostró que se producía una disminución de la media y de la mediana, en los días de ventilación en los pacientes tratados de esta forma.

Agentes patógenos
El Stafilococo aureus es el patógeno predominante dentro de los grampositivos; también están el enterococo y el estafilococo coagulasa negativo, con 5% cada uno. Los grampositivos constituyen la mitad de las infecciones y los gramnegativos, la otra mitad.

Los Stafilococos aureus resistentes a meticilina prevalecen hoy mucho más debido a la presión excesiva que se ha ejercido sobre los microorganismos y por eso los de este tipo han aumentado de 2%, en 1974, a 29%, en 1991, es decir, más de 10 veces.

Linezolida
Es una nueva clase de antibiótico que ataca las bacterias gram-negativas directamente; funciona de modo muy precoz sobre la síntesis ribosomal y no presenta resistencia cruzada conocida con otros antibióticos preexistentes. Generalmente, no es necesario ajustar la dosis en la insuficiencia renal o hepática, a menos que haya una falla renal considerable. Como inconveniente, se puede señalar que se acompaña de cierta supresión de la médula ósea, pero, en general, el perfil de efectos colaterales es favorable.

Analizando los estudios de fase III publicados hasta la fecha sobre linezolida, es decir, los estudios clínicos que comparan la eficacia de este medicamento con el estándar para los grampositivos, que son la oxicilina o la vancomicina, se observa que en ninguno de ellos aparece una diferencia de importancia estadística en resultados clínicos, intención de tratar o tratamiento empírico, y curación microbiológica.

La ventaja de la linezolida es que es un antibiótico de respaldo, al cual se podría recurrir cuando las bacterias sean resistentes a la vancomicina, pues los mecanismos de resistencia son distintos de los de ésta, pero no se debe olvidar que cuanto más se usan los antibióticos, más aprenden las bacterias a defenderse, por lo que hay que reservar la linezolida para cuando sea absolutamente necesario.

Sepsis, síndrome de reacción inflamatoria sistémica y falla orgánica múltiple

En términos evolutivos, el ser humano no está configurado para afrontar las agresiones de la medicina moderna. Aunque es una simplificación, se puede decir que el sistema de señalización molecular que representan las citoquinas está dirigido a resolver agresiones locales y, cuando estas moléculas comienzan a diseminarse por la economía en concentraciones mayores que lo normal, el proceso culmina en una reacción inflamatoria sistémica.

Las infecciones bacterianas, sobre todo por gram-negativos, liberan endotoxinas que desencadenan una sobreamplificación de las citoquinas y esto puede llevar al síndrome de reacción inflamatoria sistémica, a la insuficiencia orgánica múltiple y a la muerte. Al comienzo, hay un estado hiperdinámico con vasodilatación, aumento del gasto cardíaco, disminución de la presión arterial, aumento y alteración del metabolismo y degradación de la glucosa. Todo el cuerpo se encuentra en un estado alterado y esto se debe, en gran parte, a las endotoxinas, que son lipopolisacáridos cuyo efecto estimula los macrófagos a liberar TNF, IL-1 e IL-6. La IL-1 es la principal mediadora de los síntomas clínicos.

A lo largo de los años, ha habido muchos intentos de modificar la evolución de este síndrome, pero nada ha tenido éxito realmente. Se ha pasado el plasma a través de resinas de intercambio para eliminarlas del sistema; se ha intentado interceptar las citoquinas con anticuerpos, pero una vez que las endotoxinas han estimulado los macrófagos, no se ha logrado hacer nada.

Las citoquinas dañinas para el organismo, o citoquinas proinflamatorias, son las más conocidas. También existen las antiinflamatorias, que son IL-10, IL-13 y TGF alfa, las que han suscitado gran interés en los diez últimos años, ya que se piensa que sobre ellas se podría intervenir de alguna manera.

IL-8
Un grupo japonés está estudiando la IL-8, una nueva interleuquina que estaría correlacionada con la reacción inflamatoria sistémica. Todavía no está clara su importancia en la mediación, pero se ha demostrado su asociación con la reacción inflamatoria, en los pacientes con peritonitis, los grandes quemados y pacientes críticos en general; los pacientes que mueren tienen niveles más elevados de esta citoquina.

