Resumen

El paciente con meteorismo crónico es aquel que presenta dificultades con el gas intestinal. Desde la boca hasta el extremo anal, se pueden encontrar tres formas de presentación: eructación excesiva; distensión abdominal; y eliminación de gases por vía rectal en forma de pedos o ventosidades muy frecuentes, voluminosos o malolientes.

Eructación excesiva

Eructar ocasionalmente es normal; en algunas culturas incluso representa un signo de satisfacción, de buena educación. Los componentes principales del eructo son nitrógeno y oxígeno (aire); al contrario de lo que creen los pacientes, quienes piensan que es gas generado en el estómago, es aire que es deglutido durante la alimentación, junto con la saliva.

Los volúmenes de aire que se ingieren normalmente son apreciables. Esto se ha cuantificado mediante tomografía computarizada ultrarrápida, con lo que se ha podido establecer que 10 ml de agua se acompañan de 17 ml de aire, de modo que una ingesta líquida de alrededor de 1,5 litros diarios se acompaña de la ingesta de 2,5 litros de aire, aproximadamente.

La eructación excesiva es un síntoma relativamente frecuente, como único motivo de consulta o acompañando a otros síntomas. En el paciente que consulta por este motivo suele corresponder a un mal hábito, generalmente muy arraigado, de deglución crónica de aire. Son personas que, al sentir una tensión epigástrica, intentan aliviarla deglutiendo aire y eructando, pero esta eructación es parcial o no resuelve la sensación de malestar, y el paciente vuelve a deglutir aire, lo que se repite interminablemente.

Con frecuencia este problema se asocia con tensión o ansiedad, de modo que, en su inmensa mayoría, estos pacientes no tienen defectos orgánicos. Ocasionalmente, el paciente asocia la eructación con otros síntomas, lo que se debe tener presente, porque se puede asociar con síndrome ulceroso, dificultad de vaciamiento gástrico, síndrome disfágico, etc.

El tratamiento es difícil. Los deglutidores crónicos de aire no aceptan con facilidad el hecho de que la deglución de aire es la causa del problema y es muy difícil hacerles comprender que no es aire que se produce sino aire que degluten. Es un hábito de difícil corrección y, en este caso, la interacción con el psiquiatra puede ser importante.

Si se detecta alguna enfermedad subyacente se debe tratar y así puede mejorar la eructación; además, se debe identificar las situaciones de tensión y manejarlas adecuadamente.

Distensión abdominal

El paciente describe una sensación de sobredistensión, la que, si es frecuente, persistente o intensa, puede generar inquietud y consulta al médico. Los pacientes suelen interpretarla como manifestación de exceso de gas intestinal, aunque en varios estudios se demuestra que el volumen de gas intestinal es normal.

En un par de estudios recientes se realizó un lavado del gas intestinal por medio de una sonda que se localizó en el ángulo de Treitz y por la cual se infundió argón, que es un gas que no se absorbe. El contenido intestinal promedio de gas fue de 100 cc, con un máximo de 200 cc, tanto en los controles, que no presentaban el síntoma, como en los pacientes con distensión abdominal. Cuando se midió el área gaseosa mediante escáner abdominal, en ausencia de síntomas y con sensación de estar sobredistendido, no se apreció una diferencia significativa.

Los especialistas en el tema, particularmente Levy, en los Estados Unidos, coinciden en que estos pacientes tienden a adelantar el abdomen, por descenso del diafragma, y a acentuar la lordosis lumbar, en forma parecida a lo que se ve en algunas pacientes con seudo embarazo.

Es frecuente la asociación con intestino irritable. En experiencias clínicas, en las que se ha administrado a estos pacientes Psyllium, que es una fibra fermentable por la flora colónica intestinal, o metilcelulosa, que no es fermentable, se ha observado que en los susceptibles se inducen similares sensaciones de distensión, no como consecuencia del gas, probablemente, sino de la mera percepción que induce la fibra higroscópica empapada en agua, que produce sensación de malestar.

