Resumen

No hay muchas novedades respecto a las lesiones torácicas, y no estoy aquí para darles un curso de medidas de resucitación al respecto. Sí me referiré a un par de áreas donde las cosas han cambiado en algún grado, y luego con el panel discutiremos algunos casos interesantes.

Contusión pulmonar

Para entrar en el tema les contaré el caso de un profesor de Yale que recibió una carta- bomba mientras estaba en su oficina. La carta le estalló en la mano y él, de alguna manera, corrió escalera abajo, salió a la calle y llegó a un centro de salud donde el médico que lo vio entrar sufrió una gran impresión, porque había perdido casi completamente el brazo y parte de la pared torácica y tenía esquirlas por todas partes. Lo llevaron al centro de trauma, donde se hizo una radiografía diez minutos después de haber ingresado al hospital; en ella se veía una opacificación correspondiente a una contusión pulmonar aguda. A esta altura, el paciente estaba profundamente hipóxico, con una oxigenación apenas aceptable, a pesar de recibir oxígeno al 100%.

La contusión pulmonar siempre es grave y es necesario buscarla activamente en los politraumatizados. Por lo general, se identifica con una radiografía de tórax, pero cabe recordar que 20% de los casos no se identifican en el control radiográfico inicial, sino que se diagnostica posteriormente cuando se empieza a producir hipoxemia y distrés respiratorio. Desde el punto de vista anatómico, hay un sangrado hacia el tejido pulmonar con formación de hematomas.

La TAC es actualmente el examen de elección para evaluar las contusiones pulmonares, ya que identifica 100% de los casos, como lo demuestran los estudios realizados en animales y en seres humanos. Wagner demostró que la probabilidad de morbilidad se correlaciona con la contusión pulmonar, según la cantidad de parénquima pulmonar afectado. En los pacientes con menos de 18% del tejido pulmonar comprometido, la probabilidad de necesitar ventilación mecánica es prácticamente nula, salvo que haya otra lesión asociada. De los que tienen entre 18 y 28% del parénquima pulmonar comprometido, la tercera parte terminan intubados, y 100% de los que tienen más de 28% comprometido por la contusión terminan en ventilación mecánica (Surg Clin North Am 1989 Feb;69(1):31-40).

El mismo tipo de relación permite predecir la necesidad de ventilación mecánica y el desarrollo de neumonía y de síndrome de distrés respiratorio del adulto, cuadro que tiene muchos factores etiológicos posibles. Cuarenta por ciento de los pacientes con contusión pulmonar sufren distrés respiratorio agudo, pero, si se trata de una contusión única y solitaria, el distrés se presenta sólo en 20% de los casos.

Evolución natural
En un estudio de los años 60 se observó la evolución fisiopatológica e histológica en el tiempo y se determinó que la lesión se agrava, el cortocircuito aumenta y la oxigenación cae en los 2 a 3 primeros días, pero después tiende a mejorar y se normaliza a los 7 días. Respecto al comportamiento del líquido extravascular en los pacientes con contusión pulmonar, se produce un gran atrapamiento de líquido intersticial pulmonar que se resuelve en 7 a 10 días.

En los años 40 y 50 se pensaba que la gravedad de los pacientes con lesiones torácicas graves se debía a anomalías de la caja torácica, como el tórax volante, y, como se estimaba que éste era el problema de base se procuraba prevenirlo con una tracción para evitar el movimiento paradójico del tórax. En los años 40, los pacientes con tórax volante morían por hipoxemia y, aunque en 1956 se inventó el ventilador, la mortalidad seguía siendo de 35%, a pesar de la ventilación mecánica. En ese entonces, los médicos no se daban cuenta de que el tórax volante era una anomalía estructural que informaba acerca de la energía del impacto sobre el tórax, ni de que el compromiso del parénquima pulmonar, lo que hoy llamamos la contusión pulmonar, era lo que estaba marcando el cuadro mórbido.