IL-10
Es una de las más interesantes. En algunos estudios, realizados en ratones. se ha visto que disminuye la mortalidad en un modelo de sepsis, pero no está claro cómo lo hace, ya que en estudios con condiciones controladas es difícil dilucidar lo que corresponde a cada variable. Hace poco se publicó un trabajo en el que la IL-10 benefició a los ratones machos, pero no así a las hembras.

En otra publicación, Oberholzer comunica que, en un grupo de ratones tratado previamente con un adenovirus que induce la expresión de IL-10, la mortalidad secundaria a algunos síndromes inflamatorios es menor que en el grupo que no fue tratado (J Immunol 2001 Jul 15;167(2):1053-9) . Esta interleuquina produciría una down regulation en la respuesta séptica, pero no se sabe si esto es bueno o malo, ni hasta qué punto hay que promoverlo, ya que, si se elimina completamente la reacción a la sepsis, puede haber problemas derivados de la incapacidad del organismo para reaccionar.

En el futuro, probablemente, aparecerán otros agentes novedosos. Los mediadores, como los anticuerpos contra la endotoxina, TNF, IL-1, etc., se han estudiados mucho en los veinte últimos años, pero no han aportado nada nuevo. Las citoquinas que producen una down regulation, la IL-10 y la IL-13, se ven más prometedoras, pero no son una receta mágica y todavía queda por aprender en cuáles circunstancias utilizarlas.

El fortalecimiento del sistema inmune con péptidos y con otros estimulantes no ha dado resultado. Quizás permitan focalizar la intervención, de manera parecida a como se manipula el sistema circulatorio, pero falta aprender más sobre las citoquinas para poder intervenir en el sistema inmune, fortalecer los efectos beneficiosos y eliminar los perjudiciales.

Vasopresina
Otro elemento que está apareciendo en el manejo del paciente crítico, como medicamento presor, es la vasopresina. De lo que se ha publicado hasta ahora se desprendería que, en muchos de los pacientes críticos en shock hemorrágico o shock séptico, hay deficiencia de vasopresina y que esta deficiencia produciría resistencia a los presores que normalmente se utiliza en estos casos, como dopamina, epinefrina y norepinefrina. La administración de vasopresina normalizaría la capacidad de responder frente a esos medicamentos, además de tener un efecto propio.

Datos no publicados (en prensa) obtenidos en nuestros estudios demuestran que la reacción es notable. La presión arterial aumenta en 20 mmHg, aproximadamente, apenas se comienza a usar y no sólo aumenta sino que se torna bastante estable y regular, lo que es muy importante. Probablemente, esto va a constituir un cambio serio en el manejo de la fisiología hemodinámica de nuestros pacientes.

Peritonitis terciaria

La peritonitis terciaria es una enfermedad que se presenta después de haber tratado una peritonitis bacteriana secundaria, por ejemplo, una diverticulitis con peritonitis difusa. Hay dos subgrupos de pacientes:

• Los pacientes inmunodeprimidos, que se infectan con estafilococos, cándidas, etc.
• Los pacientes con infecciones multirresistentes, en quienes la terapia fracasa en más de 90% de los casos y no hay ninguna estrategia para tratarlos.

Los aspectos más controvertidos de la terapia antimicrobiana, en la actualidad, son lo que se puede hacer con elementos como el enterococo y los hongos, cuándo tratarlos y cuándo suponer que están como colonizadores y no como patógenos reales. No existe un agente antimicrobiano perfecto, ninguno puede matar todos los microorganismos y lo mejor que se puede esperar de ellos es que eliminen 90% de las bacterias, para que el organismo pueda continuar defendiéndose; para eso, evidentemente, se necesita un sistema inmune intacto.

Es importante señalar que, cuando se tratan las infecciones, no siempre se debe usar el mejor antimicrobiano, para evitar el desarrollo de resistencia en las bacterias, pero, al mismo tiempo, hay que tratar la infección en forma adecuada para evitar una suprainfección, como una peritonitis terciaria. Siempre hay que tener presente este equilibrio cuando se administran antibióticos.

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