Resumen

Introducción
Sin duda, aún queda mucho por conocer de la fisiopatología de la intolerancia ortostática y aún no tenemos un tratamiento establecido. A pesar de ello, estamos intentando definir los componentes fisiopatológicos, para poder modificarlos en forma selectiva y adaptarlos a cada paciente.

Estudios realizados por varios grupos de trabajo, incluido el nuestro, han observado que la falla autonómica severa grave y la falla autonómica pura -que puede ser muy dramática cuando tiene componentes de atrofia de multisistemas-, no son estadísticamente muy frecuentes, y el médico atenderá mayoritariamente a pacientes con intolerancia ortostática.

Tratamiento de la hipovolemia
Es importante descartar elementos agravantes, como medicamentos que puedan exagerar la vasodilatación en un paciente cuya adaptación vasomotora es defectuosa por la intolerancia ortostática. También la falta de acondicionamiento en personas que no hacen ejercicio en forma regular es agravante, por lo que debe considerarse.

Se debe evitar la hipovolemia, para ello nos asegurarnos que el sodio que se elimine en la orina de 24 horas sea de 175 mEq/L. Cuando la eliminación del sodio cae por debajo de ese nivel, casi siempre existe hipovolemia. Es importante que el volumen sea óptimo, especialmente cuando el sistema autonómico del paciente no regula perfectamente los cambios de volumen producidos por la acción de la gravedad. Se recomienda a los pacientes beber bastante líquido, con ello se evita la deshidratación, y se reacciona rápidamente frente a causas que puedan producir depleción de volumen, por ejemplo los trastornos gastrointestinales.

El uso de fludrocortisona, junto con una dieta que tenga por lo menos dos gramos de sal, permite modificar el volumen. Algunos estudios demuestran que la fludrocortisona no actúa aumentando el volumen, sino que tiene un efecto importante sobre los receptores alfa de los vasos venosos y arteriales; por otro lado, aumenta la sensibilidad y la respuesta de esos receptores al mensaje adrenérgico. Por lo tanto, dosis pequeñas son altamente eficaces, sin modificar en forma significativa el volumen.

Estudios realizados con fludrocortisona midiendo el volumen de pacientes con falla autonómica severa, muestran una persistencia del aumento de la presión, aún cuando el volumen vuelva al nivel basal rápidamente dentro de un plazo no mayor de 24 a 48 horas. Esto motivó a pensar en la presencia de otro mecanismo más importante.

Es interesante lograr aumentar la volemia mediante el incremento de la masa de glóbulos rojos, para lo que se ha utilizado la eritropoyetina con éxito. Esta hormona no sólo aumenta el número de glóbulos rojos, sino que además produce un efecto vascular directo que favorece la vasoconstricción.

Tenemos pacientes con taquicardias excesivas, en ellos hemos optado por administrar dosis pequeñas de clonidina, que regula centralmente el tráfico eferente simpático. En estudios usando radiofármacos, realizados durante cirugías abdominales de rutina -en las cuales se obtuvo muestras de vasos mesentéricos-, se observó que los receptores venosos del territorio esplácnico eran fundamentalmente alfa2, y la clonidina es en realidad un agonista alfa2, cuyo efecto central es disminuir el tráfico de los impulsos por medio de su acción sobre los centros cerebrales; sin embargo, en la periferia tiene un efecto vasoconstrictor venoso, y esto llevó a que fuera usada por Robertson en la falla autonómica severa, lo que en ese entonces pareció paradojal; sin embargo también ha sido nuestra experiencia durante muchos años. Por lo tanto, es posible utilizar dosis pequeñas que no causen hipotensión central y disminuyan el pooling venoso esplácnico. No usamos la metildopa en absoluto.

Mecanismos compresivos
Para aumentar el retorno venoso se puede utilizar vestimentas que compriman; sin embargo, nosotros no hemos tenido éxito con el uso de aquéllas de eficacia máxima -como los jobs, que llegan hasta la cintura- porque es muy difícil ponérselos y sacárselos, especialmente para el paciente con falla autonómica severa.

El enfermo con intolerancia ortostática que tiene mejor estado físico, mayor energía muscular y mejor control de reflejos, puede fácilmente utilizar este implemento. Pero su precio es muy alto y pierden su elasticidad óptima dentro de tres o cuatro meses. La compresión abdominal mediante bandas abdominales con velcrot, es mucho más simple, más barato y muy eficaz, ya que ese territorio contiene 25% del volumen circulante, a diferencia de un volumen muchísimo menor de las extremidades.

