Revista Biomédica Revisada Por Pares
Este texto completo es la transcripción editada y revisada del Curso Manejo del Niño Hiperactivo, organizado en Santiago por la Sociedad Chilena de Pediatría y el Grupo de Estudio de Trastornos del Desarrollo, Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia (SOPNIA), el día 10 de junio de 2005.
Directora: Dra. Lidya Tellerías.
Coordinadora: Dra. Carmen Quijada.
La inquietud de los niños y las alteraciones de conducta son las causas más frecuentes de consulta en el área de la salud mental. La mayoría de los niños no cumplen los criterios que se exigen para realizar el diagnóstico de trastornos de conducta, aunque muchas veces llegan con ese diagnóstico; sin embargo, cuando cumplen con los diagnósticos de trastorno de conducta o de trastorno oposicionista desafiante, constituyen un reto para los padres, educadores y pediatras.
Recién a fines del siglo XIX se planteó que el cerebro originaba ciertas conductas, las que antes se explicaban con las teorías humorales. Dichas teorías eran más bien de tipo endocrinológico y clasificaban a las personas en tipo sanguíneo, melancólico o colérico, según ciertos humores que portaban. Hoy se define como conducta toda actividad fuera de las simples funciones fisiológicas necesarias para mantener la vida, o sea, todo lo que el ser humano expresa con su cuerpo: ver, palpar, etc., son conductas. La experiencia modela y modifica las relaciones entre el cerebro y la conducta, y puede incluso causar cambios permanentes en las estructuras y funciones cerebrales normales. Antes, esto se suponía, pero no se podía ver; actualmente, los exámenes disponibles han demostrado claramente que la experiencia puede alterar las estructuras cerebrales. La conducta es el punto final de la interacción entre la función cerebral y la experiencia; por lo tanto, la persona no está determinada sólo por el material genético que trae, sino que la modela todo lo que la rodea.
La edad es importante en la expresión de la conducta y la inquietud. No sólo por lo que significa en cuanto a desarrollo, la edad de un niño es de sumo interés, tanto para los psiquiatras como para los neurólogos, por dos conceptos que se contraponen, pero que están integrados, que son la plasticidad y los períodos críticos. Por ejemplo, el cerebro de un niño con TEC es capaz de recuperar más funciones que un adulto con el mismo TEC o con un accidente vascular cerebral, porque los niños tienen el cerebro mucho más plástico; pero, por otro lado, hay períodos críticos, en los cuales deben suceder hechos determinados y, si esos hechos no suceden, la función se pierde para siempre.
Los niños, sobre todo a menor edad, tienen una capacidad verbal limitada y un repertorio restringido de conductas que sirven para expresar incomodidad, tristeza o confusión. El niño más pequeño utiliza el llanto para expresar muchas cosas, como hambre, frío, molestia, etc., pero, a medida que crece y amplía su capacidad verbal, puede contar lo que le sucede, aunque con limitaciones. Por ejemplo, es difícil que un niño de 2 ó 3 años cuente un sentimiento o una emoción; lo siente, pero le cuesta contarlo. Por tanto, un mismo tipo de conducta, en distintos niños, puede indicar problemas muy diversos, porque el niño reacciona según como es él. Por ejemplo, frente a un acontecimiento determinado, en una familia, un niño reacciona de una manera y el hermano, de otra.
Es difícil determinar cuándo la inquietud es normal y cuándo es patológica, salvo si es muy anómala, porque no hay escalas claras al respecto y porque la determinación depende de varios factores:
La inquietud es patológica cuando esta conducta inquieta tiene la gravedad suficiente para alterar el rendimiento del niño en los aspectos social, académico, laboral y familiar, es decir, cuando la conducta no es sólo una molestia para alguien, sino que afecta la vida y desempeño en general. Hay niños normales que son muy inquietos, porque no es posible que sean todos iguales, y a veces al médico le cuesta convencer de esto a los profesores, a madres muy aprensivas o a cuidadoras poco tolerantes.
Como la inquietud se puede manifestar en una amplia diversidad de cuadros neuropsiquiátricos o puede coexistir con ellos, hay que identificar las vulnerabilidades intrínsecas, que son aquellos problemas potencialmente remediables que, de alguna manera, contribuyen a esta conducta infantil indeseable; y los estresores ambientales, que son factores que influyen en la forma en que se expresan estas vulnerabilidades.
Hay múltiples factores causales de inquietud, que se pueden clasificar en cuatro grupos: biológicos, sociales, parentales y psicológicos, los que se analizan a continuación.
De los factores sociales, algunos se han investigado y otros todavía están en discusión, pero a todos hay que considerarlos cuando se realiza la historia clínica del niño.
