Resumen

Relación general entre el sueño y la conducta
El sueño es un proceso fisiológico necesario, durante el cual el sujeto no está fácilmente en contacto con el entorno, a nivel consciente. Dentro de este concepto destaca, por su importancia, la frase proceso fisiológico necesario. Un sueño adecuado desempeña un papel crítico en el desarrollo precoz del cerebro, en el aprendizaje y en la consolidación de la memoria, y, por otro lado, los trastornos del sueño se relacionan en forma directa con problemas conductuales y pobre regulación emocional (Journal Psyc Res 54 (2003) 587-597).

La fragmentación del sueño está determinada por despertares frecuentes durante la noche, lo que determina una alteración de la arquitectura del sueño y una disminución del rendimiento al día siguiente; las funciones que exigen concentración y destreza son las más afectadas por los trastornos del sueño. Los padres de los niños malos para dormir refieren una incidencia de trastornos conductuales significativamente mayor que en los niños sin trastornos del sueño, lo que significa que transfieren la hiperactividad nocturna al día y la hiperactividad diurna a la noche (Pediatr Clin N Am 51 2004; 187-202).

En un estudio en que se realizó una encuesta sobre trastornos del sueño a los padres de un grupo de niños hiperactivos, 70% de los padres contestaron que sus hijos tenían trastornos del tipo de hiperactividad, falta de atención, agresividad, rabietas, temperamento difícil, síntomas ansiosos o depresivos, o trastornos de conducta. Cuando a estos mismos niños se les efectuó una polisomnografía, que es el gold standard para el estudio objetivo de los trastornos del sueño, se confirmó la presencia de dichos trastornos en 20% de los niños. Esto quiere decir que los padres relacionan la hiperactividad diurna y nocturna con mayor frecuencia que lo que se demuestra en forma objetiva, pero, aun así, la prevalencia de trastornos del sueño en este grupo es el doble de lo habitual.

Se ha demostrado que la hiperactividad y los trastornos conductuales se relacionan con la hipersomnia diurna; es decir, los niños que muestran somnolencia durante el día presentan también hiperactividad y trastornos conductuales: 36% de los niños con dificultad para dormir tienen trastornos conductuales significativos y la prevalencia de los trastornos del sueño en niños con síndrome de déficit de atención con hiperactividad (SDAH) alcanza a 50%. Además, la ansiedad y los síntomas depresivos se relacionan con trastornos del sueño, especialmente insomnio de conciliación; por lo tanto, cuando un niño tiene insomnio de conciliación se debe pensar que puede tener síntomas ansiosos o depresivos (Eur Chid Adolesc Psychiatry 2001;10:1-9).

Entre de los trastornos del sueño, el exponente máximo es el síndrome de apnea o hipopnea obstructiva del sueño, que se presenta en niños respiradores bucales, que tienen hipertrofia amigdaliana y adenoidea, roncan en la noche y hacen apneas, lo que conduce a una hipoxemia crónica que, a su vez, se asocia con trastornos neurocognitivos. Lo anterior se ve con frecuencia en los escolares y afecta principalmente la capacidad para efectuar tareas complejas y la función ejecutiva. En un experimento que consistió en someter a un grupo de ratas a hipoxia durante dos semanas, para después observar su comportamiento en un laberinto que se les había enseñado previamente, se observó que el proceso de aprendizaje era mucho más lento que antes de la exposición a la hipoxia. En otro estudio, esta vez en niños, se encontró una disminución significativa en la escala de inteligencia para niños, de Wechsler, revisada (WISC-R) en el grupo de portadores de apnea obstructiva grave del sueño, en comparación con el grupo control.

Entre las posibles causas de fragmentación del sueño (Fig. 1) están las patologías del sueño, la ansiedad, la depresión y la morbilidad pediátrica, por ejemplo, la hipertrofia adenoidea y amigdaliana. Esta fragmentación causa hipersomnia diurna, la cual se manifiesta clínicamente como hiperactividad, agresividad, irritabilidad, trastorno cognitivo, cefalea matinal y trastorno del crecimiento.

Figura 1. Causas y consecuencias de la fragmentación del sueño.