Control del dolor
En un estudio que realizó Relihan hace 30 años, se demostró que a pesar de los cambios históricos y de la evolución de los primeros ventiladores hacia equipos más avanzados, con PEEP y demás técnicas ventilatorias, la mortalidad seguía siendo de 35% (J Trauma (United States), Aug 1973, 13(8):663-71). Recién en 1982, el grupo de San Diego describió la intubación selectiva de los pacientes con tórax volante, asociada a un control muy agresivo del dolor, con lo que la mortalidad bajó de 35 a 7%, que es lo que se registra hoy.

Resumen

• Es fundamental tratar el dolor que causan las lesiones de la pared torácica. El control del dolor se logra con analgesia regional, bloqueo intercostal o lo que sea necesario para lograr que el paciente pueda respirar profundamente y toser.
• Se debe apoyar la fisiopatología de base y ayudar a oxigenar y ventilar, con lo que se puede evitar la intubación en 90% de los pacientes con tórax volante.
• En caso de contusión pulmonar grave, se debe aplicar ventilación mecánica, igual que en el distrés respiratorio del adulto.

Con respecto a las consecuencias de la contusión pulmonar, a comienzos de los 90 el japonés Kishikawa estudió a alrededor de 40 pacientes con tórax volante, con y sin contusión pulmonar, y los siguió durante seis meses con medición de la función pulmonar y TAC, con el objeto de evaluar su calidad de vida. Los pacientes con tórax volante, sin contusión pulmonar, tuvieron TAC normales y ninguno tuvo alteraciones en la función pulmonar; en cambio, en el grupo con tórax volante más contusión pulmonar, a los seis meses, la mayoría (11 entre 12 pacientes) tenían disnea de esfuerzo o de reposo, y además un grupo tenía cambios fibróticos en la TAC. Esto demuestra que la contusión pulmonar produce efectos a largo plazo en la función y en la vida diaria del paciente (J Trauma 1991 Sep;31(9):1203-8; discussion 1208-10).

Contusión cardíaca

La mayoría de las personas creen que no es posible una lesión de este tipo, pero, revisando la literatura de los diez últimos años, encontré 2800 pacientes, en doce estudios, que recibieron el diagnóstico de contusión cardíaca.

Hay que recordar que 50% de las muertes por trauma ocurren en terreno y que las personas con contusión cardíaca pueden llegar a la UTI, pero es muy raro que sobrevivan. La contusión del ventrículo derecho en accidentes automovilísticos comunes se ve muy rara vez, porque para que se produzca esta lesión hace falta un gran impacto, algo así como un choque frontal contra una pared de ladrillos o un choque de trenes, porque el corazón está bien protegido dentro de la jaula torácica y es bastante resistente.

Sin embargo, suele ser difícil pesquisar la lesión. Nosotros hicimos un estudio con antimiosina marcada con indio-111, para determinar la incidencia de lesiones cardíacas y observamos que eran mucho más frecuentes de lo que se pensaba (Am Heart J 1992 May;123(5):1208-15). Además, hicimos pruebas con anticuerpos antimiofibrilares, que indican daño miocárdico, pero se identificaron sólo en una paciente: una mujer con falla de bomba que murió por insuficiencia cardíaca. Muchos pacientes con contusión cardíaca están en la UCI, pero a veces ni siquiera tienen taquicardia.

Luego, la contusión cardíaca se define clínicamente por la presencia de arritmias malignas o de insuficiencia cardíaca (falla de bomba), después de un trauma de tórax, pero, en general, es un cuadro muy escaso.

Tenemos el caso de un paciente cuya esposa le dio una puñalada con su cepillo y llegó con el cepillo de pelo instalado en el tórax. Se planteó la posibilidad de hacer una toracotomía, pero la experiencia de Denver, en 600 pacientes, demostró que casi todos los pacientes en que se hizo toracotomía fallecieron en el servicio de urgencia, y que sólo 23 (4%) sobrevivieron sin secuelas neurológicas.

Como es raro que un paciente sobreviva, la gran mayoría de nosotros no hacemos toracotomía abierta de urgencia, salvo que se vea algún signo de vida en el paciente cuando ingresa al hospital, excepto en algunos casos en que el paciente estaba vivo poco antes de llegar al servicio de urgencia o si el paramédico refiere que estaba hablando hace tres minutos, en cuyo caso se podría intentar la resucitación.