La violencia es el factor social más importante. La globalización tiene ventajas, entre ellas el hecho de que permite ver directamente lo que sucede en el mundo, en el momento exacto, pero el niño también ve cosas que aún no es capaz de digerir e integrar sin miedo; por eso, la violencia se puede sufrir, perpetrar, pero también percibir en la televisión o en la familia. Las familias cuyos métodos de disciplina son violentos o en las que hay violencia intrafamiliar, aunque no se le pegue al niño, de todas maneras lo afectan, porque él participa de ese mundo.
El modeling a partir de medios de comunicación masiva: los padres notan cuando sus hijos empiezan a ver un programa de televisión donde predomina la inquietud o la violencia; por ejemplo, un programa japonés muestra a un niño muy inquieto, no tan violento, al que los niños imitan. No hay sólo modeling de conductas violentas, sino también de conductas inquietas y, por supuesto, las violentas las copian más los niños que las niñas, pero de todas maneras todos participan.
El modeling a partir de los pares también es importante; o sea, a partir de los hermanos, de la pandilla del barrio, del grupo de pares del colegio. En esos cursos que los profesores describen como atroces, lo más probable es que el niño también imite las conductas inquietas y además deba defenderse, dentro de este curso que es más agresivo e inquieto.
Los ambientes urbanos marginados y las familias numerosas, monoparentales y de bajos ingresos también son frecuentes en el entorno de los niños con excesiva inquietud, lo que no quiere decir que ésta sea privativa de una clase social ni de un sector urbano, ni que un buen nivel socioeconómico sea un factor protector. Además, en un ambiente urbano marginado, la familia puede contener al niño en forma adecuada.
Las condiciones familiares caóticas, sin reglas ni normas claras, en que el niño tiene libre expresión para todo su potencial, incluido el de la inquietud, favorece una conducta hiperactiva, porque nadie le enseña hábitos ni modales. Se homologa mucho esta inquietud con el fenómeno de violencia.
La psicopatología parental conduce a que los padres no contengan bien, Cuando escasamente controlan su propia enfermedad, difícilmente van a ser capaces de manejar a un niño inquieto. Entre las psicopatologías parentales, las más estudiadas son la dependencia y abuso de drogas, y la personalidad antisocial.
La carencia de reglas claras y consecuentes es un factor causal importante. Reglas claras y consecuentes significa que lo que está bien, siempre está bien, independiente del estado de ánimo de los padres, y lo que está mal, siempre está mal, independiente de la tolerancia de los padres en ese momento. Lo que se le permite al niño no puede depender del humor de los padres: si el niño se porta bien, merece una recompensa afectiva y, si se porta mal, merece un castigo, porque, de no ser así, los niños se confunden. Los médicos deben explicar a los padres que tienen dos funciones: proteger y establecer normas y reglas.
Los patrones incorrectos de disciplina van desde la severidad y rigidez extremas hasta los padres que no controlan nada. Ambos esquemas son muy dañinos y el pediatra debe señalar este hecho a los padres, cuando lo detecte.
Los niños malhumorados, agresivos e incapaces de desarrollar tolerancia a la frustración, sin ser forzosamente niños enfermos, desde el punto de vista psiquiátrico o mental, tienden a ser más inquietos, es más difícil criarlos, son más mañosos, tienen una tendencia agresiva mayor.
El temperamento difícil es un concepto con que Chess definió a los bebés difíciles de criar, que no se adaptan bien a los cambios, son muy irritable y difíciles de alimentar. Dentro de ese grupo, algunos niños desarrollan posteriormente trastornos de conducta, pero en su mayoría estos niños de temperamento difícil sufren problemas menores, como la inquietud en el colegio, sufrir más castigos por su malhumor, etc.
"La inquietud es un estado sicológico normal, genéticamente transmitido, heredado por 50% de los individuos de la población, aquellos que son portadores del síndrome XY, también conocidos como hombres". Esta afirmación, aunque en tono jocoso, ilustra el hecho de que los niños son más inquietos y violentos que las niñas.
El motivo de consulta es el niño inquieto y se debe intentar definir si se trata de un niño normal o si presenta alguna patología. Si se plantea que presenta una patología, es necesario realizar algún grado de diagnóstico diferencial, para saber adónde derivarlo, ya que la inquietud forma parte de varios trastornos psiquiátricos, neurológicos y médicos.
El trastorno oposicionista o negativista desafiante es propio de la etapa escolar. En él, más que la inquietud, lo característico es un patrón recidivante de conducta negativa, hostil y desafiante.
El trastorno de conducta, que es motivo frecuente de consulta, desde nuestro punto de vista, no se refiere sólo al niño que hace pataletas y se porta mal, sino que debe haber una violación de los derechos básicos de los demás y de las normas sociales propias de la edad. Es muy importante recordar lo anterior para calificarlo como trastorno de conducta. Es posible tener problemas de conducta, pero si se califica a alguien con ese diagnóstico, debe cumplir al menos esas dos características.
