Introducción

Se presentan los resultados de la Reunión de Consenso Latinoamericano en hepatitis viral C, que se efectuó en Cancún, México en septiembre de 2005 y contempló 20 módulos en los cuales se clasificó la calidad de la evidencia existente en tres niveles: Nivel I: se sustenta en al menos un estudio clínico bien diseñado, aleatorio y controlado;
Nivel II: se sustenta en un estudio clínico sin aleatorización, de cohorte, o de estudios de casos y controles, o estudios retrospectivos, preferentemente de más de un centro o de múltiples estudios de series de casos o resultados que aporten evidencia de ensayos clínicos no controlados; Nivel III: se basa en la opinión de expertos, sus experiencias clínicas o estudios descriptivos.

Módulo 1: Vías de transmisión de la hepatitis C

• Se intentó determinar la principal vía de transmisión de la infección por virus hepatitis C en América Latina; se estimó que en los casos prevalentes, la transmisión se ha producido principalmente por transfusiones sanguíneas o de hemoderivados, antes de que se instaurara el control de los bancos de sangre a nivel internacional. La transmisión por uso de drogas intravenosas ocupa el segundo lugar en la región, con evidencia de nivel II.
• En cuanto al uso de preservativo, se concluyó que su uso se debe recomendar, aunque la evidencia sea baja.
• Se acordó realizar pruebas de tamizaje a los recién nacidos de madres con infección crónica por virus hepatitis C a partir de los 12 meses de edad, considerando la transferencia pasiva de anticuerpos en el periodo inicial.
• Se estableció que no se debe prohibir la lactancia a las madres anti-VHC positivas, salvo en casos de enfermedad local, ya sea inflamatoria o erosiva, en el pezón.
• En cuanto a la modalidad de parto, no se llegó a consenso entre parto vaginal o cesárea.

Módulo 2: Aproximación diagnóstica

• La prueba de tamizaje recomendada sigue siendo ELISA.
• El examen confirmatorio consiste en la determinación de la carga viral mediante la cuantificación del ARN del virus de la hepatitis C.
• Los criterios para establecer el diagnóstico son: existencia de anticuerpos positivos contra el virus; ARN detectable; elevación persistente de las transaminasas por más de 6 meses; transaminasas normales con ARN del VHC detectable.
• Se consideró que la biopsia no es un criterio para establecer el diagnóstico de hepatitis viral por VHC.
• No se llegó a consenso respecto a si es necesario o no realizar pruebas de autoinmunidad.
• Se consideró que tanto la determinación del ARN como el genotipo son necesarios para establecer la duración del tratamiento.
• No se llegó a consenso respecto a la utilidad de métodos diagnósticos alternativos de menor costo, como la medición del anti-core.

Módulo 3: Utilidad de la biopsia hepática

Se consideró que la biopsia hepática es importante para establecer el grado de daño histológico, es decir, la evaluación con repercusión pronóstica.

Módulo 4: Indicaciones y contraindicaciones del tratamiento

• El paciente ideal para el tratamiento contra el VHC es el que tiene anticuerpos positivos contra el virus C, con elevación persistente de las transaminasas y carga viral detectable; con diagnóstico de hepatitis crónica o cirrosis hepática con Child A; asociado con un recuento plaquetario mayor de 75.000 y hemoglobina mayor de 12 gr/dl.
• Son contraindicaciones absolutas para el tratamiento: recuento de plaquetas menor de 50.000 y de leucocitos menor de 750.000, a menos que el paciente se incluya en un protocolo y se maneje en un centro de alta complejidad.
• Los pacientes en tratamiento con inmunosupresores por patologías distintas a trasplante hepático deben ser individualizados y sujetos a manejo protocolizado en centros de alta especialidad.

Módulo 5: Profesionales a cargo del tratamiento

Una de las preguntas que abordó el consenso fue cuáles profesionales de la salud son los que deben tratar a estos pacientes y se consideró que deben ser no sólo por hepatólogos, sino también por gastroenterólogos, internistas e infectólogos, ya que la mayoría de las publicaciones son de estos profesionales.

