Resumen

Introducción
La disautonomía es una disfunción del sistema nervioso autónomo. Hay afecciones que tienen una alteración estructural por daño de los elementos que llevan a cabo esta integración funcional y en otras los trastornos son provocados por una función inadecuada, de manera que, existiendo las estructuras básicas conservadas, la modulación y la activación de los reflejos es defectuosa.

Desde un punto de vista clínico, mediante ajustes increíblemente rápidos, regula funciones homeostáticas esenciales a través de todo el organismo y lo hace con una capacidad de asignación selectiva funcional sorprendente, a través de la red periférica y de toda la vigilancia y una modulación central muy fina y compleja (que nuestras máquinas distan mucho de lograr; yo siempre les digo a mis discípulos y colegas: “probablemente nuestra computación, que parece tan avanzada, alcanzará el nivel del cerebro en un milenio más”), interactuando no sólo con el ambiente externo, sino también con el ambiente interno de la memoria y el registro de datos que poseemos.

Los síntomas en los enfermos con trastornos autonómicos dependen de los órganos comprometidos, del equilibrio simpático y parasimpático, y de la presencia de hiperactividad o pérdida de la función. Naturalmente también dependen de otros factores como la patología que causa el trastorno, y sin duda, de la gravedad y progresión de la afección.

Clínicamente se presentan ciertos síntomas que orientan a una disfunción del parasimpático, por ejemplo, impotencia, síntomas gastrointestinales, urinarios y síntomas oculares. Por otro lado, hay síntomas que orientan a disfunción selectiva del simpático: incapacidad de mantener la normotensión contra la acción de la gravedad, poliuria nocturna, trastornos de la sudoración e incluso síntomas que simulan disfunción de la regulación de la glucosa.

Las clasificaciones tienen un poco de artificiales, en el sentido que no se pueden mantener al día en relación con los avances extraordinarios que ha desarrollado la investigación. Esta es una clasificación que considera los trastornos generalizados del sistema autonómico con compromiso del sistema nervioso central. Entre los trastornos generalizados, que generalmente no comprometen al sistema nervioso central, se encuentran: la disautonomía pura, la hipotensión ortostática pura, la hipotensión ortostática idiopática, el síndrome de Guillain-Barré que produce alteraciones complejas simpáticas y parasimpáticas simultáneas; los problemas de anhidrosis, la taquicardia postural ortostática, el síndrome de Raynaud y el trastorno familiar de disautonomía crónica idiopática.

Síndrome de Guillain-Barré
Los pacientes presentan taquicardia, con una frecuencia cardíaca mucho más elevada durante la etapa aguda, una microneurografía periférica del simpático muscular muestra aumento de la actividad simpática. Estos enfermos presentan un gran hipervagotonismo, de manera que pueden sufrir paro cardíaco al aspirarles secreciones. Muchas veces necesitan un manejo muy fino para evitar arritmias ventriculares graves, taquicardia e incluso fibrilaciones auriculares, desencadenadas por hiperactividad simpática no controlada ni contrapesada adecuadamente por el tono vagal. Al superar la etapa aguda, se vuelve a un estímulo modulado de una frecuencia moderada en comparación con la hiperactividad de la etapa aguda. La microneurografía, creada por médicos suecos, es un elemento de gran importancia en la evaluación del sistema autonómico.

Intolerancia ortostática
Como concepto más amplio que la simple hipotensión, debe mirarse como el desarrollo de síntomas en la posición vertical, es decir, cuando actúa al máximo la gravedad (síntomas que son inmediatamente aliviados por el cambio a la posición horizontal). Como lo señaló el Dr. Low, parece paradojal que estos pacientes presenten síntomas alarmantes, más evidente que los que tienen trastornos por falla autonómica; sin embargo, eso se debe al hecho de que no han perdido la respuesta autonómica frente a esta mala adaptación, lo que produce los síntomas tan prominentes.

En los síndromes de intolerancia ortostática, es muy importante considerar que las manifestaciones clínicas son el resultado de la disminución de la perfusión cerebral y el trastorno del retorno venoso; por otro lado, las respuestas compensatorias son factores determinantes de los síntomas que el enfermo presenta.

