Resumen

Presentación
Las heridas de duodeno y páncreas son un problema complicado para los cirujanos, pues ocurren en una zona donde confluyen el flujo biliar, enteral y pancreático, los que desembocan en un solo lugar que, además, está ricamente irrigado y está rodeado de diversos órganos que comparten esta circulación. Es una zona quirúrgica difícil.

Se muestra la TAC de un paciente que sufrió un trauma cerrado, en la que se ve un hematoma del duodeno. La pregunta para el panel es: ¿cómo manejarían un hematoma del duodeno en una contusión cerrada?

Dr. Dolich: Si no hay otra lesión, se debe esperar; puede que se resuelva en un par de días o en una semana. Habría que pasar una sonda para alimentar al paciente, ya que puede necesitar soporte nutricional, y esperar.

Dr. Namias: Esperó un mes y esto no se abre. ¿Qué hace ahora?

Dr. Dolich: Esperaría más.

Dr. Namias: Dr. Barquist, ya han pasado seis semanas. ¿Qué haría ahora?

Dr. Barquist: ¿Cómo se ve el tracto digestivo alto?

Dr. Namias: Hay obstrucción en la segunda porción del duodeno.

Dr. Barquist: Repito la TAC.

Dr. Namias: Muestra el hematoma persistente.

Dr. Barquist: ¿Han pasado seis semanas y hay obstrucción completa del tracto gastrointestinal?

Dr. Namias: Completa no, digamos que hay un pequeño paso de alimento.

Dr. Barquist: Trataría de tener continuidad entre estómago e intestino para poder alimentarlo.

Dr. Namias: ¿Cómo lo haría? ¿Lo operaría?

Dr. Barquist: Haría una gastroyeyunostomía.

Dr. Namias: ¿Qué haría usted, Dr. Livingston?

Dr. Livingston: La primera porción del duodeno está libre y la región lateral derecha de la segunda porción del duodeno está causando la obstrucción. Yo leí que en el manejo del hematoma duodenal, si existe obstrucción y ésta no se resuelve, se debe hacer una incisión de la serosa, evacuar el hematoma y suturar la serosa.

Dr. Sawyer: Yo hago una gastroyeyunostomía. En nuestro grupo tenemos un endoscopista muy agresivo que trataría de colocar un stent.

Dr. Augestein: Creo que todo lo que se ha dicho es razonable y yo he tomado parte en todas estas alternativas. El drenaje es razonable cuando es posible drenar el hematoma. Uno de los problemas que es necesario evaluar es la condición del árbol biliar, antes de hacer una gastroyeyunostomía. Los hematomas suelen resolverse solos y es poco habitual que persistan a las seis semanas. Yo sugeriría que si a las tres semanas no se ha resuelto, se debe pensar en intervenir.

Dr. Namias: Nunca pensé que esto iba a causar tanta controversia.

Ahora veremos el caso de un paciente llamado "dolor de cabeza", que regresa con una lesión ligamentosa de columna cervical 42 días después y que presenta una transección pancreática. Este paciente era del Dr. Livingston, así que le pediremos a él que nos cuente lo que hizo en este caso.

Dr. Livingston: La transección pancreática estaba justo sobre la vena porta. Hicimos una pancreatectomía distal y esplenectomía. Levantamos la porción proximal de la cabeza pancreática, más cuello de páncreas y ligamos los vasos con monofilamento. Después fuimos hacia el borde del páncreas con un staple.

Dr. Namias: Dr. Shatz, ¿usted habría intentado preservar el bazo?

Dr. Shatz: Lo hemos intentado en niños, preservando las gástricas cortas, pero en adultos, generalmente, esto no funciona. Yo también haría pancreatectomía distal y esplenectomía.

Dr. Barquist: Una manera de preservar el bazo es tomar un borde de yeyuno y suturarlo al páncreas, como se haría en la reconstrucción de Whipple. No digo que sea el estándar, puede ser controvertido, pero preserva páncreas y bazo.

Dr. Namias: ¿Habría hecho eso con este paciente?

Dr. Barquist: No sé, tendría que haberlo visto en pabellón.

Es un hombre de 19 años con lesión abdominal por arma de fuego que le ocasionó una lesión aórtica y una lesión de la segunda porción del duodeno, la que abarcaba 50% del diámetro de ella. Esta lesión se trató con una reparación primaria. Se hizo una sutura con staples en el píloro, para separarlo, y una descompresión retrógrada del duodeno con gastrostomía y con sonda de alimentación anterógrada. El problema es que el paciente presentó luego una obstrucción de la tercera porción del duodeno y después de mucha espera se trató con una Y de Roux, con una duodenoyeyunostomía. Lo que interesa es que, después de realizar la duodenoyeyunostomía, seguía obstruido. Cuando comenzó a tener tránsito intestinal no lo hizo a través de la duodenoyeyunostomía, porque estaba obstruido, así que no lo ayudamos con la segunda operación.