El sueño cicla entre etapas REM y no REM. En las etapas no REM, que son cuatro, el sueño se profundiza y se hace más lento, y, en general, es lento y muy reparador; la frecuencia cardíaca y respiratoria, la presión arterial y el tono muscular permanecen constantes y se mantiene el control de la temperatura. La función del sueño no REM es restituir la estructura proteica neuronal, aumentar la producción de factores neuroendocrinos, cuyo máximo exponente es la hormona de crecimiento, y la de neurotransmisores y factores inmunológicos.

El sueño REM, en cambio, es activo: las frecuencias cardíaca y respiratoria son irregulares, la presión arterial es variable y el tono muscular disminuye. El consumo de oxígeno aumenta y el individuo se hace poiquilotermo, de modo que se enfría, porque ajusta su temperatura a la del ambiente. Hay mucha actividad cerebral y aparecen los sueños. Esta etapa tiene un papel fundamental en el aprendizaje y la memoria, la cual se consolida durante el sueño no REM. Las etapas REM y no REM se intercalan, y hay cuatro o cinco ciclos durante las 8 ó 9 horas de descanso nocturno. El típico histograma del sueño en un adulto joven (Fig. 2) es diferente en los niños.

Figura 2. Histograma de los ciclos de sueño de un adulto joven. Las etapas del sueño se grafican contra el tiempo transcurrido en una noche completa.

El ciclo sueño-vigilia comienza a organizarse al mes de vida y a los tres meses ya está bien organizado. Entre el mes y los tres meses de vida, los niños duermen 15 horas diarias en promedio, cifra que se reduce a 13,5 horas entre los 12 y los 18 meses; 13 horas a los 2 años; y 12 horas a los 3 años, es decir, duermen una o dos siestas en el día y tienen un sueño nocturno largo. Entre los 5 y 6 años el sueño debe ser monofásico; por lo tanto, a esta edad no deben hacer siestas, pero deben dormir 10 horas en la noche. Se debe recomendar a los padres que los niños se acuesten a las 21:00 horas para que se puedan levantar a las 7:00 y estar atentos, concentrados y funcionar adecuadamente. Los adolescentes duermen 8 a 9 horas en promedio.

Todos los trastornos del sueño pueden influir en la conducta si son graves, pero en esta ocasión se analizará cinco de ellos (Fig. 3): síndrome de piernas inquietas, síndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueño, insomnio, narcolepsia y pesadillas. Estas últimas se consideran como indicador de un problema conductual asociado con un trastorno ansioso; en cambio, las cuatro primeras entidades se catalogan entre las disomnias, es decir, alteraciones en la cantidad de sueño, de naturaleza intrínseca. También es muy importante la higiene inadecuada del sueño, la que se clasifica como una disomnia de origen extrínseco.

Figura 3. Trastornos del sueño que alteran la conducta.

El insomnio en lactantes y preescolares es un motivo de consulta muy frecuente. Se define como la incapacidad para iniciar o mantener el sueño, asociada con despertares frecuentes frente a cualquier estímulo. La causa más frecuente son las expectativas inadecuadas por parte de los padres, quienes han establecido en forma incorrecta los límites del sueño nocturno y durante el día. A esta edad, las patologías como cardiopatías, asma, nefropatías crónicas, son raras como causa de insomnio.

La fisiopatología del insomnio en los niños pequeños se desencadena por la falta de hábitos en la familia, la que altera la estructura del sueño. El niño se resiste a dormir y, como la madre no sabe cómo conseguir que duerma, surge ansiedad en relación con el inicio del sueño, la que se traduce en insomnio, hipersomnia diurna (de débito), inquietud e irritabilidad durante el día. Todo lo anterior aumenta la ansiedad familiar y establece un círculo vicioso. El insomnio a esta edad puede reflejar una disfunción familiar grave o bien puede deberse a que el niño asiste a una sala cuna donde lo hacen dormir en exceso durante el día, lo que desfasa el inicio del sueño nocturno. La madre espera que se quede dormido después de la comida, pero el niño no tiene sueño, porque ha dormido durante el día. Esta alteración determina que los niños sean irritables, hiperactivos, demandantes, impulsivos, sin límites ni normas que los contengan y oposicionistas en el momento de acostarse.