En un sentido más amplio, podemos mirar a los síndromes de intolerancia ortostática, como una combinación de cuatro tipos fundamentales:

1. La intolerancia ortostática, que el Dr.Low llamó leve, incluye enfermos con poca taquicardia, y bajo aumento de la frecuencia cardíaca: generalmente se considera un aumento de ciento veinte latidos por minuto o de treinta o más sobre la frecuencia basal, en cambio estos pacientes presentan aumentos un poco menores y sin embargo son muy sintomáticos. Pueden tener síncope al igual que estos otros y, como se está viendo cada vez más, pueden tener una intolerancia ortostática que no se presenta precozmente, sino mucho más tardía, y con frecuencia se disfraza clínicamente de fatiga crónica.
2. El síndrome de taquicardia.
3. La hipotensión ortostática (muy importante porque es uno de los factores fisiopatológicos fundamentales de la gran parte de los trastornos autonómicos severos), El síncope neurocardiogénico que discutiremos más en detalle después.

La sintomatología que produce la intolerancia ortostática es muy rica y variada. En una publicación del Dr. Low, referida a 90 pacientes en la Clínica Mayo, se observa una frecuencia mayor de síntomas en la clínica diaria, algunos muy invalidantes, como sensación de desequilibrio, debilidad, trastornos cognitivos, de la capacidad de conciencia, de pensamiento, de asociación, alteración de la velocidad del pensamiento y de la capacidad de adquisición de conceptos nuevos. En ocasiones, constituye una gran incapacidad para el paciente, que en algunos casos es verdaderamente dramática produciendo trastornos visuales, vértigo verdadero (no sólo la sensación de inestabilidad), ansiedad, taquicardia e incluso náuseas.

Un trabajo realizado por el grupo de Vanderville, expone frecuencias similares y recalca otros síntomas -que han sido muy importantes para nosotros- como el dolor torácico similar a la angina y que se produce por una hipoperfusión de los músculos, fundamentalmente aquellos que están en constante actividad como los músculos respiratorios de la pared torácica. Por otro lado, se encuentran el presíncope, síncope y la fatiga, con una coincidencia muy grande con nuestros hallazgos.

En adolescentes también se presenta la intolerancia ortostática postural con taquicardia, y un porcentaje bastante similar de esas mismas alteraciones como: síncope, presíncope, dolor torácico, y trastornos cognitivos. Esto ha sido ratificado y comprobado por Tanaka en Japón, donde se realizaron estudios con 800 o más niños sanos controlados. Un grupo de 44 presentaron, lo que él ha descrito como otro aspecto de intolerancia ortostática, la hipotensión ortostática instantánea precoz, en los primeros segundos y minutos de la posición de pie o durante un tilt test. Estos pacientes son menores de 16 años y la sintomatología es extraordinariamente similar a la del adulto, siendo lo más incapacitante la fatiga crónica, la inestabilidad, la sensación de desequilibrio postural y el síncope. Aún cuando esto sea una hipotensión de la etapa precoz de la posición vertical, un porcentaje importante de estos niños había sido tratado por depresión, y no podían asistir regularmente a la escuela por la fatiga y los síntomas ortostáticos.

El Dr.Low señala que el tiempo que tardan en aparecer los síntomas es muy útil para analizar la severidad de la intolerancia ortostática. Cuando aparecen con menos de un minuto de posición vertical, corresponde a los casos más graves, y él los clasifica como intolerancia ortostática de grado cuatro; dentro de los primeros cinco minutos, que representa un buen porcentaje de casos, es un grado tres; entre seis y quince, sería una intolerancia de grado dos; y más de quince minutos de posición vertical, que corresponde al 18%, correspondería a grado uno. En un 25% de los casos la hipotensión ocurre tardíamente, por lo tanto, si el clínico toma la presión sólo en el momento inicial cuando la persona se pone de pie, todos ellos no son pesquisados.

Hay factores que agravan la hipotensión ortostática: posición prolongada de pie, fatiga física, ambiente excesivamente caluroso, estado postprandial y alteraciones producidas por cambios del equilibrio hormonal. Se ha estudiado cómo varía el volumen, y nuestra investigación ha demostrado que también se altera la regulación central autonómica de los barorreceptores y de los barorreflejos en general.

Es importante considerar que la intolerancia ortostática puede presentarse más tardíamente. Entre los pacientes que estudiamos con tilt prolongado por síntomas sospechosos, en población de edad media con un 82 % de mujeres, el 28% presentó hipotensión ortostática tardía. Sin embargo, 38% de esos casos, al continuar el tilt, manifestaron taquicardia ortostática secundaria; 62% taquicardia ortostática, también en un lapso de 31 a 15 minutos, e hipotensión ortostática en un porcentaje interesante.