La técnica de diverticulización del duodeno se realiza cuando hay una lesión grave de la segunda porción del duodeno y no se necesita pancreatoduodenectomía. Lo que se hizo fue suturar el muñón duodenal y suturar el otro muñón y la gastroyeyunostomía, y permitir un drenaje biliar normal, con exclusión del duodeno del flujo del contenido entérico, mediante una derivación; así se logró obtener un drenaje gástrico.

Algo parecido se hizo en el caso de un hombre de 22 años que sufrió una lesión por arma de fuego en el hombro izquierdo, que penetró en la cavidad torácica y en el abdomen, pasó por detrás del páncreas y lesionó su parte posterior y la tercera porción del duodeno. El paciente se sometió a control de daño, pero quedó con una discontinuidad gastrointestinal que duró un año. La tercera porción del duodeno se separó del resto del intestino y se hizo una derivación. Estaba recuperándose de una sepsis considerable y, una vez abierto el abdomen, tuvimos que esperar para cerrarlo hasta que se soltaran las adherencias. Al año, la continuidad digestiva estaba restablecida, pero, después de la rehabilitación digestiva, las imágenes mostraron nuevamente obstrucción. Los radiólogos ayudaron con una sonda de alimentación que pasaron a través de la duodenoyeyunostomía, tenía un asa en C atónica del duodeno que no vaciaba la duodenoyeyunostomía y en esta forma logramos alimentar al paciente.

El concepto es que esta zona es difícil de operar por la presencia de vasos, amilasa, bilis y contenido enteral, y porque el duodeno comparte irrigación con la cabeza pancreática. La pancreatoduodenectomía, a la luz de un shock hemorrágico, constituye un gran problema, por lo que debemos ser creativos.

Dr. Ginsburg: Este es un tema que me apasiona, porque la idea de tomar a un paciente joven y hacerle una reconfiguración anatómica, por una lesión que se puede manejar con una técnica mucho más simple, realmente me saca de quicio. Hemos tenido cuatro o cinco pacientes, a lo menos, con lesiones pancreáticas y duodenales, en quienes hemos cerrado la exclusión pilórica, sin staples sino con polipropileno o, mejor aún, con una sutura absorbible, porque se va a abrir a los 12-19 días. Luego suturamos la lesión duodenal y dejamos que se abra, comparado con tomar un staple que sutura el píloro.

Analizando las series de Feliciano y también las mías, que comparan staples con sutura no absorbible, aquéllos tenían 5% o más de obstrucción del tránsito intestinal. Entonces ¿por qué hacer algo tan complicado? La gastroyeyunostomía tiene una probabilidad 5 a 10% mayor de sangrar de la anastomosis, cuando sencillamente se puede hacer una exclusión pilórica y dejarlo en continuidad.

Dr. Namias: Estoy de acuerdo con el Dr. Ginzburg. Yo estaba hablando del uso de la yeyunoduodenostomía en pacientes que se estaban muriendo en pabellón, porque presentaban otras complicaciones.

Dr. Livingston: Es una de las lecciones aprendidas. En algunos de estos pacientes se termina con procedimientos de control de daño y nosotros evitamos la gastroyeyunostomía sobre la base de esta experiencia. No se puede dejar esta anastomosis, ni siquiera en la parte posterior del estómago en un abdomen abierto, porque la anastomosis se va a desgarrar y vamos a terminar con una verdadera fístula enteroatmosférica, porque no hay piel, que es muy difícil de manejar. Muchos de estos pacientes tienen control de daño debido al problema vascular.

La otra lección que hemos aprendido es que muchas de las sepsis en lesiones por arma de fuego provienen de filtraciones del duodeno o de otro órgano, y hay mucha renuencia a inspeccionar el otro lado del duodeno. Nosotros abrimos el duodeno de un lado y, si encontramos orificios en la parte posterior, los suturamos, los cerramos y hacemos la exclusión. Estos pacientes han tenido una evolución mejor, en términos generales. No hay ningún motivo para abrir la lesión y llegar al páncreas. Se deben prevenir estos problemas. Hasta donde yo sé, no hay literatura al respecto.

Dr. Namias: Estas lesiones son muy complejas, pero creo que en este paciente se actuó bien, como lo prueba una foto en que aparece tomándose un café.

Dr. Cohn: Creo que el Dr. Namias recalcó el aspecto más importante al decir que son lesiones sumamente complicadas, que exigen mucha reflexión y análisis, y, por cierto, la combinación de una lesión pancreática y duodenal es exponencialmente más complicada y se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad.

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