Aumentar el tono muscular es también muy importante para comprimir no solamente las extremidades inferiores, de manera que recomendamos los ejercicios abdominales. Tenemos el caso de una paciente joven con neuropatía diabética severa, que ha reducido la necesidad de midodrina realizando mucho ejercicio abdominal; por otro lado, también ha evitado múltiples síncopes ortostáticos que se presentaban cinco o seis veces al día. Actualmente ingiere 5 mg de midodrina una o dos veces por semana, especialmente cuando realiza alguna actividad extraordinaria como escultora; el resto del tiempo no presenta intolerancia ortostática significativa o que le incomode en su vida diaria, gracias al aumento de la musculatura abdominal.

Midodrina y bloqueadores beta
El clorhidrato de midodrina, alfa agonista selectivo, ha resultado de gran utilidad. En algunos pacientes con falla autonómica severa hemos llegado a usar 50 mg al día en dosis repartidas. La vida media óptima es de unas cuatro horas y nosotros administramos dosis distribuidas durante el día, ajustándolas según la respuesta.

Indudablemente, los bloqueadores beta tienen un papel porque se ha comprobado una hipersensibilidad de los receptores beta en pacientes con intolerancia ortostática. Se utiliza mucho el propanolol, aunque en algunos pacientes se presentan problemas porque atraviesa la barrera hematoencefálica y puede causar fatiga. Las dosis para moderar la taquicardia, cuando ya se ha disminuido el pooling venoso -en parte factor desencadenante de la taquicardia-, son pequeñas, 10 mg una o dos veces al día, de modo que el efecto de la fatiga sea relativamente pequeño.

Hemos usado también el nadolol, en dosis de 10 mg dos veces al día; dosis pequeñísimas de pindolol, que tiene también un efecto simpaticotónico y menor probabilidad de causar hipotensión.

Claramente existe hipersensibilidad de los receptores, y en algunos pacientes, aún cuando se modere el pooling, persiste el aumento de la frecuencia cardiaca en la posición vertical.

El pooling ha sido demostrado de muchas maneras. Low comparó controles sanos, pacientes con hipotensión ortostática por falla autonómica y pacientes con POTS. Observó que en los pacientes con intolerancia ortostática, el débito cardíaco en posición vertical disminuye mucho más que en aquéllos con falla autonómica. En ellos existe una disminución acentuada del volumen diastólico ventricular, pero con capacidad de aumentar la resistencia vascular periférica, lo que no ocurre en los pacientes que tienen falla autonómica. A pesar de eso, es tal la traslocación de volumen en el territorio venoso, que impide compensar la alteración hemodinámica.

Cuando uno hace el tratamiento no suprime totalmente el fenómeno. Un ejemplo de ello, es una paciente joven, físicamente muy activa, que después de una enfermedad viral, desarrolló un POTS muy precoz, con hipotensión ortostática importante. Muchos de los pacientes con POTS pueden no tener gran hipotensión, pero sí una enorme taquicardia. El caso de ella era mucho peor, presentaba disfunción autonómica severa, a los 30 segundos tenía una presión que había caído a 80/58.

Estudios ingleses demuestran que para mantener la perfusión cerebral se necesita, en el ámbito aórtico o braquial, una presión arterial mínima de 90. Simplemente por la diferencia de altura entre el corazón y el cerebro, hay una disminución de 20 mm Hg de la presión que llega al cerebro. La presión de perfusión cerebral es compleja por la interacción con la presión intracraneana, en general, para la mantención de la conciencia se necesita una presión media cerebral de 40 mm Hg, lo que significa que presiones que caen a este nivel producen severa hipoperfusión cerebral.

Efectivamente, ella comenzaba a tener trastornos cognitivos, visuales, auditivos, y al conversar con ella le costaba mucho comprender. Respondió muy bien al Florinef (fludrocostisona) y a la midodrina, con una mejoría sintomática importante.

Esto no significa que haya desaparecido la fisiopatología. Se transformó en un POTS más puro, con taquicardia muy similar a los 30 segundos, pero manteniendo una buena presión arterial. Lo que cambió dramáticamente fue la situación sintomática de ella; a los 17 minutos no tenía síncope, aunque comenzaba a sentirse débil y muy temerosa, pero si una persona puede mantenerse de pie durante 17 minutos, en vez de dos o tres minutos, ha cambiado notablemente. Durante dos años y bajo tratamiento, se encuentra en óptimas condiciones, capaz de trabajar y de viajar. Siempre con midodrina, Florinef y ejercicio, manteniendo bien la volemia y con una presión que no disminuye al evaluarla durante 15 minutos de pie.