Una tercera categoría con hipertensión ortostática, que corresponde al 9%, hace un fenómeno paradojal de síncope, a pesar de tener una presión de perfusión cerebral alta. Se debe a que algunos pacientes pueden presentar una disrregulación de la autorregulación cerebral, y al desarrollarse la hipertensión bruscamente durante la posición ortostática, hacen una vasoconstricción cerebral importante con una disminución del flujo de la arteria cerebral media -medida por doppler-, y esto les causa el síncope. Por lo tanto, no es suficiente un tilt corto para descartar la existencia de intolerancia ortostática.

Un caso muy característico, es el de una paciente que durante años fue tratada, sin éxito, como depresión y fatiga crónica, y que hace un pooling venoso con paulatino aumento de la frecuencia cardíaca manteniendo su presión, llega a tener un aumento del 50% sobre la frecuencia basal, que generalmente corresponde a la taquicardia postural, y hace un POTS (síndrome de taquicardia postural ortostática) tardío. Al tratarla con medidas farmacológicas y posturales se corrige este fenómeno, obteniendo una mejoría dramática que nunca se había logrado con los tratamientos para la depresión.

La Sociedad Autonómica de la Academia de Neurología, define la hipotensión ortostática como una disminución mayor o igual a 20 mmHg de la sistólica y/o mayor o igual a 10 mmHg la diastólica dentro de los primeros tres minutos. Es interesante, desde un punto de vista fisiopatológico, dividir la hipotensión ortostática en dos grupos: por un lado, la que tiene un volumen normal, pero una disminución de la adaptación autonómica, o sea, hiporreactiva desde un punto de vista neurogénico, que incluye la falla autonómica, los trastornos centrales, las neuropatías autonómicas, la enfermedad de disautonomía familiar de Riley-Day y algunos tumores que afectan la regulación de la normotensión. Por otro lado, el grupo clínicamente más común, donde el volumen está disminuido; en algunos casos se trata de una verdadera disminución de volumen, pero en la gran mayoría es una disminución dinámica por el pooling o encharcamiento venoso, por la traslocación de volumen, al que aludía el Dr. Low. Nuestros conocimientos han aumentado con el estudio del vuelo espacial y de la mantención de sujetos por tiempos prolongados sometidos a la falta de gravedad; también incluye los cambios de la edad, y los pacientes que han tenido que permanecer en reposo y han perdido su adaptación. Es importante destacar que la traslocación de volumen es enormemente mayor en el territorio esplácnico que en el de las extremidades.

Las manifestaciones de la hipotensión ortostática son bastante variables y pueden ser poco llamativas. Pueden aparecer como una sensación de desequilibrio, pueden ser situaciones de presíncope o síncope, o bien, sensación de debilidad en momentos especiales en que la regulación autonómica es más defectuosa que en otros momentos del día, por ejemplo: temprano en la mañana, en estado postprandial, después de un ejercicio prolongado con gran vasodilatación arteriolar muscular, después de un baño caliente o en un ambiente excesivamente caluroso. Puede manifestarse en forma mucho más vaga como una sensación de fatiga o falta de claridad mental; en una persona de más edad esto último es mucho más llamativo y común: la confusión o síndromes que parecen más bien neurológicos y que tienen como base esta fisiopatogenia.

En algunos casos la hipotensión ortostática puede desarrollarse rápidamente como en un paciente con falla autonómica pura, al que se le realizó RNM de cerebro para descartar una atrofia multisistémica y se le ha estudiado en forma muy detallada. Con el tilt, este paciente fue transportado en camilla porque estaba absolutamente incapacitado: a los 30 segundos la presión le había caído, desde una hipertensión relativa en posición horizontal -debido a las alteraciones de los barorreceptores que acompañan a esa patología- cayó a 70, y al muy poco tiempo a 40, con pérdida del conocimiento. Actualmente, el paciente se encuentra con tratamiento farmacológico, completamente funcional e incluso viene a la clínica manejando su automóvil. Este es un caso bastante extremo, dentro de lo severo que puede ser la falla autonómica pura con hipotensión de grado acentuado y desarrollo rápido.

