Resumen

Caso clínico
Se presenta el caso de un hombre de 21 años que recibió un impacto de bala en cadera y glúteo derecho. No se observa orificio de salida y está hemodinámicamente estable. Llega a urgencia, se le hace un examen abdominal que es negativo, al examen rectal no se observa sangre, no hay hematuria y el examen neurológico y vascular inferior es normal. En la radiografía anteroposterior, la bala aparece sobre el sacro y en la proyección lateral se puede observar la bala en la región posterior al sacro.

Quiero preguntar a los miembros del panel lo que harían con un paciente estable y sin mayores signos de daño abdominal, en quien no se sabe si la bala atravesó o no el peritoneo. No hay lesiones genitourinarias y la pregunta es si hay lesión rectal o no.

Dr. Namias: ¿Y el examen rectal?

Dr. Dolich: Negativo, no hay sangre.

Dr. Namias: ¿Está inestable?

Dr. Dolich: No, pero tiene dolor local, con una trayectoria de bala poco clara. El orificio de entrada está en la cadera. Los pulsos en la extremidad afectada son normales.

Dr. Namias: Me preocupa este caso, porque tuve a un paciente con una herida de bala en la cadera, en el que parecía que no había nada grave, y resultó que había una lesión de la vena ilíaca, que puede presentarse con un examen neurológico normal, pero el paciente puede desangrarse.

Dr. Dolich: Esta lesión tiene una entrada suficientemente posterior para no preocuparnos de eso. Si aquí hay una lesión rectal, tendría que hacer una rectosigmoidoscopía para verla. ¿Está de acuerdo el resto del panel?

Dr. Shatz: Es un buen ejemplo de que el examen rectal es bueno, pero no es lo único que se debe hacer, sobre todo cuando uno no es proctólogo.

Dr. Livingston: Yo voy a tomar la posición contraria. Creo que es cierto, pero quiero contarles que tuvimos 100 pacientes que recibieron un disparo en los glúteos y que en 29 de ellos hubo lesión rectal, pero sólo en 28 de los 29 se encontró sangre en el tracto rectal. En el único paciente en quien el tacto rectal fue negativo, la herida rectal estaba justo en la zona donde se refleja el peritoneo, en la porción superior. Luego el examen rectal es muy bueno, pero no se debe olvidar que podría haber sangre no pesquisable en la zona de reflexión del peritoneo. Esta lesión es bastante baja y una anoscopía sería suficiente, ya que un paciente de este tipo no suele ser muy colaborador.

Dr. Dolich: Como era una herida bastante baja, primero quisimos descartar que hubiera atravesado el peritoneo e hicimos una laparotomía exploradora; en segundo lugar, nos preocupamos de determinar la lesión de recto e hicimos una TAC para visualizar el trayecto de la bala. Se pudo ver aire extraperitoneal alrededor del recto y extravasación del contraste que subía; era totalmente extraperitoneal. Quedó claro que la bala no había violado la cavidad peritoneal y que no había otras lesiones intraperitoneales, y parece que hubo una lesión rectal extraperitoneal.

¿Y ahora qué?

Dr. Shatz: Quisiera ver qué opciones no quirúrgicas hay, pero este paciente necesita una bolsa.

Dr. Namias: Se debe hacer una colostomía sigmoidea. Nosotros comunicamos, en 1994 o 95, un caso en el que hicimos la colostomía con ayuda de un laparoscopio, sólo para ver dónde estaba el asa de sigmoides. Se puede hacer una incisión de línea media baja para sacar o subir el sigmoides, y entonces no se hace incisión de línea media sino de cuadrante inferior, y se debe asegurar que se están colocando los staples en la dirección correcta. Hicimos una incisión, laparoscopía, vimos que la trayectoria era extraperitoneal, hicimos una colostomía y se subió un asa. No colocamos drenajes.

Dr. Barquist: Yo habría usado drenajes.

Dr. Shatz: El concepto del manejo de la lesión rectal, con la tríada de colostomía, drenaje peritoneal y lavado distal, ya no se usa. Hay varios artículos, en que se compara el manejo con o sin drenaje presacral, que demuestran que éste no es necesario; a pesar de eso, todavía se ven estas colostomías que podrían irse de alta en un par de días, pero tienen este drenaje, arriba en el peritoneo, que drena y drena, por lo que quedan hospitalizados por más tiempo. Otro tratamiento colorrectal, que proviene de la experiencia militar y que no se puede traducir a la práctica civil, es la extirpación del recto.

Dr. Livingston: Es un punto importante: el manejo tradicional de las lesiones de colon y recto proviene de la experiencia militar. Después de la Segunda Guerra Mundial, el cirujano quedó con la idea de que era obligatorio realizar colostomía en todos estos casos y ese fue el manejo estándar para los civiles que sufrían lesiones de este tipo: colostomía de derivación, drenaje presacral y lavado distal.