Es importante comprender que una modificación de la fisiopatología, aunque sea parcial puede tener la magnitud suficiente para mejorar la situación, porque se ha impedido la hipoperfusión cerebral, determinante de los síntomas.

La hipotensión ortostática se puede manifestar como un síndrome idéntico o que satisface todos los criterios del síndrome de fatiga crónica, por lo tanto, es muy importante investigar una intolerancia ortostática como factor patológico determinante o incluso causal exclusivo. En muchos pacientes hemos descubierto que ésa era la única causa, y no una fatiga crónica auténtica. En algunos de ellos la intolerancia ortostática se desencadenaba después de una infección viral y en otros podía ser provocada por el uso de fármacos, por ejemplo el isoproterenol. Al corregir esa hipotensión con medidas farmacológicas, los pacientes mejoraron en forma espectacular, y desapareció la fatiga.

Una paciente con fatiga crónica, seriamente incapacitada al momento de ser estudiada, presentaba un POTS que ocurría a los 10 minutos y no desarrollaba hipotensión ortostática. Estuvo 60 minutos de pie y no presentó síncope, aunque había sufrido algunos ocasionales, siendo el síntoma principal la fatiga. La tratamos con fludrocortisona respondiendo muy bien sintomáticamente. Después de un año de tratamiento se encuentra absolutamente funcional, mantiene un poco de pooling, y su frecuencia cardíaca no es mayor que la de un sujeto totalmente normal.

Con este cambio moderado de la fisiopatología, se ha transformado a una persona incapacitada en una persona completamente funcional, recibiendo una dosis relativamente pequeña de Florinef en la mañana y en la tarde; este medicamento tiene una vida media de 12 horas, por lo que generalmente lo distribuimos en las horas de mayor actividad en posición vertical.

Manejo de la hipotensión
La hipotensión es uno de los factores relevantes de la falla autonómica. Cuando tratamos a esos pacientes, es fundamental asegurarse de que no presenten hipotensión acentuada o precipitada por drogas, administradas para tratar un problema médico o de uso ilegal. Podemos subdividir las medidas en no farmacológicas y farmacológicas.

Las medidas no farmacológicas son sumamente importantes. Hemos utilizado con mucho éxito los pantaloncitos de ciclistas de spandex, que proporcionan un soporte abdominal muy adecuado, sin compresión de la extremidad inferior, que sería indeseable. Al estar acostados es conveniente elevar la parte superior del cuerpo, para que los reflejos no permanezcan en total inactividad (una elevación de 10 ó 15 cm); no es recomendable que los enfermos pongan cuñas o algún dispositivo para elevar la cama como un todo, ya que es incómodo dormir deslizándose, lo que sí recomendamos es un cojín de goma esponjosa con promontorios para evitar el deslizamiento. Esto disminuye en parte la hipotensión, que se acentúa en la mañana después que el sujeto ha estado en decúbito completamente horizontal.

Frente a la vasodilatación desencadenada por sustancias que se liberan en el tubo digestivo, recomendamos varias comidas pequeñas durante el día, en lugar de una gran comida, y evitar comidas con alto contenido de hidratos de carbono. También se debe tratar vigorosamente las infecciones, fiebre y diarrea, y evitar que limiten la ingestión de sodio.

Las medidas farmacológicas, como la fludrocortisona, son bastante útiles. Indudablemente, en el paciente con falla autonómica grave debe combinarse con midodrina u otro agente similar. Monitoreamos el sodio y el potasio en pacientes que están con tratamiento crónico.

En algunos pacientes se utiliza hidralazina, por ejemplo en aquellos con importante hipotensión por falla del mecanismo de barorreceptores, en diabéticos, y en falla autonómica. La presión tiende a elevarse cuando no actúa la gravedad sobre el sistema circulatorio, por lo tanto, se debe aumentar el período en que el sujeto esté en posición de pie; pero, por otro lado, contrarrestar eso cuando vayan a acostarse en la noche. Para ello usamos un vasodilatador de acción no muy prolongada como la hidralazina. Debido a que los pacientes son sensibles a la dilatación venosa, se puede beber una pequeña dosis de vino, o ingerir hidrato de carbono, aprovechando su efecto sobre la circulación esplácnica.