En el manejo de este problema es muy importante educar a los padres en la higiene del sueño, la que se debe aplicar desde el período de lactante y que tiene por objeto lograr que el niño aprenda a dormirse, calmarse en caso de despertar y volver a dormirse, prácticamente sin ayuda de los padres. Para conseguirlo, no se debe mover al niño, cantarle ni tomarlo en brazos para hacerlo dormir. Después de tomar su leche, se le debe mudar, dejar en la cuna y esperar que se tranquilice solo. No se debe despertar al niño ni jugar con él cuando esté a punto de dormirse, porque eso le hará volver al estado de vigilia con la consiguiente dificultad para volver a conciliar el sueño.

Es importante generar un ambiente de sueño: bajar las luces, apagar el televisor y la radio, y bañar al niño antes de acostarlo, porque un baño tibio, de corta duración, lo relaja y le induce el sueño. Se puede usar un pañal o un peluche para que lo acompañe a dormir. También se recomienda la luminoterapia, que consiste en mantener el ambiente muy iluminado en el día, ojalá con luz solar, y oscuro en la noche, para que se marque claramente en el ciclo circadiano la diferencia entre el sueño y la vigilia. Se debe prohibir que el televisor esté en el dormitorio de los niños. Todo esto se debe enseñar a los padres en el control del niño sano.

El insomnio en el adolescente tiene otras causas. El desarrollo puberal se relaciona con un aumento de la hipersomnia diurna, porque los adolescentes necesitan más horas de sueño para poder mantener los niveles de alerta que tenían en la etapa prepuberal. Este hecho es consecuencia del retraso del ciclo del sueño, debido a que los adolescentes se preparan para dormir mucho más tarde de lo ideal, lo que les hace estar hipersomnes durante el día. Por este motivo, en algunos colegios secundarios de los Estados Unidos, la hora de ingreso de los adolescentes es más tarde, para respetar el sueño de fase retardada propio de esta edad. En los adolescentes, el insomnio se suele presentar en jóvenes de personalidad ansiosa u obsesiva, y se asocia con pensamientos inquietantes y preocupaciones a la hora de acostarse. También se puede deber a que son roncadores o a alguna patología del sueño.

En cuanto al manejo, se recomienda conversar el aspecto conductual con los adolescentes más difíciles y revisar junto con ellos sus horarios de estudio, recreación y sueño para llegar a un acuerdo, en que el adolescente se comprometa a levantarse, estudiar, ver la televisión y acostarse en determinados horarios claramente establecidos, de modo que disponga de 8 a 10 horas para dormir y así pueda funcionar bien durante el día. Se le debe enseñar a llevar una bitácora de sus actividades para poder hacer los ajustes necesarios. En caso de sospecha de alguna patología, se puede realizar una polisomnografía. También se puede utilizar la luminoterapia en el día y existe la opción del tratamiento con melatonina durante la noche, por tres meses.

La narcolepsia es una disomnia cuyos síntomas duran toda la vida y que afecta a entre 0,06% y 0,1% de la población. Esta patología comienza entre los 10 y los 20 años de edad y aunque su prevalencia es baja, es devastadora; si no se realiza el diagnóstico correcto, el niño puede desarrollar depresión. Se caracteriza por la tétrada siguiente: (a) ataques de sueño: se presentan en 77% de los casos y se manifiestan por persistencia de las siestas después de los cuatro años, conducta hiperactiva, pobre expresión y concentración, y deterioro en el rendimiento y el aprendizaje; (b) parálisis del sueño: en 50% de los casos, aparece durante la transición entre vigilia y sueño, o entre sueño lento y sueño REM; (c) alucinaciones hipnagógicas: 50%; (d) cataplejia: 33%; se manifiesta por caídas bruscas al suelo ante un estímulo, lo que genera dificultades en la actividad deportiva y en la relación con los demás. A estos niños se les suele catalogar como epilépticos, porque al tocarlos o reírse se desploman, duermen durante todo el día y tienen alucinaciones.

Se debe investigar la presencia de antecedentes familiares de narcolepsia, porque la historia familiar positiva aumenta la probabilidad de presentar este cuadro. Se plantea que tiene una herencia de tipo autosómico dominante, con baja penetrancia y expresividad variable, poligénica, asociada con el haplotipo HLA DQw6. Se ha demostrado la presencia de una anomalía en la interacción colinérgica-dopaminérgica (J Pediatr Neurol 2004; 2(2):65-71). En el laboratorio, este trastorno se evalúa principalmente mediante el Test de Latencias Múltiples, que consiste en que el individuo haga cuatro siestas de 20 minutos de duración, separadas entre sí por dos horas. El comienzo precoz del sueño o la presencia de sueño REM durante esos 20 minutos de siesta diurna permiten hacer el diagnóstico de narcolepsia, porque esta fase se inicia generalmente a los 90 minutos de iniciado el sueño. La polisomnografía permite descartar otras patologías.