Una innovación reciente es que, en los pocos casos en que se hace la toracotomía, se evita suturar el corazón, porque la mayor incidencia de punciones accidentales del cirujano ocurren al tratar de suturar un corazón que está latiendo. Como esto es tan difícil, es mejor usar corchetes (staples) y evitar poner el dedo para tapar el orificio y clavarse. En este tipo de muerte, el paciente es candidato a donante y hay que recordar que las lesiones penetrantes tienen que tener el sitio de entrada entre los pezones y el xifoides, porque en esa región se va a dar una ventana.

Otro caso es el de un hombre que fue apuñaleado por un maleante y que sufrió una herida abdominocostal, sin riesgo de daño cardíaco, pero sí torácico y abdominal. En este paciente se hizo una punción del saco pericárdico (pericardiotomía subxifoidea), para ver si había líquido. Otra opción es hacer una ecocardiografía bidimensional, que sirve bastante para determinar si hay líquido, pero el grupo de Illinois demostró que tiene falsos negativos en los pacientes con neumotórax y que si el paciente ha descomprimido su derrame pericárdico hacia el espacio pleural, puede que no se vea (Surgery 1990 Oct;108(4):676-9; discussion 679-80).

Lo importante es subrayar que a los pacientes con heridas penetrantes es preciso evaluarlos.

Desgarro aórtico

Este tema es muy importante y deben conocerlo todos los que tratan a pacientes con trauma, porque, si bien 85% de ellos mueren en el lugar del accidente y sólo 15% sobreviven lo suficiente para llegar al hospital, muchos de éstos van a morir si no reciben el tratamiento adecuado, en todo sentido.

En el servicio de urgencia, el diagnóstico del desgarro se hace mediante una combinación de factores:

• identificación del mecanismo de la lesión;
• conocimiento de la energía del golpe o del accidente;
• presencia de anormalidades óseas.

Históricamente, el diagnóstico se confirmaba con un aortograma que, en 90% de los casos, mostraba el desgarro justo al final del cayado, cerca de la arteria subclavia; hace algunos años, se trató de hacer el diagnóstico con RM, pero no funcionó muy bien; también se ha tratado de hacerlo con la ecografía transesofágica; recientemente, diagnosticamos esta lesión con una TAC helicoidal, que permite hacer una reconstrucción instantánea.

En un caso con evidencias de un hematoma en el mediastino se pudo deducir que hubo mucha energía cinética. En el caso de un joven que conducía a 100 km/h y chocó con una pared, dos niños que iban con él murieron. Este paciente ingresó con un TEC y, como la contusión pulmonar era tan grave y no se podía hacer una aortografía, se le hizo una ecografía transesofágica que demostró un desgarro aórtico. El paciente fue estabilizado y, dos días después, fue a pabellón, donde se le hizo, con éxito, una reparación del desgarro.

Es muy importante determinar el mecanismo de la lesión. Augenstein y su grupo reunieron información sobre el tipo de lesión más frecuente según el mecanismo y vieron que las personas, tanto conductores como pasajeros, que sufrían un impacto lateral y que tenían un delta de velocidad mayor de 20 millas por hora tenían una incidencia mucho mayor de lesiones aórticas (J Trauma 2000 Jun;48(6):1008-13; discussion 1013-4).

Por eso, aunque estos pacientes tengan una radiografía de tórax normal, es necesario hacerles una TAC helicoidal en busca del desgarro aórtico, porque se puede hacer la reconstrucción instantánea, pero también se deben utilizar los elementos clásicos. Antes, esto no se hacía.

Hace dos meses tuvimos 7 desgarros en la UCI. La literatura señala que 50 personas mueren diariamente de un desgarro aórtico.

En el manejo del desgarro aórtico:

• Es imperativo identificar la lesión cuanto antes.
• Se debe tratar al paciente con bloqueo beta apenas se sospeche la lesión y hasta que se confirme la presencia de desgarro aórtico
• Los pacientes deben estar en el grupo etario correspondiente y estabilizados para someterse a la reparación. Hay subgrupos que tienen la presión tan alta que no pueden tolerar la operación; no queremos tener un estallido aórtico inesperado.

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