Como ya se mencionó, hay evidencias de aumento de los receptores alfa y de la sensibilidad de receptores alfa al utilizar la fludrocortisona. La respuesta a incrementos progresivos de norepinefrina en sujetos que han sido pretratados 24 horas con Florinef es mayor en los receptores. Por ello la utilizamos, pero no para aumentar volumen, porque antiguamente algunos recomendaban administrar Florinef hasta que comenzara a aparecer edema.

El efecto de la midodrina es muy convincente. Comparándola con placebo, el aumento de la presión sistólica en posición de pie es categórico con este agente, al eliminar el medicamento obviamente el efecto desaparece.

Dentro del tratamiento de la hipotensión ortostática severa crónica, en Holanda utilizan un Finapress portátil para estudiar cambios de posición. En pacientes con falla autonómica se mide la presión basal en decúbito y al ponerse de pie, observándose una caída muy acentuada de la presión media y de la presión diferencial. Al contraer todos los grupos musculares de la extremidad inferior se desencadena un reflejo vasoconstrictor, aumentando un poco la presión; esto puede ser muy útil para el enfermo cuando comience a sentir manifestaciones de presíncope, porque sentándose o tomando una medida de protección, puede evitarlo. Un efecto aún mayor puede obtenerse como resultado de la compresión, no sólo de los músculos de las extremidades, sino de la musculatura abdominal. La presión sube un poco, pero la presión diferencial es mucho mayor, lo cual es muy importante porque la perfusión cerebral depende principalmente de que se mantenga una adecuada presión diferencial.

Algunos pacientes estudiados por tolerancia ortostática no han sido diagnosticados, porque no se ha realizado un estudio apropiado de la presión diferencial. Señalaba que al indicar ejercicio a los pacientes, resaltamos mucho el ejercicio abdominal e insistimos en el uso de medidas de compresión abdominal más que de las piernas. Por cierto, les enseñamos la adecuada manera de pararse, empujando las rodillas hacia atrás, y contrayendo la musculatura. Frecuentemente eso causa un reflejo de acción central directa desde los músculos y ergorreceptores hacia la corteza, produciendo una activación del simpático, que comprime venas y aumenta la resistencia periférica; en la mayoría de los pacientes puede aumentar la presión sistólica 10 a 20 mm Hg, lo que puede hacer la diferencia entre tener o no tener síncope.

En un estudio realizado en la Universidad de Alabama, hicimos la prueba inicial con la midodrina, en un grupo de 56 pacientes: treinta y seis con falla autonómica pura, seis con atrofia multisistémica, seis con disrregulación autonómica y prolapso, cuatro con neuropatía diabética, y cuatro con neuropatía autonómica por amiloidosis o por alcohol. Estos pacientes se constituyeron en un grupo interesante para poner a prueba la midodrina.

En un estudio del Instituto de Neurología en Londres, se estudió el efecto postprandial, en enfermos con falla autonómica importante y con comida mixta común y corriente. Se observó una baja importantísima y bastante precoz de la presión arterial, 40% de presión media, la que prosiguió descendiendo hasta 60 minutos, generando una severa manifestación de hipotensión ortostática. La liberación de estas sustancias vasodilatadoras varía según el tipo de alimento que se ingiera y absorba: con la glucosa es muy acentuado, con los lípidos es menor, y francamente inferior con una dieta exclusiva de proteínas.

Cerca del 50% de los pacientes con falla autonómica severa tienden a la hipertensión en posición de decúbito, lo que complica un poco el tratamiento. El grupo de Shannon, utilizó un bloqueador ganglionar en pacientes con atrofia multisistémica y con falla autonómica pura; observó que al bloquear el ganglio, en algunos se producía una baja moderada de la presión sistólica, mientras que en otros, bajaba en forma muy acentuada. En la falla autonómica pura el efecto era bastante menor, e indica que en un grupo de pacientes la presión se mantiene porque existe un tono simpático residual. Al bloquear la transmisión a nivel ganglionar, la presión bajaba en forma muy acentuada, con un efecto mucho menor en aquellos que no dependían tanto de ese tono simpático.

