Resumen

Presentación
El sistema SAMU se está extendiendo a Colombia, con el SAMU de Bogotá, y también a los países andinos y a México, y los países más pobres deben recibir nuestra ayuda. Por eso es importante que todos conozcan cómo ha funcionado el sistema en Francia, con lo bueno y lo malo, porque probablemente se les van a presentar los mismos problemas.

Francia es un país muy diferente a Chile, puesto que es casi cuadrado y su altura debe ser la quinta parte. Es un país muy centralizado, muy rico, con una infraestructura sanitaria que la OMS clasificó como la primera del mundo y con un sistema social maravilloso, pero los franceses nunca están contentos, igual que los demás latinos. Nuestro sistema aún tiene muchos defectos y es importante que ustedes, que recién están instalando este sistema, los conozcan y los pesquisen a tiempo para poder evitarlos.

Características del sistema SAMU en Francia

• Hay una red médica nacional para las urgencias.
• Hay una red de centros de información y coordinación de las urgencias (SAMU).
• Hay 300 servicios móviles de los hospitales (UTI móviles).

Todo el país está cubierto por un sistema de tipo SAMU, con seis pequeñas regiones similares a la de Valparaíso. Los SAMU franceses son demasiado pequeños y, por motivos históricos, los 300 hospitales de Francia están obligados por ley a tener UTI móvil, lo que es muy bueno y por cierto cuesta mucho, pero es parte de nuestro trabajo.

Los SAMU: una revolución en el sistema de salud pública
Este sistema ha sido una revolución para la salud pública y la medicina de urgencia en varios países latinos, como Francia, y en el Caribe, Guyana, y zonas amazónicas, pero también en España, Portugal e Italia, y se sabe que Argentina, Bolivia, Colombia, Ecuador, México y Perú están pensando lo mismo que ustedes.

El médico es el responsable de la medicina de urgencia
La calidad del sistema se basa en que el médico asuma esta responsabilidad. El monopolio que le otorga la sociedad le impone al médico el deber de encargarse de la atención médica en todos los lugares y en todas las circunstancias; no puede abandonar a los ancianos ni entregar la cirugía a los barberos y la obstetricia a las parteras. El médico debe hacerlo todo y no puede abandonar a nadie, porque eso es parte de su oficio. La urgencia es una parte muy difícil de la medicina y por eso es tan arduo poner en práctica un sistema en el país.

El hospital y la facultad de medicina también son responsables de la calidad de la atención, por lo tanto hay que modificar su comportamiento, porque ellos también son responsables de la calidad de lo que sucede fuera de los hospitales.

Además, es necesario cambiar muchas otras cosas y el médico debe incorporar las bases éticas, teóricas y prácticas nuevas que se están desarrollando para la medicina de urgencia y que aún están en un estado embrionario.

La salud pública es la responsable de la atención médica de urgencia
La salud pública no puede abandonar este deber de su oficio y para ello los hospitales deben organizarse en red nacional e internacional para las urgencias, y mantenerlas conectadas con los niveles secundario y terciario. A veces, otros ministerios tienen que hacer este trabajo porque no lo hace la salud pública, pero es ésta la que debe encargarse y, aunque esto está bien encaminado en los países de América Latina y Europa latina, aún quedan muchos problemas.

En todos los países que están alcanzando el nivel de estados modernos se debe garantizar la atención primaria continuada, pero esto ha fracasado en muchos lugares, por lo que todos los servicios de urgencia hospitalarios y prehospitalarios están invadidos por problemas de medicina primaria y en esto debemos poner mucha atención.

Las ambulancias son parte importante del sistema de salud, pero en muchas partes no están bien integradas en él.

A continuación se presentarán las bases necesarias para establecer una ley de SAMU en el parlamento y el gobierno.

Declaración de Jalisco
En Jalisco, Guadalajara, hace poco y con la presencia de representantes de Chile, se promulgó esta declaración, que es una maravilla y que no se debe olvidar. En ella se estableció que un sistema integrado de salud para las urgencias debe contar con tres subsistemas:

• Sistema pre o extra hospitalario: atención primaria continua y servicio de ambulancias, que deben ser mejorados e integrados a la Salud.
• Los servicios de urgencia intra hospitalarios.
• Un centro regulador, que en muchos países llamamos SAMU, que organiza el paso de un subsistema a otro y distribuye los recursos, de manera equitativa, entre los hospitales.