En otros casos, la autorregulación tiene un efecto protector importantísimo. Un sujeto de 73 años que tiene un aumento progresivo de la frecuencia cardíaca a lo largo de 60 minutos, que toleró una inclinación a 80º, pero con hipotensión importante. Tiene presión normal de 122/80, pero al minuto tiene 88 de sistólica, sostenida. Sin embargo, se mantiene perfectamente consciente y asintomático, por una gran adaptación de su autorregulación cerebral. A diferencia de otro sujeto de edad similar, que al minuto tenía hipotensión ortostática, comienza un presíncope a los cinco minutos y medio, con presión arterial de 113/80 -que debería bastar para la perfusión cerebral-, e hizo un síncope a los 10 minutos. Lo inclinamos a –10º instantáneamente, para evitar alteraciones más serias. Este sujeto era hipertenso, no bien tratado, con una diastólica de 118; comúnmente en los hipertensos la autorregulación ha sido desviada en un sentido protector que le hace más difícil tolerar la disminución producida por la posición ortostática.

Esto había sido estudiado por Spalding en Inglaterra (1984), en un grupo de sujetos control y en un grupo con hipotensión importante. Se observó un grado importantísimo de caída de la presión media en sujetos sin síntomas y con síntomas. Aquellos que no tenían síntomas mantenían una perfusión cerebral, medida por Xenón, absolutamente igual a la de los controles. Sin embargo, el grupo con síntomas, sin la capacidad de autorregulación tenía una abrupta e importante disminución de su perfusión cerebral, que los hacía muy sintomáticos.

También se presentan trastornos autonómicos que son segmentarios y afectan preferentemente la vía aferente, la eferente del mecanismo barorreceptor, o las dos, como la diabetes en forma muy especial. Estas clasificaciones son esquemáticas, útiles para una orientación general del clínico, pero de ninguna manera son rígidas.

Neuropatías autonómicas
Estas neuropatías autonómicas son más comunes para el clínico que las otras afecciones más serias, especialmente la diabetes, la amiloidosis y el Guillain-Barré. Es muy importante tener presente las neuropatías paraneoplásicas, que se manifiestan con hipotensión ortostática entre ocho a nueve meses antes de que aparezcan otros síntomas claros de la malignidad, predominantemente del tubo digestivo o de cáncer bronquial. También lo hemos visto en pacientes con cáncer de la mama. Se deben a productos liberados por el tumor que producen daño, principalmente del plexo esplácnico, lo que lleva a un enorme desplazamiento de volumen en el territorio esplácnico, que no pueden compensar.

Tenemos el caso de una paciente diabética con nefropatía diabética muy severa -que obligó a un trasplante- quien, con un aumento de la frecuencia cardíaca muy limitado, menos del 10% sobre la frecuencia basal, presentaba hipotensión ortostática muy precoz, a los 30 segundos; sin embargo lograba mantener una presión aceptable, sin síncopes. Al mismo tiempo, presentaba hipertensión en posición horizontal, en este caso poco acentuada, pero que en muchos pacientes es sumamente severa. Frecuentemente esto complica el tratamiento de los enfermos con hipotensión severa y con síncope, debido al compromiso aferente y eferente de los barorreceptores.

La amiloidosis es especialmente interesante. Un enfermo con presión normal de 120/80, cayó a los dos minutos a 70 con franco presíncope. Fue enviado a nosotros con el diagnóstico de Shy-Drager, es decir, de una atrofia de multisistemas con falla autonómica severa. Sin embargo, al realizar pruebas autonómicas, se observó que tenía arritmia sinusal respiratoria absolutamente normal, que respondía con aumento normal de presión y de frecuencia cardíaca a la contracción isométrica y a la estimulación cortical directa por estímulos auditivos especiales. Concluimos, que era improbable una atrofia de multisistemas, y descubrimos una neuropatía por amiloidosis.

Se recalca entonces la importancia de evaluar el resto de la función autonómica, para reconocer las diferentes patologías, y no realizar sólo un tilt documentando que la persona tiene hipotensión.

En síntesis, como clínicos, es importante no perder de vista que, aún cuando podamos clasificar estos trastornos en forma esquemática, debemos que tener presente lo que el neurólogo F. Plum dijo en forma tan hermosa: "debido a que el sistema de control autonómico abarca prácticamente la totalidad del organismo, las perturbaciones de este sistema regulador indiscutiblemente causan síntomas que hacen consultar a mayor número de pacientes que probablemente todas las demás condiciones de la patología médica combinada". Además, hay que resaltar lo que dijo el Dr. Low, con respecto a que es una disciplina en la que confluyen múltiples aspectos de la medicina general, de la pediatría, y de prácticamente todas las especialidades, pero en forma muy prominente la neurología, cardiología y neurofisiología.

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