Esto es muy interesante porque ellos han podido observar que cuando existe una actividad simpática residual dentro del cuadro de la atrofia multisistémica, es posible estimular centralmente como medida terapéutica, utilizando midodrina como estimulador central adrenérgico. Por otro lado, el efecto observado en pacientes con atrofia multisistémica y en enfermos con falla autonómica pura, fue una elevación de 25 mm Hg o más con la midodrina. Si se toman pacientes con falla autonómica pura y con atrofia multisistémica e hipertensión en posición de decúbito, y se comparan con aquellos que tienen presión normal en decúbito, en estos últimos la respuesta a la midodrina es bastante menor. Los que tienen hipertensión de decúbito sí presentan un aumento de presión importante.

La hipótesis del grupo de trabajo es que no sólo existe una falla del mecanismo barorreceptor, sino que también una persistencia de actividad simpática central, que hace que, frente a la falla del mecanismo barorreceptor, se produzca una mayor hipertensión, y al mismo tiempo, la respuesta a un estimulante central adrenérgico sea mucho más dramática. Esto les ha permitido tratar a algunos pacientes con midodrina.

Hipotensión ortostática del adulto mayor
La hipotensión ortostática de personas de edad mayor es de suma importancia, ya que frecuentemente no se la identifica y puede ser la causa de caídas con fracturas o quemaduras, que son lesiones bastante graves que pueden transformar la vida de esa persona en forma muy seria.

La hipotensión ortostática en el adulto mayor puede ocurrir en posición sentada, y especialmente, postprandial. No se presenta con taquicardia o sensación de fatiga, sino con manifestaciones de tipo neurológico como desorientación, confusión, e incluso cuadros que simulan o incluso son verdaderos accidentes vasculares cerebrales producidos por hipoperfusión.

La hipotensión neurocardiogénica lleva a la hipoperfusión cerebral sin causar síncope, lo cual es más frecuente que en la población que ha sufrido hipoperfusión cerebral con síncope y, por lo tanto, no ha sido pesquisada (cuando tiene síncope, obviamente se le investiga y el problema de mala regulación no pasa inadvertido). En los pacientes jóvenes existe el desequilibrio o el vértigo, sensaciones por las cuales muchas veces han sido referidos al otorrinolaringólogo, sin considerarlos como enfermos con trastorno autonómico.

En los pacientes de más edad es muy común que aparezcan síntomas como desorientación, disartria, alteraciones visuales o trastornos neurológicos focales que son diagnosticados como isquemias cerebrales transitorias.

La hipotensión ortostática no es infrecuente en pacientes mayores de 65 años: se observa en un 10 a 20% de los pacientes de casas de reposo y la frecuencia es menor en aquellos que son capaces de vivir solos en la comunidad. En este grupo de edad son muy importantes los efectos de los medicamentos que han sido indicados por otras razones específicas, sin tomar en cuenta una posible respuesta excesiva y perjudicial en ellos.

También pueden presentarse trastornos neurológicos que se acompañan de hipotensión, por lo tanto, se debe reconocer la deficiencia de vitamina B12 que produce neuropatía autonómica y causa hipotensión ortostática. Con niveles bajos de vitamina B12 se puede producir este fenómeno, que es posible corregir inyectando vitamina B12; la producción de factor intrínseco disminuye con la edad, por lo que es mucho más fácil encontrar una mala absorción de vitamina B12 en esos pacientes; quienes además, por razones múltiples, no se alimentan en forma óptima.

La disminución de la tolerancia ortostática puede ser producida por múltiples causas. Está bien documentado que hay disminución de neuronas preganglionares simpáticas, en 5 a 8% por cada década, por lo tanto con una disminución del 50% ya puede ser sintomática con baja de la presión arterial. Un mecanismo barorreflejo que no funciona en forma eficaz y rápida como en sujetos sanos, por trastornos en los receptores y en las vías aferentes y eferentes que actúan sobre el nódulo sinusal, limitan la compensación de la taquicardia. Por lo tanto, también se limita uno de los síntomas más significativos de la intolerancia ortostática, que se da en sujetos con mecanismos mejor conservados.

Hay una posibilidad clara de que exista una menor respuesta de los receptores alfa 2 y posiblemente alfa 1, una disminución de la producción de adenilatociclasa activa, efectos contrarrestados en parte debido al aumento de la norepinefrina, no porque el sistema sea extraordinario, sino porque disminuye la capacidad de recaptar y de eliminar la norepinefrina liberada.

La regulación autonómica varía con la edad que se objetiva con la medición de la acción simpática en la microneurografía. Se presenta una indudable modulación central, que es diferente y no tan eficiente, y todos estos factores combinados, crean fácilmente las condiciones para que estos pacientes tengan hipotensión.

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