Definir la urgencia médica
Otra tarea que se debe cumplir a nivel de las facultades y del ministerio es definir qué es una urgencia médica. La definición que utilizamos para la pedagogía y que está aún en discusión establece que en la urgencia hay que calcular cuatro factores, tres de los cuales son técnicos:

• La gravedad del enfermo.
• El tiempo en que debe ser impartida la atención.
• La calidad de la atención médica necesaria.
• La valencia social.

Los tres primeros términos son conocidos por los médicos, pero éstos tienden a olvidar que la gravedad está mal definida en nuestra nosología y que el tiempo siempre está exagerado, salvo en cardiología, ya que los infartos llegan siempre a las seis u ocho horas a las UTI cardiológicas y allí perdemos muchos enfermos; en cambio, en otras partes las ambulancias corren haciendo mucho ruido pero con poca eficacia. La atención médica de urgencia es mala actualmente.

El cuarto factor, la valencia social, se refiere a que la urgencia es un elemento de prioridad social entre dos enfermos. No considerar esto puede ser muy peligroso, del punto de vista ético. En un servicio de urgencia, tanto en el SAMU, por teléfono como en el servicio de urgencia hospitalario, hay que separar el flujo de atención continua de las personas que no tienen cita y que vienen a la hora que prefieren, de las que hay que atender como primera prioridad. Los primeros se deben atender con la ley democrática: al primero que llega se le debe atender primero; en el segundo caso no es así, hay prioridades: al más grave y al que necesita atención más inmediata se le debe tratar antes.

La ética de la regulación médica de las urgencias: el tratado de Lisboa
La valencia social puede ser un peligro, por eso es importante conocer este documento y tenerlo en cuenta a la hora de legislar sobre la organización del sistema, en lo que se refiere a la parte ética de las urgencias. Es la declaración de Lisboa, que se hizo hace 10 años y que establece:

• Que el sistema de salud debe mejorar la autonomía de un paciente y no infantilizarlo, no someterlo completamente y dejarlo incapaz de reaccionar. Se debe aplicar la ley de “ayúdate y Dios te ayudará”: ayúdate y el SAMU te ayudará. Hay que tener cuidado con la iatrogenia, en un sistema que atiende a todos, que los somete completamente y no les permite ser autónomos.
• El número de llamada de un SAMU debe ser un número sanitario secreto, que garantice el secreto médico. Al igual que la justicia, la medicina también debe mantener el secreto del paciente.
• Otro punto importante es mejorar la calidad de la salud. Es preciso tener cuidado con las teorías que pretenden transformar el sistema en un sistema utópico, sobre todo en el paro cardíaco, que siempre se confunde con la muerte súbita; ésta tiene un tratamiento que es el duelo, a diferencia del paro cardíaco, cuyo tratamiento son los cuidados intensivos. Mejor sería que estos episodios se pudieran prevenir.
• También es importante recordar que siempre se debe disminuir la iatrogenia, que es muy grande en los servicios de urgencia. No se debe dejar entrar en el sistema de urgencia a pacientes que no corresponden, porque vamos a tratar mal a los pacientes por falta de tiempo y de recursos.

El SAMU es un marcador de que un país está mejorando en términos de equidad, es decir, por la vía telefónica del SAMU y por los servicios de urgencia tenemos que atender a todos con equidad y tratar no sólo a los que tienen mucho dinero, sino a todo el mundo por igual, y distribuir los recursos de manera equitativa. Así, vemos que el SAMU es un elemento que está transformando la medicina.

El Ministerio de Salud de Chile está organizando una reunión con nuestro equipo para fines del año 2001, en la que podremos hablar más extensamente sobre este aspecto nuevo que es la regulación médica, que está en los SAMU de Chile, España, Francia y Argentina. Les propongo que hagan un manual de regulación chileno, porque no se pueden copiar otros, ya que cada realidad es distinta y tiene problemas diferentes; para esto les puedo advertir de los errores que cometimos y que en algunas partes aún se siguen cometiendo.

La mejor legislación actual de los SAMU es la del Brasil.

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