Dr. Shatz: Inicialmente, yo no habría drenado esto a través del peritoneo, pero ahora pienso que, tarde o temprano, habría colocado el drenaje, puesto que hay salida del medio de contraste.

Dr. Dolich: ¿Le pondría un drenaje presacral?

Dr. Shatz: Considerando que este paciente tiene un cuerpo extraño en la zona posterior que puede complicar las cosas y que la bala está junto al recto que está filtrando, yo cambiaría mi actitud y, sí, creo que le colocaría un drenaje.

Dr. Ginsburg: Aunque algunos están tratando de no hacer drenaje presacral, nosotros adaptamos nuestra experiencia a la situación. Recuerdo dos casos; en uno de ellos se hizo un drenaje presacral que exigió que el paciente fuera a pabellón varios días después del procedimiento original, para poder adecuar el drenaje a la región presacral. Este paciente tenía febrículas y estaba séptico. En el segundo caso, no se realizó el drenaje presacral en primera instancia y el paciente evolucionó séptico, y debió volver a pabellón para colocarse el drenaje de todas maneras, cinco o seis días después de la lesión.

Dr. Livingston: Yo estoy de acuerdo con el Dr. Barquist y mi conducta es agresiva en cuanto al drenaje presacral. El problema es que la literatura no está siempre de acuerdo con colocar este drenaje de rutina, ya que hay casos que pueden terminar en absceso retrocecal, que a la larga también va a necesitar drenaje. En un estudio prospectivo aleatorio se comparó colostomía más drenaje presacral, frente a colostomía sin drenaje, y no hubo diferencia en cuanto a las infecciones. Es un estudio pequeño, con 48 pacientes, pero esta lesión no es una lesión muy común (J Trauma 1998 Oct;45(4):656-61). Por otra parte, si no se hace en primera instancia, no se pierde la oportunidad de hacer el drenaje; se puede hacer al día siguiente, junto a la cama del enfermo, o cinco días después, pero a veces eso significa que debe volver a pabellón.

Sin embargo, se debe tomar en cuenta que la bala tiene que estar lo bastante baja y su drenaje lo bastante alto, si es que se va a hacer; hemos visto muchos pacientes con un drenaje presacral que nunca llegó a la zona de la lesión y que, por lo tanto, no tuvo ningún efecto. Esta lesión es baja y puede que se coloque bien el drenaje. Si abren el plano, no sé si habrá que dejar un drenaje, porque, si va a drenar, va a drenar de todas maneras, con las lesiones que ustedes han creado. Este cuerpo extraño va a guiar mi tratamiento, o el aire extraluminal y el medio de contraste que se extravasó. Creo que el drenaje está indicado en este caso, pero ¿qué va a pasar cuando se retire la colostomía?

Dr. Dolich: Buena pregunta. En el estudio de Feliciano sobre colostomía y cierre se determinó que, cuando se hace otro examen y se ve que no sale medio de contraste, se puede cerrar la colostomía con buenos resultados.

En este paciente hay otras cosas agregadas, pero no tuvimos mayores problemas. Había una lesión bastante extensa en la TAC, pero se fue de alta al segundo día postoperatorio. Los pacientes de Feliciano se fueron de alta cinco o seis días después, porque tenían otras lesiones. Probablemente, podemos hacer un estudio al cabo de una o dos semanas, y si ha cerrado se puede sacar la colostomía. Nuestro plan era volver a controlarlo a las dos o tres semanas y retirar la colostomía, electivamente.

Dr. Cohn: Resumen de los puntos básicos en las lesiones colorrectales
La colostomía ¿es obligatoria en las lesiones colónicas? Esto se planteó en la Segunda Guerra Mundial, pero en muchos estudios se ha analizado la reparación primaria y la reanastomosis de todas las lesiones colónicas, y en un estudio muy reciente, relativo a todas las complicaciones de las lesiones colorrectales penetrantes, se observó que los únicos elementos que marcaron la diferencia en cuanto a infecciones fueron el uso de la monoantibioterapia y la cantidad de unidades transfundidas; en la colostomía no hubo diferencias y, en cambio, agrega una morbilidad importante, en el sentido de que se necesita una segunda operación.

Las lesiones por arma cortante se manejan de manera distinta, las lesiones por armas de fuego necesitan debridamiento y las militares son otro tema, pero, si hay alguna duda, el paciente probablemente necesita una colostomía, si se trata de una lesión importante desvitalizada. Si está en shock y necesita mucha transfusión, o tiene lesiones asociadas, entonces la colostomía está indicada.

Las lesiones colónicas intraperitoneales generalmente se pueden reparar.

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