La hipersomnolencia se trata con metilfenidato (5-60 mg/día) o dextroanfetamina (2,5-40 mg/día), es decir, psicoestimulantes; la cataplejia se trata con clomipramina (25-100 mg/día) o fluoxetina (20-60 mg/día). Además, se recomienda que el individuo duerma siesta y realice actividades deportivas, y se debe mantener un apoyo psicológico permanente, por el trastorno depresivo y ansioso relacionado con su enfermedad.

Es el gran exponente de la patología del sueño en el escolar. Osler, en 1880, describió que los niños que roncaban y presentaban pausas en la noche tenían una mirada estúpida y eran lentos para responder preguntas, o sea, la influencia de este problema sobre el desarrollo neurocognitivo le resultó llamativa. Posteriormente, en 1970, Guilleminault, gran investigador del estudio del sueño, fue uno de los primeros en comunicar el síndrome apnea/hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) en los niños.
El SAHOS se define como la ausencia de flujo de aire en la nariz y la boca, como consecuencia de una obstrucción faríngea, durante 10 segundos o más, con persistencia de movimientos toraco-abdominales. Por lo general, se inicia después de los dos años de vida y la prevalencia oscila entre 2% y 5% de la población pediátrica (Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:1217-39). Su causa principal es la hipertrofia amigdaliana o adenoidea. Otras etiologías son: malformaciones óseas de la vía aérea superior; retrognatia; prognatismo; infiltración del tejido blando; lesiones neurológicas que afectan la musculatura faríngea; incoordinación de la vía aérea; y el síndrome de Down, que se asocia en forma significativa con apnea obstructiva del sueño.

El ronquido es el síntoma más evidente (30%) y, por lo general, es muy fuerte. Durante los períodos de obstrucción se interrumpe el ronquido y puede haber cianosis y bradicardia asociadas. Se presenta predominantemente durante el sueño REM, debido a la hipotonía que se presenta en esta etapa, y hay frecuentes episodios de despertar para aliviar la apnea mediante mejoría del tono muscular faríngeo, con lo que se logra ventilar en forma adecuada. El sueño es muy fragmentado debido a estos microdespertares.

Estos niños tienen un dormir inquieto, mojan la almohada con saliva y adoptan posturas extrañas para dormir, como la hiperextensión del cuello, para facilitar el paso de aire por la vía aérea. Además, presentan sudoración profusa o enuresis durante la noche, tienen una facies característica (adenoidea) y son respiradores bucales. Su despertar es confuso, son irritables y presentan cefalea matinal y somnolencia diurna excesiva. En los casos prolongados y graves puede haber disminución del apetito, problemas de crecimiento, trastornos de conducta (irritabilidad, hiperactividad, agresividad) y trastornos del rendimiento escolar. La hipoxemia crónica, además del trastorno cognitivo, puede llevar a hipertensión arterial, cor pulmonale y arritmias cardíacas. En un artículo publicado en 2004 se describe que los roncadores nocturnos sin apnea tendrían con mayor frecuencia hiperactividad y ansiedad (Pediatrics 2004 Jul;114(1):44-9). El síntoma de ronquido es muy importante y se debe preguntar en forma dirigida.

Para establecer el diagnóstico, es fundamental la polisomnografía. Se registra (Fig. 4) el electroencefalograma, electrocardiograma, ronquido, flujo aéreo nasal, movimientos de tórax y abdominales, la saturación de oxígeno y la frecuencia cardíaca, que son los parámetros que se registran durante la noche. Estos niños dejan de ventilar por la nariz, siguen con movimientos respiratorios y hacen una obstrucción, desaturando, por ejemplo, hasta 82%, y después de la apnea tienen un microdespertar, de modo que su sueño es muy poco reparador.

Figura 4. Polisomnografía en paciente con SAHOS.