Está demostrado que la tolerancia a la distensión con balones, en distintos segmentos intestinales, es considerablemente menor en los pacientes susceptibles, en comparación con las personas que no acusan síntomas de este tipo.

En cuanto al tratamiento, aunque el volumen de gas intestinal sea normal, puede ser útil tratar de reducirlo, porque el problema residiría en una menor tolerancia a volúmenes normales de gas. También se debe educar respecto a la deglución excesiva, porque puede tener participación.

La simeticona puede ser útil, aunque los datos al respecto son poco significativos. Actúa por transformación de múltiples burbujas pequeñas en burbujas más grandes, las que se podrían eliminar con mayor facilidad por la vía rectal.

También se puede considerar el uso de carbón activado; en Chile hay sólo un preparado que lo contiene: el carbón sulfaguanidina, y no existe carbón activado puro.

Se debe tratar el intestino irritable subyacente y se deben evitar las dietas restrictivas, porque es difícil sostenerlas a largo plazo.

Eliminación de gas rectal

Puede ser motivo de consulta en dos circunstancias: ventosidades rectales frecuentes, voluminosas o excesivamente malolientes. Estos dos tipos de síntomas se deben interpretar por separado, porque los gases que contribuyen al volumen de las ventosidades rectales se generan en el colon, particularmente hidrógeno, amonio y dióxido de carbono, o provienen del aire deglutido (nitrógeno y anhídrido carbónico), gases que constituyen prácticamente 100% del volumen y no tienen un olor particular.

Por la vía rectal de los adultos normales pueden pasar entre 400 ml y 2.500 ml de gas, con una frecuencia promedio de 10 ventosidades rectales al día, muchas de las cuales pasan inadvertidas. El análisis de la composición del gas rectal permitiría definir su origen, pero esto es difícil, pues no se dispone de estas técnicas en la clínica habitual.

El gas rectal, especialmente nitrógeno, proviene de la deglución y de las bacterias del intestino grueso y porción terminal del intestino delgado, y hay un balance entre estos dos procesos. La producción de dióxido de carbono, hidrógeno y metano se verifica a partir de sustratos fermentables, como los hidratos de carbono. Las bacterias consumen estos gases, particularmente el hidrógeno, que se consume en 90%; en algunas personas cuya flora intestinal es adecuada también se consume un porcentaje del metano.

Los pacientes con síndrome de malabsorción pueden sufrir de gasificación intestinal excesiva; la absorción incompleta de los diversos hidratos de carbono puede ser la causa de la llegada anormal de estos productos al colon. Sin embargo, en la inmensa mayoría de los pacientes que sufren de ventosidades rectales excesivas, el tracto gastrointestinal es anatómicamente normal y hay que mostrar prudencia para no inducir en estos pacientes la sospecha de que presentan patología gastrointestinal agregada.

Es importante conocer los tipos de hidratos de carbono, su origen y las causas de mala absorción que condiciona un exceso de llegada al intestino grueso.

En el grupo de los hidratos de carbono simples está la fructosa, que se encuentra en frutas, verduras, miel y bebidas gaseosas; se absorbe en el intestino delgado por difusión facilitada, pero en forma menos eficiente que otros monosacáridos. Como el transporte intestinal y la absorción de la fructosa es más ineficiente, ésta puede llegar a zonas donde la flora bacteriana va a actuar sobre ella.

Los disacáridos lactosa y trealosa, presentes en las callampas, también pueden inducir meteorización en personas con baja actividad de lactasa o trealasa.

Los oligosacáridos, como filosa y estatiosa, se encuentran en las leguminosas y otros vegetales, y los seres humanos no pueden digerirlos, por carecer de alfagalactosidasa.

En cuanto a los hidratos de carbono complejos, hay una forma de almidón que es resistente a la acción de la amilasa y que puede encontrarse en harinas, frutas y vegetales, o bien el almidón llamado retrógrado, que se genera por la elaboración de masas de harina de trigo cocidas y posteriormente refrigeradas. En estos casos hay resistencia a la acción de la amilasa, ya sea natural o por cristalización del almidón, lo que causa la llegada de estos productos a las zonas con flora intestinal.