La manía y los trastornos bipolares también pueden manifestarse con inquietud, pero, en el caso de la manía, no se trata sólo de un niño inquieto, sino que además presenta fuga de ideas, habla acelerada y disminución marcada de la necesidad de dormir. Un niño normal puede acostarse tarde o puede tener dificultad para quedarse dormido, pero al final duerme 7 u 8 horas. Estos niños duermen 3 ó 4 horas y persisten con energía suficiente para hacer todo lo que quieren al día siguiente.
La depresión, en los niños menores, no siempre es como la depresión del adulto, con cara triste, tendencia al llanto y labilidad emocional, sino que muchas veces se manifiesta como irritabilidad e inquietud, por lo que también hay que recordarla en el diagnóstico diferencial. Sin embargo, por lo general hay un cambio de conducta que va junto con el cambio del ánimo; es decir, el niño se pone más irritable, más inquieto, pero la madre también cuenta que está más aislado, que no quiere jugar con sus amigos y que a veces está un poco triste. El ánimo y la conducta suelen mejorar simultáneamente con el tratamiento.
La inquietud puede ser una respuesta al estrés. Cuando el niño, por alguna razón, es sometido a un estrés agudo, muchas veces responde con aumento de la inquietud, pero esta conducta se relaciona con el factor estresante y disminuye, o cesa, cuando la situación mejora.
La ansiedad también se asocia con inquietud, pero la característica discriminante es que existe una preocupación excesiva en múltiples contextos; por ejemplo, el motivo de consulta es un niño inquieto, pero muchas veces, al conversar con él, refiere temor a que la madre se enferme, oyó que si no se lavaba las manos le puede dar SIDA, etc.; es decir, manifiesta numerosas preocupaciones, más allá de la inquietud, y además muchas veces presenta una serie de síntomas físicos sin una explicación muy clara, que tampoco se pueden sistematizar dentro de una enfermedad característica.
Causas menos frecuentes son las psicosis, en las cuales, además de la inquietud, puede haber alucinaciones y delirios, con predominio del trastorno del pensamiento, por lo que es fácil diferenciarlas; las crisis psicomotoras, que se caracterizan no sólo por inquietud, sino también por alteraciones electroencefalográficas, arrebatos, auras y confusión; y los trastornos orgánicos, en los cuales la inquietud es una manifestación de lesiones congénitas o adquiridas del sistema nervioso central. El déficit atencional corresponde a un gran volumen de pacientes con inquietud.
Los trastornos médicos también pueden causar inquietud. Las infecciones ocultas pueden originar un cambio muy importante en la conducta de los niños. El hipertiroidismo, en su comienzo, puede manifestarse con un cambio de conducta importante. Los trastornos cardíacos y los trastornos del sueño también pueden presentarla.
La farmacoterapia, indicada o tomada por el niño sin el conocimiento de sus padres, puede causar inquietud como efecto secundario. La medicación psicotrópica causa inquietud en los niños; los ansiolíticos en niños muy pequeños pueden originar fenómenos paradójicos y aumentar la inquietud en vez de disminuirla. Los inhaladores, los antihipertensivos y los corticoides, todos fármacos de uso habitual en pediatría, también causan cambios de conducta.
Es necesario buscar elementos para plantear el diagnóstico y el tratamiento, porque se debe discriminar lo que hay que hacer con este niño y si la inquietud es normal o patológica. Para ello, se debe determinar lo siguiente:
En la evaluación se debe conocer al niño, a la familia y la escuela. Hay varios métodos disponibles para ello, como el teléfono, el correo electrónico o el fax, mediante los cuales se pueden mantener contactos que pueden ser más informales, pero que permiten conocer el contexto social en el cual se desenvuelve el niño. Es muy importante obtener la información de varias fuentes, porque es posible que la madre sea muy rígida y plantee que el niño es inmanejable, pero la profesora informe que su conducta es intachable. Si esto ocurre, está claro que hay un problema, porque este niño es capaz de contener su propia conducta, de portarse bien y, por lo tanto, se acotan los lugares en los cuales es inquieto. Al obtener una mayor cantidad de fuentes informativas, se puede realizar un mejor diagnóstico.
La historia clínica debe ser detallada y evolutiva:
En caso necesario, se podría realizar estudios genéticos, electroencefalograma, evaluación psicológica y pedagógica, pero esto no es necesario en todos los niños inquietos. Dichos exámenes cumplen la función de identificar aspectos fuertes y débiles del niño, con el fin de planificar el tratamiento o cuando el médico tiene una sospecha diagnóstica fundada.