El tratamiento depende de la patología causal y mejora la conducta y el aprendizaje a corto plazo; puede haber problemas de aprendizaje a largo plazo, los que se puede solucionar con apoyo psicopedagógico. Estudios en modelo de ratas demostrarían que la hipoxia causa pérdida de vías dopaminérgicas y daño en la corteza prefrontal, pero la plasticidad neuronal de los niños puede permitirles crear circuitos nuevos, por lo que el tratamiento es muy importante.

Esta disomnia es poco conocida o diagnosticada en los niños, pero existe, igual que en los adultos. Los pacientes sienten el impulso de mover las piernas, acompañado de sensación de malestar en ellas; este impulso empeora durante los períodos de inactividad y la sensación de malestar se alivia al mover las piernas o caminar, y empeora en la noche. Existen antecedentes familiares en 70% de los casos, porque el trastorno tiene un patrón de herencia autosómico dominante, con penetrancia relativamente alta. Se piensa que se trataría de un subgrupo genéticamente determinado, ubicado en el cromosoma 12, que se detectó como marcador en varios grupos familiares y se relacionaría con una alteración de la vía dopaminérgica, muy asociada con la hiperactividad y el déficit atencional (Arch Neurol 2005. Apr;62(4):591-6).

Los padres lo reconocen fácilmente; dicen que sus hijos tienen piernas inquietas, que son hiperactivos, que no dejan los pies tranquilos y que les duelen las piernas en las noches, y suelen relacionarlo con el crecimiento. En 80% de los casos, los niveles de ferritina sérica son bajos (<50 ug/L) y hay que tratarlos. Los niños con este síndrome tienen mayor prevalencia de déficit atencional y, a su vez, los niños con déficit atencional presentan mayor prevalencia de piernas inquietas. En 25% de los casos se encuentra en la polisomnografía que los niños con piernas inquietas y déficit atencional tienen más microdespertares durante la noche que los niños que tienen sólo déficit atencional. La polisomnografía (Fig. 5) y la electromiografía de extremidades inferiores, se realizan mediante electrodos de superficie para observar la actividad muscular. Se puede ver que cuando el niño mueve las piernas hay un microdespertar, de modo que en este trastorno también se fragmenta el sueño, igual que en la apnea del sueño.

Por lo tanto, cuando un niño presenta síntomas de hiperactividad, falta de atención, irritabilidad y dolores de crecimiento, se debe considerar el síndrome de piernas inquietas. El tratamiento se realiza con agonistas dopaminérgicos (pramiprexole), hierro y benzodiazepinas, y se obtiene una respuesta moderadamente buena, por lo cual es importante realizar el diagnóstico.

Figura 5. Polisomnografía y electromiografía en síndrome de piernas inquietas.

Las parasomnias son episodios físicos indeseables que tienen lugar durante el sueño y que toman la forma de sucesos autonómicos con diversos grados de despertar; son trastornos específicos, diagnosticables y, muchas veces, tratables. Entre las parasomnias asociadas con el sueño REM, las que tienen importancia en los niños son las pesadillas, también llamadas episodios de ansiedad onírica, que son sueños aterrorizadores, acompañados de actividad autónoma y despertar; éste, habitualmente, es completo, con recuerdo del contenido del sueño; por lo tanto, se produce una fragmentación del sueño y éste es poco reparador. Las pesadillas se precipitan debido a episodios atemorizadores ocurridos durante la vida diurna. Es normal que los niños en edad preescolar y escolares pequeños (3 a 6 años de edad) tengan pesadillas, pero, si éstas se tornan reiterativas y periódicas, se les debe dar importancia, no sólo porque alteran la estructura normal del sueño y su calidad reparadora, sino porque, además, pueden reflejar alguna vivencia traumática y, por lo tanto, se debe considerar la posibilidad de un trastorno ansioso diurno que genere las pesadillas.

Hay una relación estrecha entre los trastornos del sueño y la hiperactividad en el niño.
Frente a la consulta por hiperactividad se debe preguntar por hábitos de sueño, cuánto duerme, e insomnio, sobre todo de conciliación; apneas o roncopatía; y presencia de sueño inquieto o hipersomnia durante el día. Es importante educar a los padres en la higiene del sueño.

Para terminar, una cita de Pablo Neruda (Fig. 6).

Figura 6. La noche en la isla, de Pablo Neruda (fragmento).

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