Módulo 6: Factores predictores de buena respuesta a tratamiento

• Los factores predictores de buena respuesta al tratamiento son: nivel de carga viral, genotipo y grado de fibrosis, de los cuales el genotipo es el factor más importante.
• El principal factor predictor de respuesta negativa, durante el tratamiento, es la persistencia de carga viral detectable o la no disminución de dos logaritmos en la carga viral a la duodécima semana de tratamiento.
• Respecto al tratamiento de la hepatitis aguda por virus C, no es necesario tener anticuerpos contra el VHC; el factor de riesgo identificado corresponde a la elevación de las transaminasas y directamente a la determinación del ARN, o bien la presencia de seroconversión en los meses siguientes.
• El mejor momento para el tratamiento de la infección aguda debe ser a los 12 meses del diagnóstico, pero no se llegó a un acuerdo sobre el esquema terapéutico; se habló tanto de monoterapia como de biterapia.
• La duración del tratamiento acordada en consenso fue de al menos 24 semanas.

Módulo 7: Tratamiento de la hepatitis crónica por virus C en pacientes sin tratamiento previo

Se utilizan los esquemas de tratamiento internacionales.

Módulo 8: Pacientes con transaminasas normales

• Se llegó a la conclusión de que a este grupo de pacientes se debe tratar, en la medida de lo posible, considerando la razón de riesgo-beneficio.
• La necesidad de biopsia hepática se debe individualizar y realizarla previo consentimiento informado del paciente.

Módulo 9: Tratamiento en el paciente cirrótico

• No se debe excluir del tratamiento antiviral al paciente con cirrosis hepática, con el fin de reducir el riesgo de complicaciones y de hepatocarcinoma; además, está la posibilidad de que sea candidato a trasplante hepático.
• No se justifica realizar biopsia en un paciente cirrótico, ya que otros indicadores pueden identificar la presencia de cirrosis.
• El tratamiento de elección para los pacientes con cirrosis debe estar indicado igual que en los pacientes sin cirrosis.
• Otro punto que se discutió fue si era válido ofrecer tratamiento de mantenimiento, es decir, tratamiento que no está destinado a erradicar el virus. En este tema aún no hay información suficiente, aunque se están realizando diversos estudios multicéntricos internacionales.

Módulo 10: Tratamiento específico en pacientes sin respuesta a tratamiento previo o con recaída

• En la actualidad es difícil recomendar cuál será la mejor opción terapéutica cuando un tratamiento fracasa. La mayoría de los integrantes del grupo de trabajo opinó que se debía esperar hasta tener mayores alternativas o evidencias de un esquema terapéutico adecuado; pero todos los asistentes demostraron conocer los estudios multicéntricos en los cuales, si se da un nuevo tratamiento, se podría obtener buena respuesta en alguno de ellos.
• En el paciente con respuesta virológica lenta, es decir, el que tiene disminución de más de dos logaritmos, pero cuya carga viral sigue detectable a la semana 12, y que a la semana 24 del tratamiento es negativa, se discutió si se debía prolongar el tratamiento de 48 semanas a 6 meses más. Se llegó a consenso de que se debía ampliar el tiempo de terapia basado en los casos informados en forma aislada, con evidencia de nivel III.
• Además, se llegó al acuerdo en el sentido de que en el grupo de pacientes no respondedores a tratamiento se debe realizar una nueva biopsia antes de decidir un re-tratamiento.

Módulo 11: Tratamiento de la coinfección VHC y VIH

• En este grupo de pacientes debe recomendarse la biopsia, ya que se sabe que hay una mayor progresión de la enfermedad y, por lo tanto, es de interés pronóstico conocer el estado previo al inicio del tratamiento.
• Los pacientes ideales para el tratamiento son los que tienen más de 350 células CD4 con una carga viral indetectable de VIH; es decir, comenzar el tratamiento antes de la progresión de la enfermedad o bien cuando está controlada la infección por VIH.
• Se consideró utilizar un esquema de tratamiento para reducir la toxicidad, es decir, no incluir didanosina, estavudina, zidovudina ni inhibidores de proteasa.
• La recomendación del grupo de trabajo fue utilizar el mismo esquema que se usa en los pacientes sin coinfección.