El tratamiento debe ser multisistémico, que aborde todos los sistemas que intervienen en la conducta difícil o inquieta del niño y trate de modificarlos, entre ellos el propio niño, la familia, la escuela y la comunidad. Quizás el médico no pueda intervenir en tantos aspectos, pero siempre podrá realizar algunas actuaciones.
En el manejo de los padres:
En cuanto al trabajo con el colegio, es muy importante saber que la conducta inquieta se puede dar en distintos ámbitos, a veces sólo en el colegio, o en una clase o con un docente determinado, y que puede estar asociada o no con dificultades académicas. Si se da en distintos ámbitos: la casa, el colegio, etc., es un problema más grave. Si se da sólo en el colegio, significa que se debe procurar homologar el trato de la casa, para que el niño se tranquilice. Cuando la inquietud se manifiesta en una clase concreta, se debe averiguar lo que sucede con ese docente determinado, por qué el niño es inquieto en esa clase y en las otras no.
Además, se puede orientar a los padres en relación con la escuela. Por ejemplo, hay que indicarles que se comuniquen regularmente con el profesor o profesora jefe; que se contacten con otros profesionales de la escuela que puedan ayudar, como la orientadora, la psicóloga del colegio y, a veces los inspectores; explicarles que deben estar presentes en la escuela, porque un padre que jamás va al colegio, difícilmente podrá ponerse de acuerdo con él. Los padres deben comunicar a la escuela cuando al niño lo atiendan otros profesionales; a veces, sin demasiada intervención de los psiquiatras infantiles o de los pediatras, el hecho de comunicar a la escuela que el niño está en control, que lo vio el médico y le descartó patologías alivia la tensión, ya que se cumplieron las indicaciones del colegio de llevarlo al médico. Por último, los padres deben conocer sus derechos, porque hay escuelas muy abusadoras con los padres y los niños, que pueden expulsar, suspender o cancelar la matrícula para el año siguiente a niños que a veces son normales, sin considerar el daño que les causan.
La farmacoterapia no es la panacea y es muy importante tenerlo presente. Es fácil tranquilizar a un niño con un fármaco, pero esto no sirve a largo plazo si no se realiza otras intervenciones: al suspender la farmacoterapia, la situación va a volver a quedar exactamente como al inicio. Es eficaz cuando la inquietud forma parte de algún diagnóstico psiquiátrico identificable, porque ahí va a cumplir una función más clara.
El uso de fármacos está orientado a de mejorar el funcionamiento general del niño y su calidad de vida, más que a corregir la conducta de inquietud para darle el gusto a la profesora, a los padres o a los cuidadores, porque el paciente es el niño. La farmacoterapia se utiliza cuando las intervenciones conductuales no han dado resultado, cuando no hay motivo para estas intervenciones conductuales o cuando nadie puede realizarlas; pero la farmacoterapia no es la panacea.
Los fármacos más utilizados son los estimulantes (anfetaminas, derivados del metilfenidato) y los neurolépticos (haloperidol, tioridacina, clorpromazina y risperidona). Hay que tomar en cuenta los efectos colaterales y que los fármacos deben ser controlados: no son fármacos inocuos que se puedan dejar en forma permanente sin control.
Se puede enseñar a los niños a modificar las deficiencias cognitivas, si las tienen, no en el sentido de retardo mental, sino en cuanto a sus deficiencias para comunicarse, resolver problemas y controlar sus impulsos. Se puede enseñar al niño competencias prosociales con contratos conductuales: los niños pequeños que han tenido siempre el mismo pediatra, le creen y le obedecen más que a la mamá; luego, este profesional puede hacer un contrato de conducta y establecer un compromiso con el niño, con un mensaje del tipo siguiente: Para mí también es importante que te portes bien, me encantaría poder felicitarte la próxima vez que vengas, porque ya no corres por la sala, etc. Se le debe enseñar a resolver conflictos, explicarle, por ejemplo, que puede hablar de sus problemas y acusar, pero no patear al compañero o golpearlo, y que correr por la sala no va a resolver sus problemas.
Cuándo derivar al especialista:
El tema es muy amplio y difícil, pero es muy frecuente y conlleva una demanda creciente para los pediatras y psiquiatras.
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Este texto completo es la transcripción editada y revisada del Curso Manejo del Niño Hiperactivo, organizado en Santiago por la Sociedad Chilena de Pediatría y el Grupo de Estudio de Trastornos del Desarrollo, Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia (SOPNIA), el día 10 de junio de 2005.
Directora: Dra. Lidya Tellerías.
Coordinadora: Dra. Carmen Quijada.
Expositora:
Patricia Urrutia[1]
Citación: Urrutia P. The restless child. Medwave 2005 Nov;5(10):e3362 doi: 10.5867/medwave.2005.10.3362
Fecha de publicación: 1/11/2005
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