Las fibras vegetales que contienen los cereales, verduras y frutas causan exceso de gas por ausencia de betaglicosidasa, necesaria para su digestión.

Una forma de aproximación clínica al paciente que consulta por la eliminación excesiva de gas rectal es determinar si lo que predomina es la deglución de aire o la fermentación bacteriana. Para comenzar, se debe preguntar por la presencia de eructación excesiva, que sugiere deglución de aire, lo mismo que la salivación excesiva y la asociación con tensión o estrés.

La distensión abdominal es propia de la deglución de aire; en cambio, la relación con alimentos se asocia con fermentación bacteriana, lo mismo que la producción de gases malolientes y durante la noche.

En cuanto al tratamiento, si la evaluación clínica señala que la deglución de aire es significativa, se debe informar y educar al respecto. Cuando se demuestra que el paciente presenta fermentación bacteriana excesiva y deficiente, el manejo es más complejo.

Existen evidencias de que los antibióticos son ineficientes en el tratamiento, tanto a mediano como a largo plazo, por lo que no se recomienda su uso, y los probióticos tampoco han dado resultado.

Probablemente, la manipulación de la dieta y el manejo de los elementos psicológicos y psiquiátricos son lo que más puede rendir, a sabiendas de todas las limitaciones que tiene el cambio dietético a largo plazo, porque los pacientes, en general, no se adaptan a las dietas restrictivas.

Ventosidades rectales malolientes

Los causantes del mal olor no son los gases que conforman el mayor volumen del gas rectal sino que son cantidades traza de los gases sulfatados metanetión, ácido sulfhídrico, dimetilsulfuro y trimetilsulfuro, que contienen azufre. Estas sustancias provienen de alimentos que contienen sulfatos y cisteína, y, endógenamente, del mucus que se produce en todo el intestino y de las sales biliares conjugadas con taurina que llegan a zonas donde existe flora bacteriana.

La mayor parte de los gases producidos se absorbe o metaboliza por acción de las bacterias. El paciente afectado puede acudir al médico y relatar que elimina ventosidades rectales malolientes o que las personas que lo rodean perciben este problema. El contexto sociocultural y psicológico que hay detrás de esta situación es sumamente importante y es preciso definir la objetividad de estas percepciones o su potencial relación con trastornos psicológicos subyacentes.

El tratamiento apunta a modificar la producción de ventosidades malolientes, para lo cual está comprobado que el uso de antibióticos y probióticos es ineficiente.

En el paciente constipado, la lactulosa podría tener efectos benéficos, porque acidifica el contenido intestinal, lo que modificaría la flora productora de estos gases sulfurados.

Desde el punto de vista dietético, una recomendación siempre válida es la de restringir los alimentos ricos en sustratos sulfatados, como repollo, coliflor y otros.

El uso de productos que contienen carbón activado o subsalicilato de bismuto puede ser útil, pero no es sustentable a largo plazo. En los Estados Unidos inventaron los cojines absorbentes con carbón activado, sobre los cuales se sientan las personas afectadas y así pueden pasar la jornada sin mayores angustias.

Antonio Solaz, destacado académico de Valencia, España, contribuyó a la semiología de este problema con una clasificación de los gases, según su sonoridad, como sigue:

• Ruidoso o típico: asombra, pero no asusta.
• Esforzado: exige un poco de esfuerzo, pero su resultado es incierto, porque puede caer en la categoría de acompañado.
• Transeúnte: va al compás de cada paso. Hay personas que, después de muy penoso y largo entrenamiento, incluso logran generar notas musicales.
• Silenciosos o bufas: los hay troceados, en que hay un esfuerzo de la persona por su aroma, silencioso y mortal. Son indicados para disolver reuniones.
• Perfa: la bufa menos intensa, con olores reconocibles, como a ajo.
• Calefa: con olores químicos, fermentados, lácteos, ácidos, dulzones.
• Con acompañamiento: están los volcánicos, los con bragas y los burbujeantes.

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