Módulo 12: Tratamiento de la coinfección de VHC y VHB

• A pesar de no llegar a consenso en cuanto a elegir hacia cuál virus se debe centrar el tratamiento, la mayoría de los panelistas recomendó que se debe individualizar el tratamiento.
• 44% de los panelistas dirigirían el tratamiento hacia el VHC, recomendando la administración de interferón pegilado combinado con ribavirina.
• Sin embargo, una importante proporción de los asistentes utilizarían como esquema una triterapia, adicionando al esquema terapéutico anterior un análogo de nucléosido o nucléotido para el tratamiento de la hepatitis B.

Módulo 13: Tratamiento de la hepatitis C y enfermedad renal

• El panel de consenso opinó que en este grupo de pacientes se recomienda el manejo antiviral, es decir, se debe evaluar a todos los pacientes y considerar su elegibilidad para el tratamiento.
• La mayoría de los asistentes recomendó el interferón pegilado como medicamento de primera línea, pero un grupo propuso que se podría utilizar interferón estándar, por el riesgo de prolongar los niveles plasmáticos al utilizar la forma pegilada.
• Por otra parte, la mayoría de los asistentes opinó que se justifica el uso de eritropoyetina en el enfermo renal.
• Es un grupo especial de pacientes, en quienes el desarrollo y la progresión de la enfermedad son difíciles de predecir; por este motivo se consideró que si se está en una etapa no cirrótica se debe realizar biopsia hepática, avalada por evidencia de nivel III.

Módulo 14: Tratamiento de la infección por VHC y hemofilia

Hubo consenso de que se debe efectuar terapia combinada, es decir, interferón pegilado y ribavirina, y que la duración del tratamiento debe estar de acuerdo con el genotipo viral.

Módulo 15: VHC y alcohol

El panel llegó al consenso de que los pacientes con infección y consumo de alcohol constituyen una población en mayor riesgo de progresión de la enfermedad. El hecho de consumir alcohol en concomitancia con el tratamiento reduce la respuesta a la terapia, por lo que se debe realizar esfuerzos por motivar al paciente a cesar el consumo de alcohol.

Módulo 16: VHC y adicciones

El panel concluyó que el uso de metadona concomitante con el tratamiento antiviral, como se reconoce en algunos centros de Estados Unidos, Canadá y Europa, no modifica la eficacia de la terapia y las tasas de respuesta son similares; por lo tanto, el tratamiento debe continuar de manera óptima, pero se pide que se haya demostrado adhesión al manejo farmacológico durante seis meses, a lo menos.

Módulo 17: Trasplante hepático

• Se discutió si se debe o no trasplantar a los pacientes con infección por VHC y la respuesta fue afirmativa, con nivel de evidencia III.
• Se recomendó que el momento ideal para iniciar el tratamiento antiviral, posterior al trasplante hepático, debe evaluarse en virtud de los hallazgos de la biopsia hepática.
• Cuando en la biopsia hepática de control se detecte daño de tipo inflamatorio lobulillar, es el momento óptimo para iniciar el tratamiento.
• El tratamiento ideal debe ser interferón pegilado más ribavirina.

Módulo 18: Manejo de reacciones adversas

• Se recomendó la evaluación previa al tratamiento y durante su desarrollo para detectar la presencia de depresión, que es un factor prevenible y manejable siempre y cuando se diagnostique en forma precoz.
• Otras reacciones adversas conocidas son la presencia de anemia, neutropenia y trombocitopenia que pueden requerir el uso de terapia concomitante.

Módulo 19: ¿Convendría tratar a todos los pacientes con infección por VHC?

• No hubo consenso en este sentido, pero 56% de los asistentes se manifestaron a favor de tratar a los pacientes, a pesar del alto impacto económico que este proceder podría representar.
• Respecto al costo-beneficio de suspender el tratamiento, dependiendo de la respuesta a las 12 semanas, el panel recomendó la aplicación de dicha regla si no se alcanzan los criterios de respuesta a las 12 semanas de tratamiento.
• En cuanto a si se justifica o no el tratamiento en los pacientes con cirrosis hepática compensada, el panel concluyó que, desde el punto de vista económico, el tratamiento sigue siendo recomendable.

Módulo 20: Consecuencias médico-legales de la infección

Módulo 20: Consecuencias médico-legales de la infección

• Se determinó que el hecho de tener infección crónica por VHC no es un impedimento para las actividades laborales y por tanto no es causa inmediata de suspensión laboral.
• No se llegó a consenso respecto a si era o no necesaria la reubicación de personal de alto riesgo en determinadas actividades laborales: cirujanos, enfermeras, ginecólogos u odontólogos que no lograron una respuesta virológica sostenida al tratamiento.
• La incapacidad temporal durante el tratamiento contra el VHC se debe evaluar sobre la base de la intensidad de los efectos colaterales, por lo que se debe individualizar a cada paciente.

Terapias actuales y futuras

Actualmente se ha llegado a un nivel en que las terapias disponibles se podrían dividir en categorías. La primera generación se basa en un tratamiento inespecífico, de baja eficacia, alta toxicidad y elevado costo, que reduce la calidad de vida. La segunda generación es un tratamiento más específico, con alta eficacia y buena biodisponibilidad oral. El medicamento ideal para la hepatitis C en el siglo XXI debe mostrar más eficacia, menos toxicidad y mejor biodisponibilidad oral.

Existen nuevas opciones terapéuticas, que se denominan terapias de base molecular y en las que será interesante el nivel específico de acción; por ejemplo, si se lograra inhibir la vía central, el receptor o la fusión del virus al entrar a la célula, además de los niveles de polimerasa, antiproteasas, el panorama se ampliaría enormemente.

Las opciones terapéuticas para la hepatitis C en el futuro contemplarán interferones modificados con liberación lenta, análogos de ribavirina, inmunomoduladores, terapias moleculares, nuevos agentes antifibróticos y, probablemente, vacunas. No sólo habrá primera y segunda generaciones de opciones terapéuticas, sino también una tercera y, probablemente, un tratamiento multimodal.

Algunos aspectos relacionados con el tratamiento, que forman parte de las tareas de los 25 próximos años, son la relación entre el VHC y el sistema nervioso central, las subpoblaciones de pacientes con esteatosis, cáncer, autoinmunidad, y también los pacientes con síndrome metabólico. La reflexión final es que hay una población potencial de pacientes muy alta, pero que a veces puede ser baja y, por otro lado, hay necesidades de nuevos medicamentos que pueden ser bajas, medias o altas (Tabla I).

Tabla I. Poblaciones de interés para futuras investigaciones

Los pacientes no respondedores a la terapia constituyen un subgrupo de gran interés y alta prevalencia en clínicas y hospitales internacionales, lo que significa que la necesidad de nuevos medicamentos seguirá creciendo. En cambio, en los pacientes con VHC vírgenes al tratamiento y con criterios de buena respuesta, no se necesita más medicamentos.

Hay diferentes combinaciones de cuadros clínicos, como el cirrótico compensado, al que se le puede prescribir la terapia convencional, aunque muchos de ellos no se tratan por miedo o temores; están los pacientes no respondedores a la terapia, que tienen prevalencia baja, y los pacientes que además padecen cáncer u otras contraindicaciones como autoinmunidad, sobrepeso, alcoholismo. No son la mayoría, pero son grupos que necesitan nuevas terapias.

En conclusión, en el futuro se reducirá el número de casos de hepatitis viral, especialmente a partir de 2030 a 2040; el tratamiento será por vía oral, con mezcla de fármacos y por tiempo indefinido y se asociará con vacunas preventivas y terapéuticas; además, habrá una mejor comprensión de la fisiopatología de la esteatosis hepática y del cáncer inducidos por el virus de la hepatitis C.